INTERVJUU | Tuuli Metsvaht: intensiivravi on rakenduslik füsioloogia (1)

Artikkel ilmus mai Lege Artises. Telli ajakiri siit!

Milline oli teie teekond arsti elukutseni?

Minu mõlemad vanemad olid arstid, ja mulle on alati meeldinud reaalained, mida meditsiinis läheb hästi palju tarvis. Nii tunduski see loogiline valik.

Päris väikesena tahtsin ma saada südamekirurgiks – meil oli üks tore perekonnasõber, kes oli südamekirurg. Tahtsin saada selliseks arstiks nagu onu Villu.

Mis oli see, mis lõpuks kallutas laste ja intensiivravi poole?

Eks ma olen pisut rahutu hing ja intensiivravi nõuab kiirust ja täpsust, teiselt poolt on see ka hästi palju tausta kaasav, samas põhineb füsioloogial. Üks minu Tallinna kolleeg armastab öelda – ja ma tsiteerin seda sageli –, et intensiivravi on tegelikult rakenduslik füsioloogia, kus tuleb välja mõelda, kuidas konkreetne situatsioon on kujunenud ja milliste kõrte liigutamisega ma saan olukorra pöörata õigele rajale. Või siis hoida seisundit niikaua, kuni loodus haiguse parandab – ka sellised olukorrad on olemas, kus meil ehk ei olegi ühte õiget ravimit, aga toetava raviga on võimalik kriitiline hetk üle elada.

Ja lapsed – sattusin esimest korda siia kuuendal kursusel, aga siis mõtlesin tõesti, et vaat see on alles kellassepatöö, ja kui ma selle ükskord ära õpin, siis saan teha ilusat ja tänuväärset tööd.

Mis aitab intensiivravi osakonnas raskete hetkedega toime tulla, ja mis on see, mis rõõmustab?

Minul on kombeks öelda, et loodus on ju meie poolt. Me peame raske hetke üle elama, mis alati ei õnnestu, aga kui me nii-öelda mäetipust üle saame, siis edasi aitab juba ka loodus meile kaasa. Kui mina alustasin 1990. aastate alguses töötamist, siis suri meil iga viies haige, mõnikord iga neljas. Aga praegu on suremus kaks kuni neli protsenti – kaks sajast haigest, võib-olla kolm või neli.

Ka haigused, mida me ravime, on väga palju muutunud – 1990ndate alguses oli meie põhikontingendiks väga palju raskete infektsioonidega patsiente. Tänapäeval on need haigused tänu vaktsiinidele ja lasteabiorganisatsioonide tegevusele palju muutunud. Aga jah, lasteintensiivravi on sisuliselt harvikhaigusi hõlmav väga kallis ja suurte riskidega eriala.

Mis aitab toime tulla? Ma arvan, et meeskond on selline, kellega koos on olnud suurepärane läbi aastakümnete seda tööd teha. Kindlasti on oluline, et ma olen näinud selle eriala arengut, mis on olnud äärmiselt võimas – kui me räägime väikestest enneaegsetest, siis tegelikult kogu nende grupi füsioloogia on kirjeldatud sellel ajal, kui mina juba töötasin. Tohutu kiire areng ja uute võimaluste tulek, mis loob järjest paremaid tulemusi, on kindlasti põhjus, miks tahaksin veel kaasa lüüa, sest see on emotsionaalselt olnud hästi võimas.

Ja kes ei ole kunagi haigete pärast nutnud, sellel ma arvan on kivist süda.

Kuidas neid erinevaid emotsioone tasakaalus hoida?

Ma leian, et täna on valdav hulk meie tööd ikkagi väga rõõmus või rõõmsa tulemusega. See on kahtlemata oluline tasakaalustaja. Aga ka nendes olukordades, kus meil ei ole häid lahendusi pakkuda, õpime me aja jooksul toetama seda peret, taustsüsteemi, last järjest paremini.

Ja muidugi ei saa kogu elu koosneda ainult tööst – mul on pere, toredad lapsed, mul on kaks lapselast. Kasvõi üks päev koos nendega pühib pea täitsa puhtaks ja saab jälle edasi minna.

Viimastel aastatel on teadus ja kliiniline töö teineteisele vaheldust pakkunud, päris rutiini ei ole olnud võimalik langeda – mõlemas pooles rutiini ju praktiliselt ei eksisteeri.

Otsustasite eelmisel aastal lasteintensiivraviosakonna juhi teatepulga edasi anda ja jätkate vanemarstina. Millest niisugune otsus?

Ühel hetkel tekkis selline tunne, et kohustusi on päris palju. Lapselapsed olid üks põhjus, miks mulle tundus, et oleks aega juurde vaja.

Tegelikult oli põhjus ka see, et niisugune osakond vajab täielikult pühendunud inimest. Ma ei lahkunud oma aastatega kogutud pagasiga ja teadmistega – tahan kindlasti olla järgmisele põlvkonnale toeks ja abiks nii palju, kui saan.

Leian ka, et teatud aja tagant on meditsiinis vaja värsket vaatenurka. Meil kõigil on paratamatult oma vaatepunkt ja võib-olla me jääme mingitesse asjadesse kinni, aga tasakaalustatud arengu jaoks on uued vaatenurgad minu meelest ülimalt vajalikud. Kindlasti on noorem põlvkond tore ja särav ning vajab oma väljakutseid. Ma usun, et nad on selleks valmis ja võimelised. Tore on tegelikult omada sellist pikka pinki, kus on rohkem kui üks inimene valmis tulema ja töö üle võtma, ning sa ei pea muretsema. Selle peale tuleb mõelda, ja seda päris algusest peale.

Pikisilmi oodatakse uue kliinikumi lastehaigla valmimist, mis saab osaks kliinikumi peahoonest. Milliseid uusi võimalusi ja tingimusi hakkab seal olema? Ühe muudatusena saab lapsevanem võimaluse olla ööpäev läbi oma lapse juures?

Kindlasti on see meie töö seisukohalt kõige suurem muutus – siis saab ööpäevaringselt meil olema mitte üks, vaid kaks patsienti. Päris tõsiselt tuleb ka selle poole eest hoolt kanda.

Ravi seisukohast on meie jaoks kindlasti oluline, et oleme diagnostilistele võimalustele lähemal. Me oleme siis lähemal ka operatsiooniplokile, mis tähendab seda, et mõned profiilid, näiteks neurotrauma, mida praegu käsitletakse vähemalt kriitilises perioodis täiskasvanute intensiivravi osakondade baasil – need lapsed saavad jälle meile tulla.

Väga tähtis on see, et me ei pea siis enam vastsündinuid sõidutama autoga ühest majast teise, see on tohutu suur asi. Me hakkame olema tegelikult koridori kaugusel sünnitustoast, mis tähendab muidugi ka seda, et meie valvearstile tuleb juurde ka akuutse sekkumise kohustus, kui sünnitusel tekib mingi probleem, mida muidu praegu katab meil autobrigaad.

Kogu maailmas moodustab lasteintensiivravist hästi suure osa kardiokirurgia, ka seda koostööd oleme 10–15 aastat hästi tihedalt teinud. Vahetu operatsioonijärgne periood ei ole siiani samuti olnud meie osakonnas, sest neid haigeid ei saa opitoaga ja muu kirurgilise võimekusega majast enne teatud perioodi möödumist ära tuua. Selles mõttes meie profiil kindlasti muutub, ja me oleme alustanud juba ka täiendkoolitustega.

Ka laste punases traumakäsitluses hakkame me osalema, mida me siit teisest majast seni teha ei ole saanud. Ma arvan, et puht meditsiiniliselt ja erialaselt läheb ampluaa laiemaks ja töö selles mõttes põnevamaks ja väljakutsuvamaks. Aga usun, et oleme teinud samme õiges suunas, et selleks valmis olla.

See, et kõik lastega seotud intensiivravi oleks meie juures, on kindlasti eriala terviklikkuse seisukohalt oluline. Laste probleemid on teatud mõttes spetsiifilised – ka mujal maailmas on leitud, et spetsiifilise või spetsialiseeritud lasteintensiivravi osakonna olemasolu annab parema ravitulemuse kui laste ravimine ühe osana täiskasvanute intensiivravist.

Kuidas on nende aastate jooksul muutunud meedikute töötingimused, näiteks tehniline külg ja abivõimalused?

Kui ma 1990. aastate alguses tööd alustasin, siis oli ravimite doseerimise täpsus umbes selline, et kui täiskasvanule on tehtud 10 ml ampull, siis 10kilosele lapsele võid sa sellest võtta ühe ml jagu. Kui täiskasvanule on tehtud 1 ml ampull, siis 10 kg lapsele võid võtta 0,1 ml. Päris nii hull asi õnneks ei olnud, aga siiski olid lapsed väga pikka aega ravimiuuringute osas orvud. Mingil hetkel ju tekkis suhtumine, et uuringute tegemine lastel ei ole eetiline. Alles tükk aega hiljem tuli arusaamine, et siis me keelame neile ka informatsiooni nende kohta ning juurdepääsu igasugusele ravimiinnovatsioonile. Ja tegelikult kasutame palju ebaturvalisemalt ka olemasolevaid ravimeid, kui meil puudub detailne informatsioon, kuidas seda teha. Selles valdkonnas on toimunud kindlasti tohutu areng.

Intensiivravis on muidugi olnud ülivõimas ka tehnoloogiline areng – näiteks on hingamistoetuse platvormid arenenud minu töötamise aja jooksul selliseks, et ka 400–500grammise sünnikaaluga vastsündinul on võimalik teha koostööd hingamisaparaadiga.

Võimalused on avardunud selliselt, et kui abi on kuskil maailmas olemas, siis me suudame selle välja otsida ja pakkuda seda ka Eesti lastele. Kui keegi ütleb, et ei saa, siis mulle tundub, et see tähendab pigem, et ei taha.

Olete ka professor. Mida lasteintensiivravi teemal õpetatakse?

Lasteintensiivravi õpetatakse lastehaiguste osana alates viiendast kursusest, ja mina olen tõesti vähemalt 15 aastat selle õpetamisega seotud olnud. Me saame seal keskenduda ennekõike seisundite esmasele äratundmisele ja nendele toimingutele, mida siis kohe tuleks teha, et situatsioon ei läheks enam halvemaks, vaid püsiks vähemalt samas kohas või läheks pisut paremaks.

Osana õppetööst vaatame ka haigeid ning arutame haigusjuhtusid just selles valguses, et millal ja millega on kiire. Õpime natuke ka põhjuste osa – millised on need haigused ja põhjused, mis võivad lapse seisundi kriitiliseks muuta.

Aastaid püüdsime üle ühe või üle kahe aasta teha sellist kursust, kus rääkisimegi muutunud taktikatest ja uutest arusaamadest, et oleksime kõik alati nii-öelda ühel leheküljel.

Olete seotud ka farmakoteraapia valdkonnaga. Milliseid võimalusi ja vaheldust see pakub, ja kuidas olete suutnud intensiivravi ja farmakoteraapia ühendada?

Üks põhjus on kindlasti seesama, et kui 10 ml-st tuleb võtta 1 ml ja 1 ml-st 0,1, siis see ei ole ilmselgelt niisugune täpsusklass, nagu selliste haigete puhul olema peab.

Lastelt tulenebki suuresti see arusaamine, et üks suurus ei sobi kõigile. Ei ole sugugi nii, et laps on laps – kui ta on 500grammise sünnikaaluga enneaegne või 15aastane, kes võib olla ka 115kilone, siis on üsna selge, et nendega ühtemoodi käituda ei ole otstarbekas. Detailide tundmist peab palju olema ning tahtmist selle täpsusega kaasa minna ja mõelda. Rahvusvaheline koostöö on tegelikult pakkunud kogu aeg heas mõttes võrdlusvõimalust, edasiminekutahtmist ja perspektiivi.

Teisest küljest ei pea me kindlasti häbenema teadustöö taset, mis meil selles valdkonnas on.

Olen üha enam veendunud, et “väike saab olla ilus”, s.t, et saame ka Eestis teha väga heatasemelist teadustööd oma väiksusele vaatamata. Heaks näiteks on äsja meie grupi ühes Ühendkuningriigi olulisemas ajakirjas British Journal of Clinical Pharmacology avaldatud maailmas esmased andmed inimese geenivariantide võimalikust mõjust südametööd mõjutava ravimi dobutamiini toimele vastsündinueas.

Te kuulute ka paljudesse seltsidesse ja ühingutesse, sealhulgas eetikakomiteesse. Teie huvi on intensiivravi eluvõimelisuse piiril ja elu lõpu otsused. Millised on arengusuunad selles valdkonnas?

Ma arvan, et intensiivravi on viimase paari aastakümnega õppinud palju paremini mõistma ka oma teatud piiratust. Oleme õppinud endalt küsima, kas ühel hetkel ei oleks õigem ja eetilisem ravi agressiivsust tagasi tõmmata. Tegelikult on moraalselt alati lihtsam, kui teeme kõike ja kogu aeg, ei vaata üldse tagasi ega küsi neid küsimusi. Aga peaksime aru saama, et ühel hetkel ei pruugi lapse paremad huvid enam sugugi olla selles kohas, ja siis peab oskama küsida, ning see on tegelikult palju raskem.

Teine küsimus on see, kui kindel peab selliseid otsuseid tehes olema. Valikud peaksid olema tehtud nii hästi informeeritult ja nii objektiivsetel alustel, kui tänase meditsiini teadmine seda vähegi võimaldab. Need ei ole kunagi ühe inimese otsused.

Otsuse peab tegema nii, et sellega on võimalik edasi elada, et kõikidel osalistel oleks hingerahu. Loomulikult teeme selle otsuse alati koostöös perega – meie arusaamad lapse parimatest huvidest peavad selles kohas kokku saama.

Ka see on osa meie tööst.

Kas see teema on kuidagi ka reguleeritud?

Täiskasvanute poole pealt on üsna lihtsalt reguleeritud, sest täiskasvanud inimesel on õigus keelduda ravist.

Laste puhul on tegelikult nii, et kellegi teise elu kohta ning mingi ravimeetodi rakendamiseks või mitte rakendamiseks ei ole põhimõtteliselt ka lapsevanem õigustatud ainuisikuliselt otsust tegema. Kui näiteks lapsevanem tahab keelduda ravimeetodist, mis meie arvates võib selle lapse terveks ravida, siis on meil tegelikult õigus seda ravi teha vaatamata sellele, et lapsevanem on vastu. Vereülekande näide on siin ehk kõige käepärasem.

Eluvõimelisuse piir on ka kindlasti üks neid kohti, sest enneaegsete abi liigub järjest väiksemate poole, ja seal me peame ka kindlasti suutma küsida, mis on selle pere ootus ja milline on perspektiiv. Paraku on nii, et mida väiksem on laps, seda suuremad on riskid ja võib-olla ohud pikaajalise perspektiivi jaoks. Kindlasti on vajalik detailne läbirääkimine ja ühine arusaam perega, mis ootab neid ees, sest laps on ju ikkagi pere oma ja see on nende elu, mille kohta me plaane teeme.