Intranasaalsetest kortikosteroididest perearstile

Autor: Siret Salben, kõrva-nina-kurguarst, Tartu Ülikooli Kliinikum

Tänu vähestele kõrvaltoimetele on krooniliste ninakaebustega või nina- ja ninakõrvalkoobaste kaebustega patsiendil ohutu alustada ravi intranasaalse kortikosteroidiga juba perearsti vastuvõtul enne kõrva-nina-kurguarstile suunamist. Esmane raviefekti hindamine sümptomite kontrolli kaudu toimub pärast nelja nädala pikkust regulaarset kasutamist.

Haigusseisundid, mille korral kasutada intranasaalset kortikosteroidi

Kroonilise rinosinusiidi korral kestavad haigussümptomid üle 12 nädala ning diagnoosi peab kinnitama objektiivne leid. Kroonilise rinosinusiidi diagnoosimiseks peab esinema kaks või enam põhisümptomit: eritis ninast, ninakinnisus või turse, vähenenud või kadunud lõhnatundlikkus, survetunne või valulikkus näo piirkonnas. Esinema peab kindlasti kas ninakinnisus või eritis ninast. Diagnoosi peab kinnitama kas endoskoopiline või kompuutertomograafiline leid. (1)

Kroonilise rinosinusiidi korral tuleks intranasaalset kortikosteroidi kasutada vähemalt 8–12 nädala jooksul (2). Lisaks on sümptomite leevendamisel oluline roll naatriumkloriidi lahusega loputamisel, eelistades sealjuures suuremahulist loputamist (1). Teiste ravimeetoditena võib kasutada polüpoosiga kroonilise rinosinusiidi korral lühiajalist süsteemset kortikosteroidravi. Samuti rakendatakse pikaajalisi kuure makroliididega patsientidel, kellel intranasaalne kortikosteroidravi ei ole andnud rahuldavaid tulemusi. (1)

Allergilist riniiti defineeritakse kolme peamise sümptomi kaudu: aevastamine, ninakinnisus ja eritis ninast, kaebused esinevad sealjuures, kui on olemas eksponeeritus allergeenile ning protsessi juhib immunoglobuliin E (3). Peamine ravimeetod on allergeeni vältimine. Intranasaalne kortikosteroid on allergilise riniidi korral efektiivne nii nina- kui silmakaebuste vähendamisel. Lisaks on võimalik alternatiivina või lisameetodina kasutada suukaudseid antihistamiinikume ja intranasaalseid antihistamiinikume. Samuti on soovituslik teha ninaloputusi isotoonilise või hüpertoonilise soolalahusega. (3)

Mitteallergiline riniit kulgeb krooniliste ninakaebustega, nagu ninahingamistakistus ja eritis ninast, ning haiguse vallandaja ei ole allergiline ega infektsioosne.

Medikamentoosne riniit ehk dekongestantidest võõrdumise riniit pärast pikaajalist kasutamist. Võõrdumisperioodil on võimalik kasutada lisaks intranasaalsele kortikosteroidile hüpertoonilist soolalahust ja antihistamiinikume. Lühiajaliselt võib kasutada suukaudseid dekongestante või süsteemset kortikosteroidi. Enne võõrdumist on oluline välistada allolev riniit või anatoomiline iseärasus, mis algatas ravimi kasutamise. (3)

NARES-iga (mitteallergiline riniit eosinofiilse sündroomiga) patsientide kaebused on samasugused kui aastaringse allergilise riniidiga patsientidel, kuid spetsiifilised allergiatestid on negatiivsed. Peamine ravimeetod on intranasaalne kortikosteroid. Lisaks on võimalik kasutada intranasaalset antihistamiinikumi. (3)

Vasomotoorne ehk idiopaatiline riniit on sagedasim mitteallergilise riniidi põhjus. Selle diagnoosimiseks tuleb välistada teised kroonilise nina- ja ninakõrvalkoobaste põletiku põhjused, infektsioosne põhjus ja teised kroonilise riniidi põhjused. Tüüpiliselt vallandavad kaebused näiteks keskkonnamuutus, tugev lõhn, koormus, alkohol või muud mitteallergilised tegurid. Peamised ravivõimalused on praegu intranasaalne kortikosteroid ja intranasaalsed antikolinergilised pihused. (3)

Äge rinosinusiit on ägeda algusega ning kuni neli nädalat kestev nina- ja ninakõrvalkoobaste põletik. Eristatakse ägedat viiruslikku rinosinusiiti ning ägedat bakteriaalset rinosinusiiti, mida esineb kuni 2%-l haigestunutest ning millele viitab kaebuste püsimine üle kümne päeva ilma paranemismärgita või sümptomite uus ägenemine. Ägeda rinosinusiidi diagnoosimiseks peab esinema kaks või enam põhisümptomit: ninakinnisus, eritis ninast, näovalu, maitse-/lõhnatundlikkuse kadu. Diagnoosimiseks peab kindlasti esinema kas ninakinnisus või eritis ninast. Laste ägeda rinosinusiidi diagnoosimiseks on vajalikud kaks põhisümptomit järgmistest: ninakinnisus, hägune eritis ninast, köha. (1)

Põhiline ravi on ägeda viirusliku rinosinusiidi korral sümptomaatiline, bakteriaalse rinosinusiidi korral rakendatakse samuti võimalusel esimese seitsme ravipäeva jooksul sümptomaatilist ravi koos jälgimisega (2).

Intranasaalse kortikosteroidravi rakendamisel tajuvad patsiendid kiiremat sümptomite leevenemist, kasutada võib nii monoteraapiana kui adjuvantselt (4). Sümptomaatiliseks raviks võib rakendada dekongestante piiratud aja jooksul (2). Samuti võib ägeda rinosinusiidiga tugeva allergilise komponendiga patsientidel kasutada süsteemset antihistamiinikumi (1).

Adenotonsillaarne hüpertroofia tekitab suuhingamist, bilateraalset ninahingamistakistust, nasaalsust, norskamist, obstruktiivset uneapnoed ning sagenenud keskkõrvapõletikke, mis võivad viia süsteemsete komplikatsioonideni. Peamine ravivõimalus on kirurgiline adenoidektoomia või adenotonsillektoomia. Intranasaalne kortikosteroid võib vähendada rakuproliferatsiooni ja põletikutsütokiinide teket ning seeläbi vähendada adenotonsillaarset hüpertroofiat ja sellest tekitatud kaebuseid. (5)

Seisundid, mille korral pigem vältida ninasisest kortikosteroidi

Rasedusaegne riniit ehk eelnevalt ninakaebusteta patsiendil tekkinud ninahingamistakistus, sekreedieritus, sügelus, aevastus ja lõhnatundlikkuse kadu ilma teiste põhjusteta, mis laheneb spontaanselt kahe nädala jooksul pärast sünnitust. Kirjeldatakse kuni 30%-l rasedustest. (6)

Eelistatud ravimeetodid on hüpertooniline soolalahus, kõrgendatud peaalune ning ninatiivalaiendajad. Intranasaalsete kortikosteroidide selge positiivne mõju kaebuste leevendamisel ei ole kinnitatud.

Atroofilise riniidi ja karbikute kirurgia järgse riniidi peamised kaebused on ninakuivus ja koorikud. Atroofilist riniiti seostatakse pea alati Klebsiella ozaenae infektsiooniga. Raviks kasutatakse ninaloputusi, antibakteriaalset ravi ning limaskestade niisutamist. (3)

Ohutus ja kõrvaltoimed

Teise põlvkonna ninasisestel kortikosteroididel hinnatakse süsteemne biosaadavus alla 1%, mis minimeerib süsteemsete kõrvaltoimete tõenäosuse. Umbes 30% ravimist jääb ninna ning 70% satub gastrointestinaaltrakti. (7)

Ainus täielik vastunäidustus on ülitundlikkus toimeaine või abiainete suhtes.

Sagedasim lokaalne kõrvaltoime on ninaverejooks, mille enamik episoode on kerged ja isemööduvad. Ninaverejooksud on seotud ninalimaskesta õhenemise ja kuivamisega. Üks võimalikke põhjuseid on ka pihusti otsaku surve ning tekitatud trauma ninavaheseina eesmisele osale ja alumise ninakarbiku eesosale. Seega on tähtis kasutada õiget manustamistehnikat ja seeläbi vähendada traumade hulka. Teiste kõrvaltoimete, nagu neelu ärrituse, ninakuivustunde ja torkimistunde esinemissagedus on sarnane platseeboga ning need on üldiselt kerged ja iselimiteeruvad. (7)

Ei ole tõestatud lastel kasvu supressiooni ka mometasoonfuroaadi, flutikasoonpropionaadi, budesoniidi pikaajalisel kasutamisel soovituslikus annuses. Kasvu supressiooni on näidatud, kui soovituslikud annused on pikaajaliselt ületatud. (7)

Pikaaegne ninasisese hormooni kasutamine võib viia silmasisese rõhu tõusuni, kuid ei suurenda glaukoomi tekke riski. Soovituslik on hinnata teisi glaukoomi riskifaktoreid ja vajadusel rakendada iga-aastast silmasisese rõhu seiret. (7, 8)

Korrektne manustamine ehk vastaskäetehnika:

1. eemalda ninast liigne sekreet nina nuusates;
2. hoia pead neutraalses püstises asendis;
3. suuna pihus küljele, eemale ninavaheseinast, suunaga silma välimisse osasse samal peaküljel. Kui võimalik, kasuta paremat kätt, pihustades vasakusse ninapoolde, ja vasakut kätt, pihustades paremasse sõõrmesse;
4. pihuse kasutamise ajal hinga kergelt sisse. (7)

Tabel 1. Eestis kasutusel olevad preparaadid (9)

Artiklis on mainitud lisaks ka lokaalset antihistamiinikumi. Kasutada on võimalik aselastiinvesinikkloriidi või kombinatsioonpreparaati flutikasoonpropionaadiga

Antikolinergilisi ninapihuseid praegu ravimiametis registreeritud ei ole.

Artikkel ilmus novembri Perearstis. Telli ajakiri siit!

Kasutatud kirjandus

1. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020 Feb 20; 58 (Suppl S29): 1–464.
2. Rosenfeld RM, Andes D, Bhattacharyya N et al. Clinical practice guideline: adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 Sep; 137 (3 Suppl): S1–31.
3. Wise SK, Lin SY, Toskala E. International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Allergic Rhinitis. Int Forum Allergy Rhinol. 2018 Feb; 8 (2): 108–352.
4. Trestioreanu AZ, Yaphe J. Intranasal steroids for acute sinusitis. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 2; 2013 (12): CD005149.
5. Sakarya EU, Muluk NB, Sakalar EG et al. Use of intranasal corticosteroids in adenotonsillar hypertrophy. J Laryngol Otol. 2017 May; 131 (5): 384–390.
6. Baudoin T, Šimunjak T, Bacan N et al. Redefining Pregnancy-Induced Rhinitis. Am J Rhinol Allergy. 2021 May; 35 (3): 315–322.
7. Sastre J, Mosges R. Local and Systemic Safety of Intranasal Corticosteroids. J Investig Allergol Clin Immunol. 2012; 22 (1): 1–12.
8. Zain AM, Noh UK, Hussein S. The Relationship Between Long-term Use of Intranasal Corticosteroid and Intraocular Pressure. J Glaucoma. 2019 Apr; 28 (4): 321–324.
9. Ravimiamet. www.ravimiamet.ee