INTERVJUU | Ruth Kalda: Tallinna EMO-de juurde võiks kiiresti luua üldarstiabi pakkuvad kabinetid (1)

Sotsiaalministeeriumi tellitud haiglaeelse erakorralise meditsiinilise abi analüüsist selgus, et enamik inimesi kutsub kiirabi või läheb haigla erakorralise meditsiini osakonda tööajal, ja ligi 60% neist saaks vajalikku abi hoopis pere- või üldarstilt.

Prof Ruth Kalda, kes on analüüsi üks autoritest, rääkis intervjuus Med24-le, mida tuleks raportist lähtuvalt meie tervishoiusüsteemis muuta.

Millised olid analüüsi põhilised tulemused?

Üks asi, mida teada saime, on see , et aastate jooksul on kiirabi väljakutsete arv sagenenud. 2021. aastal oli kusagil 330 000 kiirabi väljasõitu.

Kiirabi peab osutama abi, mis on erakorraline või vältimatu. 70% kutsetest on häirekeskuse poolt liigitatud raskeks või eluohtlikuks. Kui kiirabi aga jõuab koju, selgub, et tegelikkuses saavad enamus patsiente abi kodus ja neid kusagile edasi ei viida. Natuke rohkem kui 40% nendest, keda on liigitatud eluohtlikuks seisundiks, viiakse edasi uuringutele ja EMO-sse. Raske seisundi määratlus väljakutsete puhul ei ole seega õige, määratlusi ülehinnatakse.

See, et enamikku inimesi aidatakse kodus, tähendab, et probleemi saaks lahendada mitte erakorraliselt, kiirabi poolt, vaid suuresti kusagil mujal.

Teine väga oluline tulem on see, et ka erakorralise meditsiini osakonnas on patsientide visiitide hulk tõusnud. Enamasti saabuvad inimesed EMO-sse ise: 70% tuleb ise ja umbes 30% tuuakse kiirabiga. Nendest ligikaudu 57% liigitatakse n-ö rohelisse triaažikategooriasse, mis tähendab, et nende seisund on stabiilne ja nad ei vaja mingit erakorralist või kiiret sekkumist. Nad võivad oodata järjekorras isegi kuni kolm tundi. Nendele patsientidele võiks põhimõtteliselt abi osutada pere- või üldarst, see ei pea olema erakorralise meditsiini osakonna arst.

Kui nüüd vaatame, millal erakorralise meditsiini osakondi külastatakse ja millal kiirabi välja kutsutakse, siis kõige enam langevad need tööajale ehk ajale, kui perearstikeskused samuti töötavad.

Näiteks kiirabivisiitide hulk väheneb väga drastiliselt öisel ajal. Üle poole kiirabivisiitidest tehakse ajavahemikus 8-18. Sama on ka erakorralise meditsiini osakonnas, kus hakkab külastus langema oluliselt alates kella 9-st õhtul. Natuke reguleerib siis kõike seda inimese une- ja ärkveloleku rütm. Erakorraline seisund ju tegelikult ei küsi kellaaega, aga selgub, et sõltub siiski inimese soovist, millal ta EMO-sse läheb.

Kuna ligi 60 protsenti on patsiente, kellele saaks osutada abi pere- või üldarst, ja et see on enamasti tööajal, siis esimene järeldus on see, et et tegelikult peaks tõstma hoopis perearstikeskuste võimekust osutada kiiremaloomulist abi tööajal. Ehk hoopis perearstikeskustele on vaja lisada ressurssi: finantsi, et nad saaksid palgata personali ja tõsta oma võimekust. Ei ole vaja tekitada dubleerivat valvekeskuse süsteemi päevasel ajal.

Järgmine mõte, mis tekkis, on see, et rääkides kiirabitöötajate, erakorralise meditsiiniosakonna arstide ja patsientidega, ning vaadates pöördumiste põhjuseid, siis väga suur hulk probleemidest on lahendatavad nõustamise teel, arsti poole ei pea isegi selleks pöörduma. Seega kasutatakse meil võrreldes muu maailmaga ikkagi väga vähe nõustamistelefoni abi ja häirekeskus suunab sinna ka väga vähe nõustamiseks. Rohkem peaks kasutama nõustamistelefoni abi.

Põhimõtteliselt võiks selline oluline eeltriaaž toimudagi nõustamistelefoni teel. Isegi kui me teeme valvekeskused, siis ka enne sinna minekut peaks olema triažeerimine ehk selekteerimine, kes üldse vajab sinna minekut. Selge on, et kõik ei vajagi seda. Näiteks Taanis lahendatakse 60% probleemidest nõustamise teel. Nii et väga olulise osa tööst peaks tegema läbi eeltriaaži, telefoninõustamise. Aga võimalik, et rakendada võiks ka patsiendi enesetriaaži vahendeid –eelküsimustikke, mida kasutatakse Soomes.

Järeldasime, et vajadus valvekeskuste järele on eeskätt suurtes linnades, Tallinnas ja Tartus, kuna nende erakorralise meditsiini osakondade külastatavus on kõige suurem. PERH-is on kuskil 200, ITK-s 150, lastekliinikus 130-150 inimest ööpäevas. Tartu Ülikooli kliinikumis ka umbes 200 patsienti ööpäevas. Aga väikehaiglates on 20-30, mõnes isegi ainult 10 patsienti ööpäevas, mille jaoks ei ole kindlasti vaja tekitada mingit eraldi valvekeskust. Seal saavad erakorralise meditsiini osakonnad ise hakkama. Nad võivad soovi korral palgata juurde üldarsti või ka eriharidusega õe, aga valvekeskust ei ole sinna mõistlik teha. Teiseks ei ole hajaasustusega piirkondades valvekeskuse kättesaadavus nagunii inimestele hea: neil pole transporti, et sõita sinna õhtul, öösel või pühade ajal, nad ei pääse liikuma, ja kutsuvad ikka kiirabi.

Kui nüüd teha valvekeskused, siis arvestades teiste maade praktikat ja seda, kuidas meie patsiendid on harjunud käituma, on mõistlik teha need erakorralise meditsiini osakondade juurde. Kas siis avada kuskil EMO lähedal või juures kabinet või keskus, sest inimesed on harjunud minema erakorralise meditsiini osakonda. Seega teeme selle sinna, kuhu inimesed lähevad, ja kus on ka uuringud ja analüüsid kättesaadavad.

Nii et need valvekeskused peaksidki siis olema kohe haigla külje all?

Jah, näiteks Soomes need sageli ongi ühendatud erakorralise meditsiini osakonnaga: kõige esimesena peab läbi käima n-ö perearsti või üldarsti juurest. Hollandis on sama näide, enamik on koos erakorralise meditsiini osakonnaga kas haiglas või kohe selle kõrval.

Sealt saab patsiendi suunata vajadusel väga lihtsasti edasi haiglasse, selleks ei pea kutsuma kiirabi.

Kas valvekeskuste stsenaarium oligi kõige mõistlikum lahendus?

See on üks võimalustest. Sõltub sellest, millist probleemi me tahame praegu lahendada. Kui me tahame lahendada erakorralise meditsiini osakonna ülekoormust ja seda, et sinna pöördub liiga palju patsiente, kes ei ole erakorralised, siis see on lahendamise võimalus.

Kui me tahame aga lahenada näiteks seda, et meil ei ole kiirabis või EMO-s piisavalt õdesid või arste, siis peaksime mõtlema, kuidas muuta kiirabisüsteemi paindlikumaks. Meil on täna kolmeliikmelised õe- või arstibrigaadid, aga me võiksime tekitada süsteemi paindlikkust, et mitte alati ei sõida välja kolmeliikmeline brigaad, vaid väga paljudel juhtudel saab seda asendada hoopis kaheliikmeline brigaad, ja vajadusel lisandub teine ekipaaž. Siis vabaneb teatud hulk tervishoiutöötajaid.

Hajaasustusega piirkonnas, kus kiirabi katab pikki vahemaid, on mõistlik saata korraga välja siiski kolmeliikmeline brigaad, sest kui kohapeal selgub, et on vaja lisapersonali, siis võtab teise ekipaaži väljakutsumine liiga palju aega. Linnas aga, kus lisabrigaad jõuab kohale 7-10 minutiga, on see võimalik.

No ja vaadates ka seda, et üle poolte probleemidest lahendatakse kodus kohapeal, inimesed ei vajagi kusagile transportimist, sest need ei ole väga keerulised rasked seisundid, siis nendel juhtudel võiks kaheliikmelisest brigaadist täiesti piisata. Kindlasti peab kolmeliikmeline brigaad minema sinna, kus on keerulised situatsioonid, elustamised, rohked traumad, liiklusavariid jmt.

Aga paindlikkust oleks kindlasti vaja. Ka seda, et arstibrigaadidelt minnakse üle õebrigaadidele. Väga paljudes piirkondades praegu kasutataksegi valdavalt õebrigaade, ja meie andmetes ei paistnud välja, et kvaliteedis oleks mingi vahe.

Kas teha võiks mõlemat, luua nii valvekeskused kui ka muuta kiirabitöö korraldust?

Loomulikult, see aga ei ole enam analüüsitegijate teha. Ministeerium peab vaatama, kuidas edasi minnakse. Kiirabi arendusnõukogus arutatakse samuti, kuidas sellega edasi minna ja ma arvan, et siis tuleb hakata astuma järgmisi samme ja koos erinevate osapooltega otsustada, mida ette võtta.

Kuidas on võimalik valvekeskustesse leida perearste, kui neid on isegi puudu?

Sellega peab arvestama. Samas on meil süsteemis siiski ka üldarste ja meil on ka n-ö perearsti kutsega inimesi, kes ei oma nimistut, ja kes võib-olla tahavadki valvetöid teha, kellele sobib selline töökorraldus paremini. Kohustuslik ei peaks see perearstidele olema, sest meil on perearste puudu ja paljud neist on eakad.

Muude maade kogemus ütleb ka, et pensionärist arstid on tavaliselt vabastatud sellisest valvetööst, ja meil on suur hulk arste pensionärid.

Kui aga selline võimalus luuakse, ja seda tasustakse paremini, sest teatavasti on õhtu, nädalavahetuste ja öö töötunnid paremini tasustatud, siis arvan, et süsteemis on inimesi küll, nii arste kui ka õdesid, kes seda võtaksid teha. Selleks tuleb teha konkurss, kutsuda inimesi üles, siis saab aru... Palga mõttes peab olema muidugi päris hea pakkumine. Ma tegelikult ütlen, et see ei ole võimatu, teades, kuidas Tallinn suutis panna liikuma nii-öelda munitsipaalkiirabi ehk kiirabi, kes käib sõna otseses mõttes koduvisiite tegemas, tasudes arstidele paremini. Siis ma kujutan ette, et seda võimekust peaks süsteemis olema.

Lisaks sellele on hästi teada ravikulu, mis läheb selliste patsientide ravimisele erakorralise meditsiini osakonnas. Kui me paneme selle raha nendesse valvekeskustesse – personali palkamisele ja selle töös hoidmisse, siis sealt on võtta piisavalt palju ressurssi, sest erakorralise meditsiini osakonnas osutatav abi on oluliselt kallim kui perearsti oma.

Siin tulebki nüüd koos mõelda. Mina isiklikult arvan, et meil süsteemis neid arste on, lisaks on meil ka neid n-ö õppivaid residente, kes peavad ka tegema erakorralise meditsiini osakonnas oma valveid. Nad võivad siis teha oma valveid sellistes keskustes.

Kuidas oleks võimalik häirekeskuse tööd parandada olukorras, kus praegu ikkagi hinnatakse patsientide seisundit üle?

See on tõsi. Tundub, et on niimoodi, ka sellepärast, et seda on igalt poolt kostnud. Me ka nägime, et kui 70% hinnatakse erakorraliseks eluohtlikuks seisundiks, aga nendest ainult alla poole viiakse kodust üldse minema, siis see näitab, et see on ülehinnatud.

Neil on nüüd uus käsitlusjuhend ehk manuaal, ja eks neil on vaja koostöös kiirabiarstidega arutada, kuidas seda manuaali parandada. Töötajatele on vaja teha ka tagasisidestamist, et kus on kitsaskohad, kus hinnatakse üle. Läbi selle saab võib-olla õppida, aga kindlasti vajab see olukord parendamist, ja töötajate koolitamist.

Millega võiks alustada, et leevendada kriitilist olukorda, eriti Tallinnas?

Tegelikult ei ole sellist imevõtit või kuldvõtmekest. See probleem ongi väga paljudest asjadest koosnev ja vajab kompleksset lahendust. Aga kuskilt peab lihtsalt alustama. Täna tundub mulle, et on kaks lahendust: üks on see, et tuleb tõsta perearstiabi võimekust ja anda juurde ressurssi, et saaksime reageerida paremini nende inimeste vajadustele, kes tahavad kiiresti saada abi. See tähendab, et peab toimuma ka eelnev nõustamine, triažeerimine. Kas on meil triaažiõde või terviseanalüütik, või on süsteemis tervikuna tugev eeltriažeerimine, nõustamine.

Teine asi on see, et hakkaks lihtsamatest asjadest peale. Ka elanikele võiks ikkagi väga selgelt jagada juhiseid: mida, millal ja kuhu minna, kes vastab ja kes saab abi anda.

Tallinnas võib hakata kasvõi sellest peale, et teha haiglate EMO-desse kabinet, kuhu leitakse personal, kes lahendab n-ö üldarstlikke probleeme. See võiks olla kiireim ja algatuseks sobivaim lahendus.

Kõigi nende teemade lahendamisel peavad eri osapooled tegema kindlasti koostööd, vastanduda ei maksa.