Juhend aitab ohutumalt kasutada rahusteid ja uinuteid

Artikli autor: Peeter Jaanson, psühhiaater, Jaansoni Psühhiaatriakeskus OÜ

Eestis on bensodiasepiinide ja Z-ravimite kasutamine suhteliselt levinud – neid ravimeid kasutab iga kümnes inimene (1). Järjest enam kasutatakse kliinilises praktikas ka teisi sõltuvust tekitava potentsiaaliga ravimeid, näiteks narkootilisteks ravimiteks liigitatud ravimid, lihaslõõgastid (Sirdalud), gabapentinoidid, bupropioon.

Sõltuvust tekitava potentsiaaliga (STP) ravimid on õigesti kasutatuna efektiivsed ja vajalikud, kuid mitmesuguste raskete kõrvaltoimete tõttu eeldab nende kasutamine arstilt erilist tähelepanu. Nende ravimite väärkasutus on väga levinud nähtus. Tõenduspõhistest soovitustest hoolimata kasutatakse bensodiasepiine sageli tõendamata näidustustel, vastunäidustustega patsiendirühmadel, soovitatust pikema aja jooksul ning eelnevalt esmavaliku ravimeetodeid proovimata.

Murettekitav on nende ravimite väga sage kasutamine kõrges eas patsientidel, kes on enim ohustatud kõrvaltoimete tekkest. Ameerika geriaatriaseltsi koostatud eakatele potentsiaalselt sobimatute ravimite loetelus (Beers Criteria) soovitatakse nii bensodiasepiinide kui ka Z-ravimite kasutamist eakatel vältida (2).

Riskid võivad kaaluda üles nendest ravimitest oodatava kliinilise kasu, kui hakkavad ilmnema tasakaaluhäired, mis viivad kukkumisteni, kognitiivsed ja motoorsed nähud, aspiratsioon, ravimite koostoimed ja uneapnoe.

Vaatamata nende ravimite kasutamisel üha enam ilmnevatele negatiivsetele toimetele ei ole patsiendid sageli nõus nendest loobuma. Nad tunnevad tihti, et rahustid on hädavajalikud, tulemaks toime ärevusega, et teised ravimid ei toimi, ning nad alahindavad või keelduvad mõistmast nende ravimite potentsiaalset toksilisust (3). Selles kontekstis on üha enam oluline juhendada arste ja patsiente, kuidas ohutult lõpetada nende ravimite kasutamist.

Kui psühholoogiline sõltuvus on juba välja kujunenud, siis on võõrutamine väga ebamugav ja võib olla ka ohtlik. Psühholoogiline sõltuvus bensodiasepiinidest võib kujuneda välja juba kahe nädala pikkuse tarvitamise järel ja sagedasimad võõrutusnähud on ärevus, insomnia, depressioon ja kehalised sümptomid, nagu tinnitus, paresteesiad, treemor, müokloonused. Taoline sümptomaatika võib kesta nädalaid, isegi kuid, ning selle leevendamiseks kastutakse näiteks valproehapet, karbamasepiini ja gabapentinoide (4). Samas on vähe tõenduspõhiseid juhiseid nende ravimite kasutamiseks pikaajaliselt kulgevate võõrutusnähtude leevendamisel.

Psühholoogilise sõltuvuse tunnused avalduvad sageli ilma rahustite tarvitamise häire tunnusteta. Enim ohustatud on patsiendid, kellele on rahusteid välja kirjutatud pika perioodi, sageli aastakümnete jooksul. Uuringute tulemused näitavad, et vaid kolmandik patsientidest, kes on suutnud lõpetada rahustite pikaajalise tarvitamise, ei pöördu hiljem nende ravimite tarvitamise juurde tagasi.

Kompleksne krooniline bensodiasepiinsõltuvus

Nüüdseks on loodud uus kliiniline kirjeldus neile patsientidele, kes kannatavad raskete psühholoogiliste või funktsionaalsete kõrvalekallete all kas siis rahustite tarvitamise järkjärgulise lõpetamise kestel või selle järel. Selle kirjelduse põhjal on taolise seisundi tekkimine iatrogeenne, harilikult ei esine tüüpilisi rahustite tarvitamise häire (ingl DSM 5 sedative-hypnoticusedisorder,DSM 5 järgi sedatiiv-hüpnootiliste ainete tarvitamise häire) tunnuseid.

Taolist kliinilist seisundit nimetatakse algallikas kompleksseks krooniliseks bensodiasepiinsõltuvuseks (ComplexPersistentBensodiasepineDependence, CPBD). Selle sündroomi all kannatavatel patsientidel ilmnevad rahustite kasutamise lõpetamise kestel või järel oluline vaimse seisundi ebastabiilsus või igapäevase funktsioneerimise häired, millega võivad kaasneda muud häiritud käitumise sümptomid, mida võib tõlgendada kui rahustite tarvitamise häire (ravimisõltuvuse) sümptomeid (5).

Kuna eestikeelne vaste selle seisundi kirjeldamiseks puudub ja vältimaks segadust eristamisel ravimisõltuvusest, tundub esialgu olevat otstarbekas nimetada seda seisundit krooniliseks probleemseks rahustite tarvitamiseks (KPRT), millel on sarnaseid jooni klassikalises mõttes ravimisõltuvusega, kuid esinevad olulised erinevused, mida on vaja kliinilises praktikas silmas pidada.

Samas on oluline eristada seda seisundit klassikalisest ravimisõltuvusest. Patsiendid, kellel esineb KPRT, on alustanud rahustite tarvitamist neile väljastatud retseptide alusel psühhiaatriliste sümptomite raviks, ravimisõltuvusega patsiendid tarvitavad rahusteid joobe või eufooriat tekitava toime saavutamiseks ning harilikult hangivad neid illegaalsel teel, mitte retseptide alusel. Tabel 1 aitab selgitada ravimisõltuvuse ja KPRT erinevusi (5).

Oluline on rõhutada, et nende kahe seisundi ravi nõuab erinevaid lähenemisi. Sedatiiv-hüpnootiliste ainete tarvitamise häire käitumuslik ravi sisaldab tõenduspõhiseid meetodeid, nagu motiveeriv intervjueerimine, töö toetusgruppides, tagasilanguse ennetamine, kaasuvate psühhiaatriliste häirete ravi.

KPRT korral on käitumuslike tehnikate fookus vaja suunata ärevuse ja insomnia sümptomitele. Kasutatakse kognitiiv-käitumuslikku teraapiat, mitmesuguseid relaksatsioonitehnikaid.

Teine oluline erinevus nende seisundite vahel on, et väljendunud KPRT korral ei pruugi ükski sekkumine toimida, mis tegelikkuses tähendab, et ollakse sunnitud nende ravimitega jätkama või nende kasutamist uuesti alustama. Sellist strateegiat aga ei saa üldiselt kasutada sedatiiv-hüpnootiliste ainete tarvitamise häire ravis (5).

Valminud on uus juhend

Kuna rahusteid ja uinuteid kasutatakse STP-ravimite hulgast enim, siis koostati psühhiaatrite eestvedamisel nende ravimite mõistlikuma ja ohutuma kasutamise parandamiseks praktiline materjal „Sõltuvust tekitava potentsiaaliga ravimite väljakirjutamise juhend“.

Juhend on saadetud psühhiaatrite seltsile, perearstide seltsile ja neuroloogide seltsile tagasiside saamiseks. Seni laekunud tagasiside on olnud positiivne – on leitud, et taoline praktiline kompaktne juhis on kliinilises töös vajalik ja käepärane.

Juhend käsitleb väljakirjutamise põhitõdesid ja ravimite valikut.

STP-ravimite alustamist/jätkamist tuleb hoolikalt kaaluda. Ravimi kasutamisele peab olema selge meditsiiniline põhjendus. STP-ravimeid ei ole kunagi otstarbekas määrata patsiendi nõudmisel. Ravimi määramisel on otsustav vastava näidustuse olemasolu. Ravimi määramisel on lisaks näidustusele vaja kirjeldada, kui pikaks ajaks on vastava ravimi kasutamine ette nähtud ning millised ravistrateegiad tulevad kõne alla, kui ravimi kasutamise soovitatud ajavahemik (tavaliselt on see 4–6 nädalat) lõppeb.

Ärevus ei ole sageli patoloogiline, vaid on normaalne reaktsioon elu vastuoludele (ebameeldiv tunne, mis räägib inimesele vajadusest teha muutusi oma elus). Kui ärevus on pikaajaline, olukorda arvestades liigse intensiivsusega ja patsiendi toimetulekuvõimet halvendav, siis see on ravi vajav seisund. Esmavaliku ravimid ärevuse ravis on SSRI/SNRI tüüpi antidepressandid, juhul kui tegemist on üldistunud ärevuse, sotsiaalfoobia, pikaleveninud reaktsiooniga stressolukorrale või terviseärevusega. Ärevushäire ravikompleksis on tõhus ravimeetod lisaks medikamentoossele ravile kognitiiv-käitumuslik psühhoteraapia.

Unehäirete ravis on oluline selgitada, millised on unehäired, kui kaua need on kestnud ning mis on unetust põhjustavad ja alalhoidvad tegurid. Esmajärjekorras on pikaajalise unehäire ravis soovitatavad unehügieeni toetavad tegevused. Ravimite kasutamine on teisejärguline toiming. Kroonilise unehäire ravimisel unerohuga (Z-ravimid ja mõned unehäire ravis kasutatavad bensodiasepiinid) on sellest tulenev kasu väga tagasihoidlik. Täpsemalt saab selle kohta vaadata ravijuhendist „Täiskasvanute unehäirete esmane diagnostika“.

Perearstidel, kiirabil ja üldarstidel on soovitatav kasutada ravi vajava ülemäärase ärevuse esmavaliku bensodiasepiinina diasepaami. Esmavalikuna on soovitatavad ka temasepaam ja oksasepaam, kuid nende kättesaadavus ei ole olnud Eesti ravimiturul järjepidev. Vältida tuleb järgmisi bensodiasepiine: alprasolaami (ka pikendatud toimeajaga ehk XR-ravimvormi), midasolaami, triasolaami, lorasepaami, bromasepaami ja klonasepaami (v.a selle ravimi kasutamine epilepsia näidustusel)).

Praegu on meil Eestis olukord eelnevalt toodud soovitustele pigem vastupidine. Väga sageli kasutatakse esmavalikuna alprasolaami, mis oma lühikese toimeaja tõttu on suurema sõltuvust tekitava potentsiaaliga kui diasepaam. Toimeainet prolongeeritult vabastav alprasolaamitablett ei ole selles kontekstis ohutum, sest imendumise aeglustumine selle ravimvormi korral ei muuda toimeaine omadusi.

Bensodiasepiinide ja Z-ravimite kasutamist üle 65 aasta vanustel patsientidel tuleb vältida, seda eeskätt selles vanuserühmas ilmneda võivate ohtlike kõrvaltoimete tõttu.

Bensodiasepiinid soodustavad isiksushäiretega patsientide suitsiidset käitumist, impulsiivsust, agressiivsust ja vägivalda. Samuti tuleks eelnimetatud põhjustel vältida nende ravimite kasutamist vaimse alaarengu ja kognitiivse kahjustusega patsientidel.

Juhendis on toodud ilmingud ja olukorrad, kus tuleb pidada silmas nende ravimite väärkasutust. Allpool mõned olulisemad neist.

STP-ravimeid ei kirjutata välja, kui patsiendil esineb alkoholi või muude ainete probleemset kasutamist või ravimite väärkasutamist. Akuutsetes olukordades (nt valuravis) kasutatakse STP-ravimeid vastavalt vajadusele võimalikult lühiaegselt.

Ravimite väärkasutamine tähendab ravimite kasutamist oma äranägemise järgi arsti määratud annust ületades, joobe saavutamiseks või koos muude kuritarvitatavate ainetega. Sellisel juhul ei ole STP-ravim kasutusel ravimina, vaid toimib kuritarvitatava ainena.

Ravimite väärkasutuse tunnused on harilikult liiga sageli uuendatavad retseptid, ravimite korduv kadumine, patsiendi nõudlik ja ähvardav käitumine, hirm ravimite muutmisest või annuse vähendamisest ning tõrjuv suhtumine muudesse ravimitesse kui STP-ravimid.

Mida teha, kui STP-ravim on mõistlik lõpetada?

Kui arst hindab, et patsiendi pikaajaliselt kasutatud STP-ravimid on ebavajalikud ja/või on ravim patsiendile kahjulik, lõpetatakse ravim kindlakäeliselt. STP-ravimitel on pikaajalisel kasutamisel rasked kõrvaltoimed ning ühegi ebavajaliku ravimi kasutamine ei ole patsiendi huvides.

Kui patsient on ravimit kasutanud arsti kirjutatud juhise järgi ja tema seisund on stabiilne, siis ei ole kiiret ravimi võõrutamise alustamisega, samuti ei ole vaja võõrutamist teha kiiresti. Patsiendi olukorda hinnatakse hoolikalt, talle antakse infot kasutatava ravimi ja kõrvaltoimete kohta ning räägitakse ravisoovitustest. Kui patsient ei ole motiveeritud kohe ravimit lõpetama, on võimalus jätkata motiveerimisega järgmisel vastuvõtul.

Bensodiasepiinide pikaaegne kasutamine on patsiendile sageli ebavajalik ning ravimi kasutamine jätkub harjumusest ja võõrutusnähtude hirmu tõttu.

Kui ravimist võõrutamist tehakse aeglaselt, siis märkimisväärseid võõrutusnähte tavaliselt ei esine.

Arst kaalutleb olukorrapõhiselt, kas ravimi lõpetamine on vajalik, kuigi patsient ei pruugi seda ise soovida. Peamiselt pikaajaliselt kasutatud (ebavajalike) bensodiasepiinide kasutamine on soovitatav lõpetada aeglaselt. Patsiendi vananedes bensodiasepiinide kahjulikud kõrvaltoimed igal juhul võimenduvad.

Kui patsient kasutab mitmeid bensodiasepiine, alustatakse ravimite lõpetamist lühiaegse toimega ravimitest.

Artikkel ilmus juuni Perearstis. Telli Perearst siit!

Kasutatud kirjandus

1. Kurvits K, Uusküla M, Laius O, Jaanson P. Bensodiasepiinide ja Z-ravimite ambulatoorne kasutamine Eestis. Eesti Arst 2020; 99 (8): 462–469.

2. Samuel MJ. American Geriatrics Society 2015 updated beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 2015; 63: 2227–2246.

3. Gerlach LB, Strominger J, Kim HM, Maus D. Discontinuation of chronic benzodiasepine use among adults in ths UO. J Gen Intern Med. 2019; 34 (9): 1833–1840.

4. Baandrup L, Ebdrup BH, Rasmussen JO, Lindschou J, Gluud C, Glenthoy BY. Pharmacological interventions for benzodiasepine discontinuation in chronic benzodiasepine users. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 3: CD011481.

5. Peng L, Meeks TW, Blazes CK. Complex Persistent Benzodiasepine Dependence-When Benzodiasepine Deprescribing Goes Awry. May 18, 2022. doi:10.1001/jamapsychiatry.2022.1150