Kaks uuringut preventiivse koronaarangioplastika kohta

Neist esimeses (PREVENT) vaadati haavatavate hemodünaamikat mittehäirivate naastude stentimist optimaalse medikamentoosse raviga võrdluses ning teises uuriti müokardiinfarktiga patsientidel infarkti mittetekitanud soonte stentimist või mittestentimist.

Äge koronaarsündroom ja kardiaalne äkksurm tekivad lipiididerikka aterosklerootilise naastu ruptuuri ja tromboosi tagajärjel. Need naastud, mida nimetatakse haavatavateks naastudeks, on paljud kuni ruptureerumiseni hemodünaamiliselt ebaolulised. PREVENT uuringus otsiti vastust küsimusele, kas verevoolu mittepiiravate haavatavate naastude preventiivne perkutaanne koronaarinterventsioon (PKI) parandab kliinilisi tulemusi võrreldes optimaalse medikamentoosse raviga (OMT). Varasemad tulemused on olnud selged: PKI parandab tulemusi ägeda koronaarsündroomi korral, aga ei anna lisakasu võrreldes OMT-ga stabiilsetel patsientidel. Kuidas aga üles leida need kõrge riskiga kõige haavatavamad naastud ning kas nende selektiivne PKI aitaks tulemusi parandada?

PREVENT (1) oli mitmekeskuseline avatud disainiga randomiseeritud kontrollitud uuring neljas riigis (Lõuna-Korea, Jaapan, Taiwan ja Uus-Meremaa) kokku 15 haiglas. Osalema sobisid 18-aastased ja vanemad patsiendid koronarograafial veresoont üle 50% ahendavate, kuid verevoolu mitte piiravate (fraktsionaalne voolureserv >0,8) koronaarnaastudega, mis olid haavatavad. Naastu haavatavust hinnati intrakoronaarsel kuvamisel, enamasti ultraheliuuringuga, kuid kasutati ka uuemaid meetodeid, näiteks infrapuna-lähedane spektroskoopia, et hinnata naastude lipiidirikkust. Uuritavad randomiseeriti 1:1 kas PKI tegemisele koos OMT-ga või ainult OMT ilma PKI-ta. Lisaks randomiseerimisele kihitati patsiendid diabeedi olemasolu põhjal.

Jälgimisperiood kestis seni kui viimasel uuringusse haaratud patsiendil möödus randomiseerimisest kaks aastat. Keskmine jälgimisperiood oli 4,3 aastat, pikim 7,9 aastat, kuid esmase tulemusnäitaja esinemist hinnati kahe aasta möödumisel PKI-st. Uuringu esmaseks tulemusnäitajaks oli komposiittulemusnäitaja kardiaalsest surmast, sihtveresoone poolt põhjustatud müokardiinfarktist, isheemia tõttu korraldatud sihtveresoone revaskulariseerimisest ja ebastabiilse progresseeruva stenokardia tõttu hospitaliseerimisest. Analüüsid viidi läbi ravikavatsuse põhimõttel.

Vahemikus 2015-2021 sõeluti 5627 patsienti, kellest uuringusse sobis ja randomiseeriti 1606, neist 803 PKI ja 803 OMT gruppi. Uuritavatest 73% olid mehed, keskmine vanus 65 aastat, umbes 2/3-l teostati ka uuringu sihtveresoonest erineva naastu PKI. 80%-l uuritavatest oli stabiilne koronaarhaigus. Jälgimisperioodi lõpuks olid olemas andmed 1556 patsiendi kohta (97%).

Jälgimisperioodi lõpuks toimus primaarse tulemusnäitaja sündmusi kolmel patsiendil (0,4%) PKI grupis ja 27 patsiendil (3,4%) medikamentoosse ravi grupis. PKI efekt oli ühetaoline kõigi komposiittulemusnäitaja üksikute komponentide osas. Kaplan-Meieri kõverad lahknesid varakult ja kulgesid seejärel paralleelselt. Seitsme aasta möödudes oli esmase tulemusnäitaja riskide erinevus -2,9%, kuid see polnud enam statistiliselt oluline.

Tõsiste kõrvaltoimete osakaal gruppide vahel ei erinenud. Kahe aasta jooksul suri PKI grupis neli (0,5%) patsienti ja OMT grupis kümme (1,3%). Müokardiinfarkt (mitte-sihtveresoonest tingitud) tekkis jälgimisperioodi vältel üheksal (1,1%) patsiendil PKI grupis ja 13 patsiendil (1,7%) OMT grupis.

Uuringu üheks nõrkuseks on avatud disain, stendi olemasolust teadmine võis patsiendi raviarsti käitumist mõjutada. Samuti võib tulemusi mõjutada asjaolu, et PKI grupi patsiendid kasutasid kahe aasta möödumisel P2Y12 inhibiitoreid palju rohekm kui OMT grupi patsiendid (75% vs 42%).

Uuring näitas, et verevoolu mittepiiravate haavatavate aterosklerootiliste naastude PKI vähendas nendesamade sihtveresoonte poolt põhjustatud kardiaalseid sündmusi võrreldes ainult OMT-ga, kuid ainult PKI-le järgnevate esimeste aastate jooksul. Kuna haavatava naastu kindlakstegemine tavaelus pole nii lihtne, siis tõenäoliselt uuring igapäevast praktikat muutma ei peaks.

Teises, Karolinska Instituudis korraldatud uuringus (2) võrreldi müokardiinfarktiga patsientidel ainult infarkti tekitanud soone ravimist sellega, kui sama protseduuri käigus ka teisi sooni laiendati.

Mitmekeskuselises registripõhises randomiseeritud uuringus võeti kokku ST-elevatsiooniga müokardiinfarkti (STEMI) põdenud patsiendid ja väga kõrge riskiga non-STEMI patsiendid, kellel oli mitme koronaarveresoone haigus ja kellel tehti infarkti põhjustanud veresoone PKI. Fraktsionaalse voolureservi (FFR – fractional flow reserve) põhjal otsustati osadel patsientidel infarkti mittetekitanud veresoonte PKI kasuks ja osadel täiendavat revaskulariseerimist ei tehtud.

Uuringu esmaseks tulemusnäitajaks oli komposiittulemusnäitaja üldsuremusest, müokardiinfarktist ja erakorralisest revaskulariseerimisest.

Randomiseeriti 1542 patsienti seitsmest riigist 32 haiglast. Nendest 764-le tehti FFR põhjal täielik revaskulariseerimine ja 778-le tehti ainult infarkti tekitanud veresoone PKI. Jälgimisperiood oli mediaan 4,8 aastat.

Jälgimisperioodi vältel tekkis esmase tulemusnäitaja sündmusi 145 patsiendil (19%) täieliku revaskulariseerimise grupis ja 159 patsiendil (20%) ainult infarkti tekitanud veresoone PKI grupis. Ohutuse osas erinevusi ei olnud.

Seega STEMI-ga või väga kõrge riskiga non-STEMI-ga mitme soone koronaarhaigusega patsientidel ei leitud, et FFR põhjal otsustatud mitmete soonte revaskulariseerimine aitaks vähendada kogusuremust, müokardiinfarktide teket, erakorralisi revaskulariseerimisi paremini kui ainult infarkti tekitanud soone PKI.

Järgmiseks analüüsitakse, kuidas stenokardia ja teised elukvaliteedi näitajad kahes uuringugrupis erinesid, samuti püütakse hinnata kahe erineva strateegia tervishoiuökonoomilisi aspekte.

1. Park SJ, et al. Preventive percutaneous coronary intervention versus optimal medical therapy alone for the treatment of vulnerable atherosclerotic coronary plaques (PREVENT): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2024 May 4;403(10438):1753-1765. doi: 10.1016/S0140-6736(24)00413-6.
2. Böhm F, et al. FFR-Guided Complete or Culprit-Only PCI in Patients with Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2024 Apr 25;390(16):1481-1492. doi: 10.1056/NEJMoa2314149.