Kardiovaskulaarhaigused raseduse ajal

Autor: Anne Kirss, Tartu Ülikooli Kliinikumi naistekliiniku vanemarst-õppejõud. Artikkel ilmus augusti Perearstis. Telli ajakiri siit!

Kardiovaskulaarsete haiguste riskitegurite levimus rasedate hulgas aina suureneb: üle 40-aastaste sünnitajate osakaal on võrreldes 2010. aastaga tõusnud 3,1%-lt 5,2%-le; rasedusele eelnevat diabeeti esineb poole sagedamini (0,3%-l rasedatest 2010. aastal ja 0,7%-l rasedatest 2020. aastal).

Gestatsioonidiabeedi esinemissagedus on võrreldes 2011. aastaga, kui võeti kasutusele praeguseni kehtivad diagnoosikriteeriumid, viiekordistunud (3,0%-l rasedatest 2011. aastal ja 15%-l rasedatest 2019. aastal).

Samuti on tõusutrendiga ülekaaluliste (raseduseelne kehamassiindeks (KMI) > 25 kg/m²) ja rasvunud (raseduseelne KMI > 30 kg/m²) naiste arv: 2013.–2015. aastal Tartu Ülikooli naistekliinikus läbiviidud „Happy pregnancy“ uuringu põhjal oli ülekaalulisi 27% rasedatest ja rasvunuid 8,8% rasedatest, 2018. aastal rasedusaegsel jälgimisel olnud rasedatest oli ülekaalulisi juba 30% ja rasvunuid 11,7%.

Samuti on tõusutrendiga ülekaaluliste (raseduseelne kehamassiindeks (KMI) > 25 kg/m²) ja rasvunud (raseduseelne KMI > 30 kg/m²) naiste arv: 2013.–2015. aastal Tartu Ülikooli naistekliinikus läbiviidud „Happy pregnancy“ uuringu põhjal oli ülekaalulisi 27% rasedatest ja rasvunuid 8,8% rasedatest, 2018. aastal rasedusaegsel jälgimisel olnud rasedatest oli ülekaalulisi juba 30% ja rasvunuid 11,7%.

Kõige sagedasemad on hüpertensiivsed häired

Rasedusaegsed hüpertensiivsed häired on üks kõige sagedasem rasedusaegne terviseprobleem. Rasedusele eelnevat hüpertooniatõbe esineb Eestis 1,5–2,0%-l rasedatest, rasedusaegset hüpertensiooni 1,7–2,0%-l rasedatest ning preeklampsiat 1,7–1,8%-l rasedatest (1).

Enneaegsetest sünnitustest on iga viies juhtum põhjustatud preeklampsiast või hüpertensioonist. Põhjalikumat teavet saab Eesti Naistearstide Seltsi rasedusaegsete hüpertensiivsete häirete käsitlusjuhendist (vastu võetud aprillis 2021, kättesaadav Eesti Naistearstide Seltsi koduleheküljelt).

Teisi südamehaigusi esineb Eestis 0,3%-l rasedatest (1), nendest ligikaudu 2/3-l on kaasasündinud südamerikked. Paljud südamerikkega rasedatest taluvad rasedust hästi – see sõltub südamepuudulikkuse funktsionaalsest klassist, haiguse olemusest, eelneva(te)st südameoperatsiooni(de)st ja kasutatavatest ravimitest.

Planeerimata rasedusi tuleks vältida

Raseduse planeerimisel on väga oluline raseduseelne nõustamine. Südamerikete ja nende raviga tegeleb lisaks kardiokirurgiaosakonna arstidele palju erinevaid spetsialiste – Tartu Ülikooli Kliinikumis loodi 2021. aasta veebruari alguses kaasasündinud südamerikete kompetentsikeskus. Küsimuste korral kaasasündinud südameriketega patsientide ravimise ja jälgimise kohta võib alati ühendust võtta kompetentsikeskusega e-posti aadressil ks.sudamerike@kliinikum.ee, kompetentsi koduleheküljelt leiab ka infomaterjale (9).

Vältida tuleks planeerimata rasedusi ja teatud juhtudel kaaluda raseduse katkestamise vajalikkust. Suure riskiga patsientidel on rasedus vastunäidustatud ning seetõttu on vaja neid noori naisi nõustada rasestumisvastaste vahendite asjus juba puberteedieas.

Kõigi tänapäeval kasutatavate rasestumisvastaste meetoditega tuleb kaaluda riski ja kasu suhet – näiteks on kombineeritud hormonaalsete kontratseptiivide kasutamise korral suurenenud tromboosirisk ning progesterooniga kaetud emakasisese vahendi endokardiidirisk on väike, kuid esineb vasovagaalse reaktsiooni risk vahendi paigaldamisel ja eemaldamisel.

Kardiovaskulaarsüsteemi kohanemine rasedusega

Üks esimesi raseduspuhuseid muutusi on prostaglandiinidest tingitud perifeerne vasodilatatsioon. See põhjustab vaskulaarse resistentsuse vähenemise, mis omakorda viib muutustele kardiovaskulaar- ja renaalsüsteemis. Selleks, et säilitada arteriaalne vererõhk, viib vaskulaarse resistentsuse vähenemisest tingitud hüpotensioon soola ja vee peetusele, mis omakorda tingib paisu venoosses süsteemis. Tulemuseks on südame minutimahu (MM) ja glomerulaarfiltratsiooni (GFR) 40–50%-line suurenemine.

Südame MM hakkab suurenema 10. rasedusnädalast ja on maksimaalne 28.–32. nädalal. Valust tingitud tahhükardia ja emaka kontraktsioonist põhjustatud eelkoormuse suurenemise tõttu suureneb südame MM ka sünnituse ajal. Kohe pärast sünnitust suureneb MM veelgi vena cava kompressiooni tõttu. Kõige suurem on südame MM, see tähendab koormus südamele vahetult pärast sünnitust, mistõttu on just sellel perioodil südamehaigetel sageli komplikatsioonid.

Südame MM taastub kahe nädala jooksul pärast sünnitust.

Südamehaiguste diagnoosimine ja rasedusriskid

Südamehaiguste diagnoosimiseks kasutatakse tavapäraseid uurimismeetodeid: EKG, Holter-monitooring, EhhoKG. Ka ei mõjuta rasedus kardiospetsiifiliste biomarkerite (troponiin, kreatiini kinaasi MB isoensüümi mass (CK-MBm); B-tüüpi natriureetiline peptiid (BNP)) kontsentratsioon.

Rasedusaegsed hemodünaamilised muutused võivad ägestada kaasasündinud südamerikkega seotud probleeme. Peamised riskid on südamehaigel raseduse ajal südamerütmihäired, südamepuudulikkus ja trombemboolised tüsistused. Kuna ema südamepuudulikkus halvendab platsenta verevarustust, siis võib loodet ähvardada kasvupeetus ja enneaegsus.

Risk on suurim, kui emal on pulmonaalne hüpertensioon, tsüanootiline südamerike (SpO₂ ≤ 85%), mitraal- või aordistenoos, aordi dilatatsiooni või aordikoarktatsioon või raske südamepuudulikkus (vasaku vatsakese väljutusfraktsioon < 30%, NYHA III–IV), ja neil juhtudel on rasedus vastunäidustatud.

Samas atsüanootilised südameriketega ning minimaalse hemodünaamika häirega südamehaiged taluvad rasedust küllalt hästi.

Südame rütmihäired

Südame rütmihäired esinevad raseduse ajal sageli, kuid tavaliselt on need healoomulised ja on tingitud diafragma kõrgseisust põhjustatud südame rotatsioonist. Kaebuste puudumisel see seisund tavaliselt ravi ei vaja, piisab säästvast režiimist ja patsiendi jälgimisest.

Valu rinnus

Tugeva valu korral rinnus tuleks välistada eluohtlikud olukorrad, nagu aordi dissektsioon ja müokardiinfarkt.

Müokardiinfarkt

Suurbritannia andmetel võib rasedusaegse müokardiinfarkti esinemissagedus olla 0,7–6,2 juhtu 100 000 raseda kohta ning Ühendkuningriigis moodustab see 20% südamega seotud surmadest raseduse ajal. Eesti tingimustes tähendaks see 1–3 müokardiinfarkti juhtu seitsme aasta jooksul.

Sellele vaatamata tuleks tugeva rindkerevalu korral mõelda müokardiinfarkti võimalusele, teha EKG ja määrata tropiniini tase seerumis (ei ole mõjutatud rasedusest).

Kui koronaarhaigus on enne rasedust teada, siis tuleks sobiv ravi (pärgarteri stentimine või aortokoronaarne šuntimine) teha enne rasedust.

Aspiriin ja klopidogreel on raseduse ajal lootele ohutud, kuid sünnituse ajal kasutades suurendavad need sünnitusaegse hemorraagia riski. Ebastabiilse stenokardia korral on rasedus vastunäidustatud.

Aordi dissektsioon

Aordi dilatatsioon ja ruptuur võivad olla seotud pärilike haigustega (Marfani sündroom, Turneri sündroom). Aordi kaasasündinud dilatatsiooniga patsientidel on kõige ohtlikum aeg viimane raseduse trimester ning vahetu sünnitusjärgne periood. Üleneva aordi laienemisel > 40 mm tuleks enne planeeritavat rasedust kaaluda operatsiooni.

Abnormne (bikuspidaalne) aordiklapp ei anna noortel inimestel tavaliselt mingit kliinilist pilti ja avastatakse juhuleiuna uuringute käigus. Bikuspiidne aordiklapp suurendab infektsioosse endokardiidi esinemissagedust ning pikapeale võib kujuneda aordi stenoos või regurgitatsioon. Bikuspiidne aordiklapp on sageli seotud ka üleneva aordi laienemisega, aneurüsmide moodustumisega ja aordi kihistumisega. Aordi dissektsiooni teket võib soodustada kaasnev hüpertensioon.

Riskantne südameopratsioon

Rasedusaegne südameoperatsioon kätkeb endas suurt riski nii emale kui lootele. On kirjeldatud vaid üksikuid aorditüve ja aordiklapi operatsioone raseduse ajal. Kirjanduse andmetel on loote suremus ekstrakorporaalse vereringe kasutamisel 20%. Operatsiooniaegne hüpotermia halvendab uteroplatsentaarset perfusiooni ja soodustab emaka kontraktsioonide teket. Hüperkaleemia emal võib põhjustada lootel bradükardiat ja distressi.

Sünnituse ajastamine ja sünnitusmeetodi valik

Enamusele südamehaigetele on näidustatud spontaanne sünnitus epiduraalanalgeesiaga, et vältida valust tingitud stressi sünnituse ajal. Selle eelised on väiksem veremahu muutus, väiksem verekaotus, vähem hüübimishäireid ja väiksem infektsioonirisk.

Suure riskiga patsientidele tuleks teha siiski plaaniline keisrilõige, kuna see võimaldab hoida stabiilsemat hemodünaamikat. Kuigi südame minutimaht suureneb nii üld- kui ka epiduraalanesteesia korral, on suurenemine väiksem (30%) kui spontaanse vaginaalse sünnituse (50%) korral. Liiatigi ebaõnnestub sageli sünnituse induktsioon varasel gestatsiooniajal või võtab palju aega.

Puerpeerium ehk varane sünnitusjärgne periood

Emaka kontraktsiooni tõttu sattub vereringesse lisakogus verd, mis võib põhjustada südame ülekoormuse. Kuid emaka hüpotooniast tingitud verekaotus võib olla märkimisväärselt suur. Sünnitusjärgse verejooksu vähendamiseks kasutatakse tavaliselt oksütotsiini ja ergometriini, mis mõlemad parandavad emaka kontraktiilsust. Samas omavad mõlemad toimet ka kardiovaskulaarsüsteemile – oksütotsiin põhjustab vasodilatatsiooni ja arteriaalset hüpotensiooni ning ergometriin arteriaalset hüpertensioon. Soovitatav oleks vältida oksütotsiini ja ergometriini kombineerimist, kuna selle toime on ettearvamatu.

Endokardiidi profülaktika on soovitatav sõltumata sünnitusviisist. Pulmonaalarteri hüpertensiooniga patsiendile on kõige ohtlikum aeg kuni 10 päeva pärast sünnitust. Kindlasti tuleks neil patsientidel kasutada tromboosi profülaktikat, soovitatavalt väikesemolekulaarse hepariiniga kuus nädalat.

Südamehaiguste ravi raseduse ajal

Kaebuste puudumisel ning rahuldava hemodünaamika korral piisab vaid säästvast režiimist. Kasutada võib ß-blokaatoreid (eelistatult kardioselektiivseid: labetalool, metoprolool, sotalool, mitte määrata atenolooli), kaltsiumikanali antagoniste, digitaalist.

Diureetikumi võib kasutada raseduse ajal vaid elulistel näidustustel näiteks kopsuturse korral, kuna veremahtu vähendades halvendab diureetikum platsentaarset verevarustust.

Raseduse ajal ei või kasutada järgmisi ravimeid:

1. Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitoreid (AKEI) ja angiotensiiniretseptori blokaatoreid (ARB), kuna tarvitatuna teisel ja kolmandal trimestril põhjustavad need loote üsasisest kasvupeetust, neerupuudulikkust, kopsude hüpoplaasiat ning kolju luustumishäireid; rasedal oligohüdramnioni.
2. Suukaudseid antikoagulante, sest kumariinid (varfariin) põhjustavad loote skeleti ja kesknärvisüsteemi anomaaliaid, suureneb loote ja vastsündinu intrakraniaalse hemorraagia risk. Kumariinravist tingitud riskid on suurimad, kui preparaati kasutatakse 6. ja 1 rasedusnädala vahel ning viimasel kuul enne sünnitust. Uued suukaudsed antikoagulandid (rivaroksabaan, dabigatraan, apiksabaan) väärarendeid ei põhjusta, küll aga on suurenenud platsenta irdumise ja raseduse katkemise risk.

Kuigi südamekaebused on raseduse ajal sagedased ning on enamasti healoomulised, esineb südamehaigusi raseduse ajal võrdlemisi harva (0,3%). Siiski on rasedusele eelnenud südamehaigus arenenud riikides peamine emade suremuse põhjus, mistõttu tuleb südamehaigetel rasedusriske hoolikalt kaaluda ning suure riskiga patsientidel on soovitatav rasedust vältida.

Suure riskiga patsientidega tuleb arutada läbi raseduse plussid ja miinused, kaaluda tuleks ka alternatiive rasedusele (lastetus, adopteerimine).

Kasutatud kirjandus

1. Raseduse infosüsteem. Tervise Arengu Instituut.
2. Rull K, Kirss A, Hanson E, et al. Rasedusaegsete hüpertensiivsete häirete käsitlusjuhend 2021. https://www.ens.ee/ravijuhendid
3. Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink JW, Bauersachs J, et al. Cardiovascular Diseases during Pregnancy (Management of). ESC Clinical Practice Guidelines. European Heart Journal 2018; 39 (34): 3165–241.
4. Baumgartner H, De Backer J, Babu-Narayan SV, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of adult congenital heart disease: The Task Force for the management of adult congenital heart disease of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Adult Congenital Heart Disease (ISACHD). European Heart Journal 2021; 42 (6): 563–645.
5. Knight M, Bunch K, Tuffnell D, et al. MBRRACE-UK. Saving Lives, Improving Mothers’ Care. Lessons learned to inform maternity care from the UK and Ireland Confidential Enquiries into Maternal Deaths and Morbidity 2017-19. London: Healthcare Quality Improvement Partnership and National Perinatal Epidemiology Unit, University of Oxford; 2021.
6. Kirss A, Maipuu L, Eelmäe I, et al. Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitori ja angiotensiin II retseptori blokaatori kasutamise ohud raseduse ajal: haigusjuhu kirjeldus ja kirjanduse ülevaade. Eesti Arst 2010; 89 (7−8): 502−9.
7. Kirss A, Vaas P, Kõvask S, et al. Rasedusaegne aordi dilatatsiooni ja bikuspiidse aordiklapi operatsioon Turneri sündroomiga patsiendil. Haigusjuhu kirjeldus. Eesti Arst 2015; 94 (6): 365–69.
8. Ermel R, Ustav E-L, Hanson E, et al. Kaasasündinud südamerikete interdistsiplinaarne käsitlus Eestis. Eesti Arst 2022; 101 (2): 86–92.
9. Tartu Ülikooli Kliinikumi kaasasündinud südamerikete kompetentsikeskus https://www.kliinikum.ee/sudameriketekeskus/