INTERVJUU | Sander Pajusalu: meie töö on kasutada DNA-d inimese tervise hüvanguks

Kuidas jõudsite arsti elukutseni?

Minu puhul ei olnud see lapsepõlveunistus, pigem tekkis soov keskkooli lõpus. See ei tekkinud mingi konkreetse eeskuju najal, vaid ma vaatasin erinevaid ülikooli õppekavasid, ja just arsti õppekava tundus mulle ääretult põnev. Inimene on mind alati huvitanud ja tundus, et just see eriala annab inimesest hea ülevaate. Kui ma oleksin teadnud, mida arsti töö päriselt tähendab, siis ilmselt ma ei oleks läinud arstiks õppima. Aga kokkuvõttes olen rahul, et ma seda ei teadnud – arvan, et olen ikkagi jõudnud sellesse kohta, kuhu olen tahtnud jõuda.

Lisaks Eestile olete õppinud ka välismaal. Mida on need kogemused teile õpetanud?

Arstiõppe ajal olin ma kuus aastat Eestis. Residentuuri ja doktorantuuri ajal oli võimalus viibida veidi pikemalt Hollandis, kus ma olin kokku viis kuud, Nijmegeni ülikoolihaiglas – see andis väga hea ettekujutuse ühest tõeliselt suurest meditsiinigeneetika keskusest. Kuigi Nijmegen on ainult natuke suurem linn kui Tartu, on sealne geneetika osakond üks haigla kõige suuremaid. Nad on sellel alal Euroopa tippkeskus ja oli ääretult põnev näha, kuidas nad on oma süsteemi üles ehitanud.

Kui mul said doktorantuur ja residentuur läbi, siis tegin sellise käigu, et võtsin kaks aastat aega süvendatult teadustööga tegelemiseks, ja läksin Ameerika Ühendriikidesse järeldoktorantuuri Yale’i ülikooli. See andis võimaluse natuke võtta aega ainult teadusmaailma jaoks, kuigi ka Yale’is töötavad ülikooli haigla ja ülikool väga integreeritult kõrvuti. Minu labor tegeles puhtalt teadustööga, aga siiski inimeste ja nende pärilike haigustega.

Kõige suurem erinevus oli teadusressursi mahukus – Yale’i ülikooli geneetikaosakonnas oli umbes 25 professorit oma töörühmadega, see teeb 500 inimest ainult geneetika osakonnas. Lisaks tehakse väga suur osa sellest tööst, mida meie siin meditsiinigeneetikutena teeme, hoopis näiteks pediaatria või neuroloogia osakonnas. Need mahud olid täiesti üüratud.

Kui Eestis on meie töö põhimaht kliiniline tegevus – teadustöö on oluline, aga selle maht on siiski nii ajalises kui ka rahalises mõttes väiksem kui kliinilisel tööl – siis seal oli suhe täiesti vastupidine. Selles mõttes oli see väga huvitav kogemus.

Mida täpsemalt teeb meditsiinigeneetik?

Meditsiinigeneetik on eriarst, nagu iga teine – see tähendab, et on vajalik lõpetada kõigepealt arstiteaduskond, siis teha neli aastat residentuuri. Meditsiinigeneetik tegeleb pärilike haiguste diagnostika ja raviga, ehk siis meie eriala ei ole piiratud ühegi vanusega – vahemik on sünnieelsetest patsientidest kuni kõrges vanuses patsientideni. Ajalooliselt on põhifookus olnud loomulikult lastel, aga aina rohkem on täiskasvanud patsiente.

Meie eriala ei ole piiratud ühe organsüsteemiga – me ei tegele ainult südame või närvisüsteemiga, vaid ka kõige muuga. Tihti on haigused sündroomsed, ehk siis on väga palju mitmesuguseid sümptomeid erinevates organisüsteemides. Palju on ka haiglakonsultatsioone.

Tegeleme ka nii-öelda ennetavate küsimustega, näiteks perekondlikud riskid või suurenenud riskid kasvajateks – siis kutsume vastuvõtule ka pereliikmeid, et nende risk välja selgitada. Põhimõtteliselt on meie töö kasutada DNA-d inimese tervise hüvanguks, et leida lahendus hetkel olevale probleemile või hoopis seda ennetada. Niisama lihtne või keeruline see ongi.

Aga meditsiinigeneetika kui laiema mõiste taga on ka kindlasti laboratoorne diagnostika. Uues kliinikus on kliinilise geneetika osakond ja laboratoorse geneetika osakond. Kliinilises geneetikas täidetakse haigekassa lepingut ehk siis võetakse vastu ambulatoorselt patsiente ja antakse neile jälgimis- ja ravisoovitusi. Teeme konsultatsioone ka haigla statsionaarsetes osakondades.

Kuivõrd on teie arvates geneetika praeguseks seostunud teiste arstierialadega? Kas geneetika pakutavaid võimalusi kasutatakse maksimaalselt ära?

Maksimaalselt ilmselt mitte, kuigi mõnel erialal ollakse maksimumile üsna lähedal. Ma arvan, et selliseid erialasid, kus geneetikat üldse üles poleks leitud, sisuliselt enam ei ole. Jah, võib ju mõelda mittegeneetiliste haiguste peale. Näiteks võidakse mõelda, et traumad ei ole geneetilised seisundid. Aga kui sul on ikkagi luu pärilik haigus, mistõttu väiksemgi trauma põhjustab luumurru, siis on see vägagi traumatoloogia ja geneetika probleem.

Kui vaadata, kes meile patsiente suunavad, siis need on perearstid ja eriarstid. Pisut rohkem küll eriarstid, aga ka perearstid on meid kenasti üles leidnud. Perearstidega on meil päris hästi käima läinud ka e-konsultatsioonid ja loodame ka eriarsti e-konsultatsioonide peale.

Selleks, et tellida geneetilist analüüsi, ei pea olema geneetik. Iga arst võib seda tellida. Siin võib-olla mõningaid mittesisulisi takistusi – näiteks on geneetiline analüüs kallis ja kui lepingumahtu ei ole, siis on seda raske teha. Aga üle poolte kallitest suurtest DNA-testidest tuleb meile juba väljastpoolt meie kliinikut.

Mis juhtudel peaks perearst suunama patsiendi meditsiinigeneetiku vastuvõtule?

Kuna me tegeleme nii laia valdkonnaga, siis on seda ääretult raske öelda. Üks, mis on kindlasti ilmselge: paljud pärilikud haigused, aga mitte kõik, on ikkagi pärilikud ja avalduvad perekonnas mitmel liikmel. Kui on tegemist vähegi tõsisema haigusega, mis tundub esinevat ühes pereliinis ja tuleb otse alla, või on mitmel õel-vennal täpselt samasugune haigus, mida võib-olla ei oska hästi klassifitseerida, siis need tuleks küll geneetiku uurida anda. Või kui on sama tüüpi vähk väga mitmel pereliikmel. 10 protsenti vähkidest võib-olla tugeva päriliku komponendiga. Oluline on need 10 protsenti üles leida. Leida aitab just see, kui vähk tekib väga noores eas ja ühes perekonnas mitmel inimesel. Selliseid juhud peavad kindlasti meie kliinikusse jõudma.

Meditsiinigeneetika tegeleb suures osas ka väga haruldaste haigustega. Meil on kliinikumis loodud harvikhaiguste kompetentsikeskus, mida juhib professorKatrin Õunap.

Keskuse töö käivitus sisuliselt umbes pool aastat tagasi ja sinna saavad haruldaste haigustega patsiendid ise pöörduda, kui neil on probleeme diagnoosi või raviga. Just üliharuldaste haigustega võib olla perearstidel päris keeruline, sest teadmisi ei ole – kui saja perearsti peale on üks patsient, siis ei saa eeldada, et igal perearstil oleks vastav kompetents. Ka eriarstidel pole tihti seda kompetentsi.

Kus asub meditsiinigeneetika praegu Eesti meditsiinisüsteemis?

Eesti meditsiinigeneetika ajalugu on maailma kontekstis päris unikaalne ja ulatub tagasi 1960. aastatesse. Aegade jooksul on olnud meditsiinigeneetikas väga tugevad eestvedajaid: professor Tiina Talvik, professor Aavo-Valdur Mikelsaar, doktor Mari Sitska.

Kliinikumi kliinilise geneetika keskuse alguseks loeme aastat 1990, see on üle 30 aasta tagasi. Viimase kümne aasta jooksul on toimunud plahvatuslik areng professor Katrin Õunapi juhtimisel. Eriti on arenenud diagnostika pool: oleme saanud tegema hakata väga laiasid ülegenoomseid analüüse, kus me võtame DNA nii-öelda tervikpildina ette ja vaatame seda palju laiemal skaalal.

Kui varem olime kliinilise geneetika keskus, siis nüüd oleme kliinik – geneetika-personaalmeditsiini kliinik. Me oleme saanud kõik kliiniku funktsioonid, kõik, millega üks kliinik kliinikumis tegeleb: tegeleme ravitööga, õppetööga, teadustööga ja arendustegevusega. Täitsime kliiniku põhitunnused ja seetõttu kliinikumi juhtkond otsustaski meid nii-öelda võimestada ja tuua eraldiseisvaks struktuuriüksuseks.

Valdav enamik Eesti meditsiinigeneetikud töötab Tartu Ülikooli kliinikumis. Meil on vastuvõtud ka Tallinnas. Kliinilise tegevuse mahud on Tallinnas juba suuremad kui Tartus, aga need toimuvad Tartu Ülikooli kliinikumi alt.

Meie uus kliinilise geneetika osakonna juht, doktor Karit Reinson töötabki just Tallinna üksuses. Laboratoorse geneetika osakonna juht doktor Tiina Kahre aga Tartus. Selles mõttes on meie kliiniku eesmärgiks ja ülesandeks tagada terve Eesti kaetus meditsiinigeneetika teenusega. Veidi on meditsiinigeneetikuid ka teistes haiglates, me ei ole siin täiesti monopoolses seisundis. Aga kindlasti oleme me kõige suurem keskus, kes tegeleb kõikide eri aspektidega.

Kas geneetiku eriala vajab teie arvates ühiskonnas ka rohkem tutvustamist ja selgitamist?

Jah, ma just ütlekski, et võib-olla vajab see selgitamist. Geneetika valdkond on nii lai – tõesti, meil on geenivaramu, mis on väga tuntud oma suurte teadusprojektidega ja tugeva tööga – see on vaieldamatult suurepärane! Aga tihtipeale arvatakse, et see ongi ainus geneetika.

Tegelikult on aga palju rohkem geneetikaga tegelevaid teadusgruppe ja lisaks on meditsiinigeneetika, mida meie siin esindame. Me ei dubleeri siin seda tegevust, mida teeb geenivaramu, vaid oleme nende kõrval. Uues kliinikus üritame olla aina rohkem koostööpartnerid selle sõna kõige sisulisemas tähenduses. Kuna kliinik on veel nii uus, siis reaalsete uute tegudeni läheb pisut aega. Aga kindlasti need tulevad.

Missugused on arengusuunad, kuhu geneetika ja personaalmeditsiin liiguvad?

Kui räägime klassikalisemast geneetikast, pärilike haiguste diagnostikast ja ravist, siis viimase kümne aastaga toimus kindlasti väga tugev diagnostika areng. Nüüd loodan, et 2020. aastatel toimub ravi areng – et me suudaks üha rohkem pärilikke haigusi ravida. Selle näiteks on esimene päriliku haiguse, spinaalse lihasatroofia kulgu selgelt mõjutav ravipreparaat, mida nüüd haigekassa rahastab. Meil on ka varem olnud väga kalleid ravimeid, mida haigekassa on rahastanud, aga selliseid otse geenidesse mõjuvaid ravimeid ja ka kitsamas mõistes geeniteraapiat hakkab nüüd tulema igal aastal üha suurenevas tempos. Ma arvan, et kõige suurem väljakutse ongi siin rahastus.

Patsiendid vajavad neid ravimeid, need on efektiivsed, aga vähemalt alguses on need ülikallid. Meditsiiniajalugu on siiski näidanud, et kõik, mis on alguses väga kallis, muutub ühel hetkel hinnalt palju mõistlikumaks ja ravimid saavad kättesaadavamaks.

Kas ravimeid on põhimõtteliselt võimalik teha ka ühele patsiendile personaalselt?

See on üks suund. Näiteks see Ameerika labor, kus töötasin, arendas välja ravimit ühele konkreetsele isikule. Neid ettevõtmisi on, aga seda on tohutult raske panna juriidilisse ja regulatiivsesse maailma. Tavaliselt nõutakse kliinilisi katsetusi mitmes faasis, enne kui ravim turule tuleb. Kui ravim on mõeldud ühele isikule, siis meil ei ole kellegagi katsetada. Ameerikas ja ilmselt ka Euroopas juba on mingid teatud regulatsioonid selle jaoks olemas, neid käsitletaksegi natukene teistmoodi. Aga kvaliteedis ei tohi järele anda ja me ei tohi kahjustada patsienti. Ma usun, et tulevikus on personaalsed ravimid üha rohkem võimalikud. Aga praegu räägime geneetika ja ravimite puhul pigem farmakogeneetikast, mis tähendab seda, et püüame geenivariantide põhjal näiteks öelda, millist doosi või ravimit valida.

Klassikaline kliiniline geneetika tegeleb haruldaste haigustega, aga mitte ainult. Personaalmeditsiini idee on see, kuidas muuta DNA kasulikuks igale inimesele. Näiteks personaalse riskiga arvestamine – et iga inimene teaks, milleks temal on natuke suurem või väiksem risk, ning oskaks vastavalt sellele oma tervisekäitumist muuta.

Teine pool on farmakogeneetika. Ja üks väga suur osa, mida ma tahan rõhutada, on vähkkasvajad. Me tahamegi aina rohkem võtta suuna sellele, et uurida pahaloomulistekasvajate geenimutatsioone, et kasutada täpsemaid ravimeid, mis sobivad nende leitud mutatsioonidega. Seda on siin juba aastaid uuritud, aga tahame seda veelgi rohkem teha.

Millal saab geneetikust ravimeeskonna iseenesest mõistetav liige?

Paljudes kohtades tänapäeval nii juba ongi, aga võiks olla veelgi rohkem. Tulevikusuund tundub olevat sinnapoole, et moodustataksegi haigusspetsiifilised ravimeeskonnad suuremate kliinikute seest, kus saab tagada patsiendi terviklik käsitlus.

Ühe näitena võin tuua, et kliinikumis – tegelikult kogu riigis, sest meil on ka spetsialiste Tallinnast – töötab kasvajate molekulaargeneetiline nõukogu, kus arutatakse kasvaja mutatsioone, millist ravi teha ja milliseid uuringuid veel valida. Sinna kuuluvad geneetikud, onkoloogid, molekulaarteadlased. See on üks väga hea näide sellest, kuhu maailm ravimeeskondadega liigub.

Milliseid muutusi värskelt loodud kliinik võib veel meditsiinisüsteemi tuua?

Patsiendi jaoks võib-olla eriti palju ei muutugi, sest oleme tegutsenud juba aastakümneid ja põhimõtteliselt see tegevus jätkub – vaja on saatekirja ja siis saab meie vastuvõtule pöörduda.

Tahame laiendada geneetiliste analüüside kasutatavust erialade lõikes ja suurendada geneetika mahtu veelgi. Onkoloogiat ma juba mainisin, aga kindlasti on palju teisigi erialasid, kus saaks selle osakaalu kasvatada.

Personaalmeditsiini poolel mõtleme, kuidas luua DNA-l põhinevaid personaalseid teenuseid, mis võib-olla liiguksid hoopis otse arsti töölauale, mitte ei käiks kõik patsiendid meie juurest läbi. Kuidas luua ja tuua kasutusele selliseid uusi, innovaatilisi lahendusi ja aidata parandada inimeste tervist? Siin tuleb kindlasti palju projektipõhisust, mida üritame ka tavapraktikasse suunata.

Millised on peamised ootused ja eesmärgid kliiniku jaoks?

Suurim eesmärk on, et maksimaalselt paljud inimesed saaksid kasu oma DNA informatsioonist. See ei tähenda, et kõik peaksid kohe tulema uuringutele – tegeleme haigekassa näidustustel uurimisega. Aga töötame selle nimel, et tuua geneetikateaduse suured saavutused üha enam ka inimeste ja patsientideni.

Artikkel ilmus aprilli Lege Artises. Telli ajakiri siit!