Janika Kõrv: insuldiravi on paarikümne aastaga teinud väga suure arengu

Artikkel ilmus oktoobri Lege Artises. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Kõikidele Lege Artise artiklitele, sh arhiivile saad ligipääsu tellides ajakirja siit!

Milline on olnud insuldikäsitluse areng Eestis? Kust me alustasime ja kuhu oleme jõudnud?

Kui minu juhendaja doktor Mai Roose kaitses 1970. aastatel oma väitekirja, siis oli selline kord, et kui inimene sai insuldi ja oli vanem kui 65 eluaastat, siis patsienti üldse haiglasse ei toodudki. Insuldihaiged olidki kodus – teati, et midagi teha ei saa, ja haiglasse neid ei viidud. Kui selle ajaga võrrelda, siis on insuldikäsitluses toimunud ikka väga suur areng juba selle poolest, et kõik insuldipatsiendid peavad olema ravitud haiglas.

Suure arengu on insuldikäsitlus teinud viimase paarikümne aasta jooksul, enne seda püsis see suhteliselt stabiilsena. Tegelikult olid meil juba 2000. aastate alguses olemas teadmised, mida ja kuidas tuleb teha, aga organisatoorne pool ei tulnud lihtsalt nii kiiresti järele.

On mitu põhjust, miks insuldikäsitlus nii kiiresti on arenenud. Kõige tähtsam on muidugi see, et kasutusele on tulnud ravimeetodid, mida meil varem ei olnud. Üks nendest on trombolüüs ehk trombi lõhustav ravi, mille kasu ja ohutus tõestati juba 1995. aastal. Esialgu lubati seda teha ainult kolme tunni jooksul alates esimestest insuldi sümptomitest. Ka oli inimeste teadlikkus tollal selline, et insuldi korral ei saa midagi teha ja pole mõtet ravile tullagi, mistõttu insuldiga kiirabi alati ei kutsutud.

2008. aastal avaldatud uuringus näidati, et trombolüüsi saab teha nelja ja poole tunni jooksul alates esimestest sümptomitest, samuti hakkas paranema insulditeadlikkus. Viimastel aastatel saame trombolüüsi teatud juhtudel teha ka kuni 24 tunni jooksul.

Teine meetod on mehaaniline trombektoomia – tromb tõmmatakse mehaaniliste vahenditega ajuarterist välja. See muutis väga palju insuldi käsitlust, sest annab võimaluse aidata raskes seisus insuldiga patsienti, kellele suurte trombide tõttu trombolüüs nii hästi toimi. See meetod on kliiniliste uuringutega tõestatud 2015. aastal. Tegelikul alustasime mehaanilise trombektoomia kasutamist Eestis juba mitu aastat varem n-ö off the label tegevusena, sest oli teada, et selle tulemus on tõenäoliselt hea.

Teine külg on organisatoorne pool – selle teadvustamine, et insuldiüksused on vajalikud. Ka nende rakendamine on samuti olnud veidi vähem kui viimase paarikümne aasta teema. Mitmed insuldiauditid Eestis tõid välja, et insult on haigus, mida tuleb ravida suuremates keskustes. Eestis tegelevad insuldiraviga kaks regionaalhaiglat ja neli keskhaiglat, neil on võimekus teha trombolüüsi, kolmes neist ka mehaanilist trombektoomiat. Üks eeldus insuldiravi läbiviimiseks on see, et tagatud peab olema ööpäevane neuroloogivalve.

Kuidas hindate, kas insuldiravi kvaliteet on Eestis kõikjal ühtlane?

Kvaliteet tähendab sisemist korraldust, ja ma arvan, et nendes kuues haiglas, kus insulti käsitletakse, on sellega hästi. Ma usaldan neid haiglaid ja julgen soovitada. Suuremates haiglates on insuldiüksused ja -keskused, mille personal on põhjaliku väljaõppe saanud, ja see tähendabki kvaliteedimärki.

Kus on Eesti võrreldes muude Euroopa riikidega?

Viis aastat tagasi tehtud küsitlusuuringu andmetel oli Eesti trombolüüside suhtarvult esimesel kohal. Seega oleme tegelikult teistega võrreldes ikka päris head. Nüüd tehti uus uuring ja ka seal oleme esimeste hulgas.

Kui palju Eestis aastas insulte on?

Paraku ei ole meil insuldiregistrit, seega ma ei oska seda täpselt öelda. Hindame juhtude arvu tervisekassa raviarvete järgi. Kui võtame esimese juhu ja selle inimese sama haigusjuhu piires järgnevaid raviarveid ei arvesta, siis näeme, et haiglates ravitakse umbes 3500 insulti aastas. Raviarvete järgi saame ka teada, kui palju on tehtud protseduure. Oleme registri vajalikkusest rääkinud juba paarkümmend aastat, aga erinevatel põhjustel ei ole olnud võimalik seda luua.

Ma arvan, et insulti haigestunud inimeste hulk aastatega tegelikult väheneb. Üks vähenemise põhjus on toimiv primaarne preventsioon, kuna insult on väga seotud n-ö traditsiooniliste kardiovaskulaarsete riskiteguritega, ja nende suhtes on inimeste ja arstkonna teadlikkus paranenud.

Aga suurem mure on hoopis see, et meie lapsed ei liigu. See on väga-väga hull olukord, mida on võrdsustatud suitsetamise mõjudega. Me tegelikult ei tea, mida see kõik meile tulevikus toob, sest tulemusi näeme paarikümne aasta pärast, kui need lapsed täiskasvanud on.

Kliinikumi insuldikeskus sai augustis Euroopa Insuldiorganisatsiooni kõrgeima tunnustuse, pälvis ESO sertifikaadi. Mis etapid tuli selleks läbida ja mis nõuetele vastata?

ESO sertifikaadi saamiseks on suur hulk kriteeriume, millele peab vastama. Taotleda saab kahte taset: üks on insuldiüksus, inglise keeles stroke unit, teine insuldikeskus ehk stroke center. Insuldiüksus on väiksemas haiglas, Eesti mõttes keskhaiglas asuv üksus. Meie taotlesime insuldikeskuse sertifikaati, sest meil on olemas ka neurokirurg, veresoontekirurg ja muud erialad, mis selleks sertifikaadiks vajalikud on, samuti on meil võimekus mehhaaniliseks trombektoomiaks. Muudes haiglates, välja arvatud Ida-Tallinna Keskhaigla ja Põhja-Eesti Regionaalhaigla, puudub trombektoomia võimekus, nemad saaksid taotleda insuldiüksuse sertifikaati.

Sertifikaadi taotlemine on tegelikult väga pikk protsess – vaja on esitada ruumiplaan, jälgimispalati ja monitooritud voodite olemasolu, meie personali koolitatus. Näiteks kogutakse personali elulookirjeldused, ja mitte ainult meie osakonna personali, vaid ka radioloogide ja angiograafiaga tegelevate spetsialistide omad . Kõik peavad kinnitama, et nad tegelevad insulditeemaga. Tuleb esitada ka koolituste plaan. Nii et see on päris pikk protsess – valmistasime sertifikaadi taotlust ette mitu aastat. Esitasime vajalikud dokumendid detsembris, seejärel pidime veel paar korda vastama lisaküsimustele, ja nii me sertifikaadi lõpuks saimegi.

Sertifikaadi kehtivus on viis aastat, siis me peame seda uuesti taotlema. Tegelikult on sertifikaadi taotlemine päris kasulik, sest siis saad eneseanalüüsi mõttes ka teada, mida võiks veel arendada ja tuleb ka vaeva näha, et vastaval tasemel püsida. Arvan, et ka teised Eesti haiglad võiksid ka seda taotleda. Tean, et mõned haiglad sellega ka juba tegelevad.

Mis on Eesti insuldiravis suurim probleemikoht?

Eestis ja ka mujal maailmas on suurim probleem see, et kui akuutravi saab läbi, on patsient uues ja tundmatus olukorras, kus tekib küsimus, et mis saab edasi. Just see sotsiaal- ja meditsiinisüsteemi vaheline koordineerimine on jätnud kõikjal soovida. Selle parandamiseks on tervisekassa Eestis ellu kutsunud insuldi raviteekonna projekti. Need probleemid ei ole enam ainult neuroloogide pärusmaa, vaid seotud teiste erialade ja sotsiaalsüsteemiga.

Taastusravi mõttes on võrreldes paarikümne aasta taguse ajaga insuldihaigete käsitlus kindlasti paranenud, sest on teadvustatud nende taastusravivajadust. On aru saadud, et patsient ei saa pärast akuutravi minna koju lihtsalt haiglakohta ootama, ta peab ikkagi kohe alustatud taastusraviga jätkama.

Osa patsiente võiks käia ambulatoorsel taastusravil ka kodust. Paraku mängib taastusravi toimimise osas rolli ka Eesti elanikkonna hajutatus – mõnes piirkonnas lihtsalt pole ambulatoorset taastusravi kodu lähedal olemas ning ei ole seetõttu nii hästi kättesaadav.

Hajutatus on probleemiks ka muu ravi puhul, sest mandriosast jõuab 90 protsenti patsientidest insuldi sümptomite tekkimisel meieni tunni ajaga, aga saartelt kindlasti mitte. Saartel tehakse trombolüüs Tallinna arstide juhendamisel kohapeal ja siis toimetatakse patsient vajadusel mandrile.

Milline on patsientide teadlikkus insuldist ja selle sümptomitest?

Kõige sagedasemad sümptomid on kõnehäire, ühe kehapoole halvatus, suu viltuvajumine. Samas on olemas ka variatsioonid – näiteks kõnehäiret alati ei pruugi tekkida või tekibki ainult kõnehäire.

Teadlikkuse parandamiseks oleme korraldanud teavitusüritusi. 29. oktoobril on ülemaailmne insuldipäev, selle puhuks oleme alati püüdnud pääseda kuhugi meediaväljaandesse, et insulditeemat veel kord meelde tuletada, sest see vajab pidevat kordamist. Üldiselt tundub, et inimeste teadlikkus on paranenud, ja kui insuldisümptomid tekivad, siis osatakse kiirabi kutsuda. Insuldi sümptomite tekkel tuleb kiiresti tegutseda. On muidugi ka neid, kes jäävad ootama ja mõtlevad, et küll see imelik sümptom läheb ise üle, kuna insuldiga ei kaasne alarmeerivat valu.

Ma arvan, et ka koolides oleks vaja õpetust, et lapsed oskaksid oma vanematele ja eakatele lähedastele seda teemat tutvustada, abivajadust märgata ja kiirabi kutsuda.

Kas insuldi käsitlus areneb sama kiirelt edasi või on praeguseks saavutatud tipp?

Insuldikäsitluse puhul on väga oluline organisatoorne korrastatus. Ravijuhendid ja teadmised tulevad tõenduspõhisest meditsiinist, kliinilistest uuringutest, aga kõikjal on probleem sellega, kuidas neid teadmisi ellu viia. See ongi siin kõige suurem ja keerulisem küsimus.

Ka meditsiin areneb pidevalt edasi ja meie võimalused aina paranevad. Preventsiooniks katsetatakse uusi ravimeid ja ka trombolüüsiks on loodetavasti tulemas teine ravim, mille manustamine on kiirem. Aga paraku on sellel ravimil juba mitmeaastased tootjapoolsed tarneraskused, seega ei saa me veel praegu seda lubada.

Kui palju saab reaalselt insulti ennetada? Kas ennetusele pööratakse piisavalt tähelepanu?

Insult on 90 protsendil juhtudest seotud kümne tuntud riskiteguriga, seega on suurem osa insultidest ennetatavad. Need riskitegurid on kõik tavalised kardiovaskulaarsed riskitegurid: hüpertensioon, kõrge kolesteroolitase veres, diabeet, suitsetamine, jne. Sellele tuleb ennetamises kindlasti rohkem tähelepanu pöörata, ja muidugi ka eluviisile.

Eesti noorte insuldiregistri tulemusi analüüsides oleme leidnud, et need, kes on haigestunud insulti noores eas ja suitsetasid, ei jäta naljalt suitsetamist pärast insulti maha. Nii et väga palju on ennetus inimese enda käitumise ja eluviisiga seotud.

Mis on teie hinnangul Eesti meditsiinisüsteemi tugevad küljed ja millised on järeleaitamist vajavad kohad?

Mina kiidan Eesti meditsiini, minu arvates toimib see väga hästi. Tegelikult on meil kõik ravimid kättesaadavad ja vajalikel ravimitel on ka soodustused olemas. Kiirabi jõuab õigeaegselt abivajajani ja toimetab ta haiglasse. Perearstile saab ka kiiresti.

Need ravijärjekorrad, mida Eestis kurdetakse – mujal maailmas on need ja ootejärjekorrad uuringutele palju pikemad. Meil on e-konsultatsiooni võimalus – kui spetsialist vaatab perearsti e-konsultatsiooni üle ja leiab, et probleem on vaja ruttu lahendada, siis saab patsient vastuvõtule kahe nädalaga. Peabki toimuma selektsioon, kõikidel ei ole nii ruttu vaja eriarsti vastuvõtule saada. Ja kui on kiire, siis saab alati pöörduda erakorralise meditsiini osakonda.

Teisest küljest tuleks võib-olla Eestis mõnda eriala veel rohkem tsentraliseerida. Meie probleemiks, mida ei saa ka muuta, on Eesti väiksus – arstitöö nõuab praktilist kogemust ja seda, et spetsialistil oleks kindel koormus oskuste kinnistamiseks, mida meie väiksuse tõttu on keeruline saavutada. Oma erialalt toon näitena mehhaanilise trombektoomia – meil võiks koormuse mõttes olla üksainus keskus, kus seda teenust pakutakse, kuid insuldi kui väga ajatundliku akuutse haiguse tõttu peame pidama vähemalt kahte keskust, sest patsiendi transport ühest linnast teise ei tule kõne allagi.