INTERVJUU | Marje Oona selgitab, millal on vaja hinnata lapspatsiendi kaalutlusvõimet

“Mida keerukam küsimus, näiteks suuremate riskidega operatsiooni üle otsustamine, seda suuremat kaalutlusvõimet eeldab otsuse tegemine,” märkis Tartu Ülikooli peremeditsiini kaasprofessor Marje Oona intervjuus Med24-le.

Miks on lapse kaalutlusvõime hindamine üldse oluline?

Sissejuhatuseks veidi terminitest – kui me tavakõnes lapsest rääkides peame silmas väikelast või ka algklassides õppivat last ja üle 10 aasta vanuste alaealiste puhul kasutame pigem sõnu teismeline, nooruk jne, siis lapspatsiendi kaalutlusvõimest rääkides peetakse lapspatsiendi all silmas kõiki kuni 18 aasta vanuseid isikuid.

Alla 18 aasta vanune isik on seadusandluse mõttes küll piiratud teovõimega, aga kindlasti see ei tähenda, et tal endal õigused puuduksid ning et täielik voli otsustamiseks oleks vaid tema seadusandlikul esindajal. See ei ole kindlasti nii.

Vastavalt ÜRO laste õiguste konventsioonile on igal kuni 18 aasta vanusel isikul õigus osaleda vastavalt oma vanusele ja küpsusele teda puudutavates otsustes.

Vastavalt võlaõigusseadusele võib tervishoiuteenust osutada vaid patsiendi enda nõusolekul ning see õigus kuulub patsiendi seaduslikule esindajale vaid niivõrd, kuivõrd lapspatsient ise ei ole võimeline poolt- ja vastuväiteid vastutustundeliselt kaaluma.

Suur osa teismelistest on selliseks kaalutlemiseks võimelised. Kaalutlusvõime ei teki nipsust inimese 18 aasta vanuseks saamisel, vaid kujuneb lapse vanuse kasvades ning sõltub tema vanusest, arengutasemest, elukogemusest, haiguskogemusest jt teguritest.

Iga kaalutlusvõimeline isik omakorda, on see siis täiskasvanu või alla 18-aastane, saab teha pädevaid otsuseid vaid siis, kui tal on olemas asjakohane teave otsuse langetamiseks: talle on selgitatud, mida ja kuidas plaanitakse teha, miks seda tuleb teha, millised on selle ja muude võimalike protseduuride või ravide kasud ja riskid. Ainult nii saab patsient anda teavitatud nõusoleku, olgu siis tegemist lapsega või täiskasvanuga. Patsiendi teavitamise kohustus on siin tervishoiutöötajal.

Praegu koostatakse tervishoiutöötajatele juhendit lapspatsiendi kaalutlusvõime hindamiseks. Miks seda vaja on?

Lapspatsiendi kaalutlusvõime hindamise juhendit ongi vaja selleks, et tervishoiutöötajatel oleks võimalikult üheselt selge, millal on tarvis lapspatsiendi kaalutlusvõimet hinnata ning kuidas toimub kaalutlusvõime hindamine ja selle dokumenteerimine.

Üldjuhul tuleb lapspatsient tervishoiutöötaja vastuvõtule või ravile koos vanemaga või vanema teadaoleval heakskiidul – sellisel juhul ei pea lapspatsiendi kaalutlusvõimet eraldi hindama, küll aga tuleb teda kindlasti kaasata otsuste langetamisse, arvesse võttes tema vanust ja küpsust.

Tihti kipuvad tervishoiutöötajad küsitlema ja selgitusi jagama kaasasolevale täiskasvanule, nii võib aga anamnees jääda poolikuks või lapse soostumus protseduuri või raviga kasinaks.

Kaalutlusvõimet on vaja aga hinnata siis, kui lapspatsient on üksi ja tema vanematega ei ole olnud võimalik ühendust saada või ei soovi lapspatsient lapsevanemaid otsustamisse kaasata ning tervishoiutöötajal ei õnnestu või ei ole võimalik veenda teda vanemate kaasamise vajalikkuses.

Kaalutlusvõime hindamine võib olla vajalik ka siis, kui lapsevanemad on tervishoiuteenuse vajalikkuse suhtes eri meelt. Sel juhul saab otsuse langetada kaalutlusvõimeline laps.

Kaalutlusvõime hindamine tuleb dokumenteerida tervishoiuteenuse osutaja infosüsteemis. Tehtud kandest peavad kõrvalseisjale arusaadavalt ja üheselt mõistetavalt nähtuma põhjendused, mille alusel kõne all oleva tervishoiuteenuse üle otsustamiseks laps kaalutlusvõimeliseks hinnati.

Kuivõrd on kaalutlusõigus seotud lapse vanusega?

Kõige lihtsamana tundub siin esmapilgul lahendus, et kehtestatakse mingi vanus, näiteks, et alates 15 aasta vanusest on laps kaalutlusvõimeline. Siiski ei ole olemas sellist universaalset vanuselist kriteeriumit, mille alusel saaks jagada lapsed kaheks – kaalutlusvõimelised ja mitte kaalutlusvõimelised.

Tervishoiutöötajal tuleb hinnata, kas laps on kaalutlusvõimeline konkreetse, tema ees seisva küsimuse üle otsustamiseks – mida keerukam küsimus, näiteks suuremate riskidega operatsiooni üle otsustamine, seda suuremat kaalutlusvõimet eeldab otsuse tegemine.

Lihtsa küsimuse osas, näiteks kapillaarvere proovi võtmine CRP määramiseks, võib kaalutlusvõimeline olla juba eelteismeline laps (kui ta peaks olema kogemata kombel üksi vastuvõtule sattunud, mida siiski tavaliselt ju ette ei tule).

Vanusega kaalutlusvõime muidugi suureneb – 10-aastaste ja 17-aastase vahel on siin kahtlemata erinevused, kuid mõni 12-aastane võib olla küpsem kui teine 15-aastane.

Lapspatsient on kaalutlusvõimeline, kui ta mõistab talle antavat informatsiooni, saab aru, et see informatsioon käib tema kohta ja suudab kasutada seda infot valiku tegemiseks ning otsustamiseks.

Kaalutlusvõime hindamisel võib tervishoiutöötaja kasutada järgmisi küsimusi:

• Kas laps mõistab talle antud teavet?

• Kas laps suudab oma sõnadega selgitada (peegeldada), kuidas ta saadud teavet mõistab?

• Kas laps saab aru, et saadud teave käib tema kohta ning puudutab tema tervislikku olukorda?

• Kas laps saab aru kõnealuse tervishoiuteenuse kasust ja riskidest? (Kas laps saab aru, mis tagajärjed kaasnevad tervishoiuteenuse osutamisega ja millised tagajärjed kaasnevad tervishoiuteenuse osutamata jätmisega?)

• Kas laps suudab saadud teavet kasutada otsuse tegemiseks?

• Kas laps suudab teha iseseisvalt otsuse?

• Kas laps suudab oma otsust selgitada?

Mis vahe on lapse kaalutlusvõimel ehk teavitatud nõusolekul ja lihtsalt nõustumisel ehk heakskiidul?

Enamasti ei olegi vaja lapspatsientide puhul kaalutlusvõimet põhjalikult hinnata, sest protseduuride ja ravi otsused tehakse ühiselt koostöös lapspatsiendi, tema esindaja(te) ja tervishoiutöötaja(te)ga.

Ma ei kujuta küll ette, et oleks võimalik koolilapsele teha mõnda protseduuri või ravi jõuga, vastu tema enda tahtmist. Selleks peab ta ikkagi nõustuma plaanitava protseduuri või raviga.

Protseduuriga nõustumine, selle vajalikkusest arusaamine, heakskiitmine on oluline ka väiksemate laste puhul, nii sujub paremini ja oluliselt lihtsamalt ka edasine tervishoiutöötajate koostöö selle lapsega. Kõik protseduurid ja ravid tuleks lastele teha võimalikult turvaliselt, hirmu ja kannatuste vabalt.

Miks kipuvad tervishoiutöötajad andma lapse otsustusõiguse oma tervise üle lapsevanemale, kuigi teismeline võiks juba ise teha vastavaid otsuseid?

Võib-olla on üheks põhjuseks see, et on harjutud suhtlema omasuguse täiskasvanuga ja võib tunduda, et nii saab ju kiiremini ja tõhusamalt toimetatud.

Uuringud aga seda ei kinnita, vaid näitavad, et mida suurem on lapspatsientide kaasatus, seda korrektsemad on diagnoosid ja paremad ravitulemused. Soovitan esmalt alustada suhtlust lapsega.

Mõnikord võib küll teismeline ise delegeerida terviseprobleemi selgitamise vanemale ja seegi võib olla okei, kuid konsultatsiooni(de) käigus saab alati püüelda tema enda suurema kaasatuse suunas.

Millised raskused võivad jääda ka siis, kui juhend on olemas?

Juhend saab anda vaid üldised orientiirid, mitte aga lihtsat retsepti kõigi olukordade lahendamiseks. Olukorrad, mille puhul on vaja hinnata lapspatsiendi kaalutlusvõimet, võivad iseenesest olla väga keerulised ja rasked. Sellistes olukordades ilmselt on mitu pead ikka mitu pead: saab teha e-konsultatsiooni, kaasata lastekaitsetöötajat, haiglates konsiiliumi jt.