INTERVJUU | Kõrge tunnustus: vähihaiged saavad kliinikumis Euroopa tipptasemel ravi

Vähikeskuse direktor dr Lenne-Triin Kõrgvee ja hematoloogia-onkoloogia kliiniku juht dr Kristiina Ojamaa selgitasid intervjuus Med24-le, mida tähendab tunnustus Tartu ja kogu Eesti vähiravile.

Miks soovisite uuesti akrediteeringut saada?

Dr Lenne-Triin Kõrgvee: Eks iga kvaliteedialase arendustegevuse kõige tähtsamaks eesmärgiks on pakkuda meie patsientidele veel paremat vähiravi ning patsiendikogemust ja see on kindlasti kõige olulisem motivaator antud väga mahuka protsessi ette võtmiseks. Kuna vähivaldkond on väga kiiresti arenev, siis 5 või 10 aastat tagasi kehtinud parimad nõuded ei ole enam tingimata tipptasemel ja parima tänapäevase kvaliteedi pakkumiseks tulebki kogu vähiraviga seotud tegevus mingi regulaarsusega üle hinnata. Antud juhul siis akrediteerimise ehk välise hindamise kaudu, mis tagab nõudlikkuse pakutava arstiabi kvaliteedi osas.

Ma usun, et akrediteering on kvaliteedimärk ja loob usaldust patsiendi jaoks. Lisaks tunnustusele on see meie jaoks ka vastutus ja kohustus olla tunnustuse vääriline ning tagada edasine vähivaldkonna areng Euroopa tipptasemele vastavalt.

Mida tähendas kliinikule akrediteerimisprotsessi läbimine? Kas see aitas ka arengule kaasa?

Dr Lenne-Triin Kõrgvee: OECI on kõige suurem üle-euroopaline vähikeskusi ühendav organisatsioon, mille üheks eesmärgiks on ühtlustada ja arendada pakutava vähiravi kvaliteeti akrediteerimise ehk välise hindamine kaudu ühtsete kvaliteedistandardite alusel. Ehk siis on loodud väga suuremahuline üle-euroopaline kvaliteedistandardite süsteem, mille suhtes akrediteeritavaid keskusi hinnatakse – sellist süsteemi ei saa ega suuda ükski keskus ega enamasti ka riik ise luua.

OECI hindab vähiravi kõikehõlmavalt ehk siis kõiki tasandeid ja protsesse, mis kaasaegse vähiraviga kaasas käivad – alates erinevatest vähiravi viisidest (keemiaravi, kiiritusravi, vähikirurgia), seotud teadu- ja arendustegevust, õpet ja koolitusi, tugisüsteeme (nt psühholoog, hingehoidja, taastusravi), patsientide kaasatust jne.

Akrediteerimine koosnes meie jaoks enesehindamise osast, kus pidime ise kirjeldama kõiki meil toimuvaid protsesse ning esitama numbrilisi näitajaid, järgnes välishindajate visiit Tartu Ülikooli Kliinikumi, kus hinnati meie esitatud andmete tõesust (tutvudes meie süsteemidega ning kohtudes ligi 40 kliinikumis töötavad kolleegiga).

Eeltoodu alusel valmis raport ja sealt edasi väga detailne järgneva 5 aasta kliinikumi vähivaldkonna strateegiline plaan, mis on vast isegi üks olulisemaid tulemeid meie jaoks.

Ehk siis päris kindlasti aitas ja aitab akrediteerimisprotsessi läbimine kaasa arengule igal mõeldaval moel.

Mida tähendab tunnustus kliinikumi vähiravile ja Eesti vähiravile laiemalt?

Dr Lenne-Triin Kõrgvee: Nagu sai juba mainitud, siis akrediteering on kvaliteedimärk ja loob usaldust patsiendi jaoks. Lisaks tunnustusele on see meie jaoks ka vastutus ja kohustus olla tunnustuse vääriline ning tagada edasine vähivaldkonna areng Euroopa tipptasemele vastavalt.

OECI on rahvusvaheline vähiinstituutide võrgustik ning olles vastavalt akrediteeritud, oleme võrdsed partnerid kõikidele teistele akrediteeritud vähikeskustele. Kliinikumi tunnustusega oleme viinud Eesti vähiravi kõrge kvaliteedi Euroopa avalikkusele teadmiseks. Saame öelda, et meie vähiravi saab usaldada ja rahvusvaheine koostöö meiega on tasemel.

Kuidas lühidalt iseloomustate vähikliiniku tipptasemel ravi? Mis on selle taseme saavutamise juures olnud määrav?

Dr Lenne-Triin Kõrgvee: Kindlasti on kõige aluseks tipptasemel erialaspetsialistid – arstid, õed, tugi- ja toetuspersonal, ükski masin ega ravim ei suudaks haiget ravida ilma professionaalse inimeseta. Ja meil on suurepärased inimesed, kes on viimaste aastate teadaolevate murede valguses hetketi küll väsinud sarnaselt kõigi teiste meedikutega, aga päris kindlasti tipptasemel, hoolivad oma tööst ja tajuvad vastutust.

Ainsa ülikoolihaiglana on meie erisuseks lisaks õppetegevus, mille käigus õpib siiski alati ka õpetaja ise. See hoiab ärksana ja sunnib kursis olema uusima antud valdkonna teadmisega – mis paratamatult kandub üle ka igapäevasesse kliinilisse tegevusse patsiendi hüvanguks.

Lisaks kuulub meie põhitegevuste hulka ülikoolihaiglana ka teadustegevus, mis samuti õpetab analüüsima, sünteesima, otsima uusi lahendusi ja võimalusi, olgu siis kirjandusest või ise uuringuid alustades. Teadustegevuse ja innovatsiooni kiire integreerimine kliinilisse praktikasse on kaasaegse vähiravi olulised komponendid – et haige saaks võimalikult kiiresti hakata kasu saama uutest teadussaavutustest.

Ma usun, et kõikidel nendel aspektidel on oma oluline roll tipptaseme saavutamisel.

Kasvajad on surmapõhjusena olnud Eestis läbivalt teisel kohal. Kuidas viimaste aastate kasvajatesse haigestumist iseloomustate? Kas on mingeid tähelepanuväärseid muutusi ja tendentse?

Dr Kristiina Ojamaa: Mida arenenum on ühiskond, seda suurem on kasvajatesse haigestumus ja selle tõttu suremus. Eestis sureb pahaloomulise kasvaja tõttu iga neljas-viies inimene. Inimesed elavad kauem ning pahaloomulised kasvajad tekivad eelkõige vanemas eas. Eestis näeme kasvajatesse haigestumuses sarnaseid trende nagu teistes riikides. Ülekaaluga seotud kasvajatesse haigestumine on tõusutrendiga, näiteks emakavähki haigestumine. Ennetatavatesse kasvajatesse haigestumine on meil kahjuks võrreldes Põhjamaadega kõrge. Siinkohal tuleb ära märkida jätkuvalt kõrget emakakaelavähki haigestumust ning hilist soolevähi avastamist. Tõenäoliselt on kogu Eesti vähistatistikat mõjutanud COVIDi pandeemia. Kuna diagnostilised protseduurid olid vähem kättesaadavad, võib olla juhtunud, et varases staadiumis vähid jäid õigel hetkel diagnoosimata. Paljude riikide vähistatistika on näidanud, et vähihaigestumus on viimase 2 aasta jooksul oluliselt langenud. Ootame Vähiregistri andmete avaldamist.

Seevastu oleme uhked, et äsja Vähiregistri poolt avaldatud vähielulemuse analüüsi tulemuste alusel saame öelda, et meie vähipatsiendid elavad kauem kui varem. Eesti vähielulemus on võrdne Põhjamaadega ehk maailma parimatega. Jällegi, pingutused kõigil tasanditel – vähiennetuses, -diagnostikas, -ravis ja elulõpuravis on selle suure arengu taga.

Mis iseloomustab kaasaegset vähidiagnostikat? Millised on arengusuunad?

Dr Kristiina Ojamaa: Vähidiagnostika areneb väga kiiresti. Diagnoosimisel on oluline täpsus, nii kasvajakoe kui kasvaja leviku osas. Kasvajakoe puhul saab määrata järjest enam biomarkereid, mis aitavad patoloogil täpset diagnoosi panna. Selliseid olukordi, kus kaugelearenenud kasvaja korral patoloogil pole võimalik välja selgitada, millisest koest kasvaja on lähtunud, näeme täna haruharva.

Väga oluline roll on nukleaarmeditsiinil. Paljude kasvajate diagnostika pole enam ilma positronemissioontomograafiata (PET) korrektne. Selle valdkonna roll nii kasvajate diagnostikas kui ravis järjest suureneb.

Geneetika kiire areng viib meid peagi olukorda, kus standardiks saab kasvaja esmase diagnostika käigus geenipaneelitestidega kasvaja prognoosi ja erinevate ravimitele ravivastuse ennustamise määramine. Uued vähiravimid on sihtmärkravimid, mis tähendab, et kõigepealt tuleb tuvastada konkreetne biomarker ehk sihtmärk, ning seejärel on ravivalikuks ravim, mis pidurdab kasvaja arengut läbi selle. Seega personaalmeditsiini vajadus ja kasutamine kindlasti laieneb lähiaastail väga kiiresti.

Kuidas on paarikümne aasta jooksul muutunud kasvajate ravivõimalused? Mis on keskmes?

Dr Kristiina Ojamaa: Täna on peamiseks kasvajavastase ravi eesmärgiks optimaalne ja võimalikult vähe elukvaliteeti langetav ravi. Suund on järjest enam ambulatoorsele ravile, et patsient peaks võimalikult vähe haiglas viibima.

Kasvajakoe biomarkerite määramine annab võimaluse ennustada haiguse kulgu ja olemasolevate ravimite efektiivsust. Selline lähenemine omakorda näitab arstile, millist patsienti tuleb agressiivselt ja millist vähem agressiivselt ravida. Sama paikme kasvajat kõikidel patsientidel ravime järjest vähematel juhtudel ühtemoodi.

Samuti on vähikirurgiaga. Osade kasvajate puhul on operatsioonid järjest säästvamad, näiteks rinnavähi korral. Samas mõne muu kasvaja korral on vajalik teostada väga mahukas operatsioon. Siinkohal on rõhk patsiendi operatsiooniks ettevalmistamisel, et tulemus ja taastumine oleksid maksimaalsed.

Kiiritusravi on järjest täpsem ning efektiivsem, vähem terveid kudesid kahjustav. Mõne kasvaja korral on kiiritusravi sama efektiivne kui kirurgiline ravi. Seoses kasvajavastase immuunravi arenguga on selgunud mitmed kiiritusravi ja immuunravi koostoimed, mis viivad paremale ravitulemusele.

Hematoloogiliste kasvajate ravis on toimunud suured edusammud lisaks uutele immuun- ja sihtmärkravimitele ka vereloome tüvirakkude siirdamises. Uute meetoditega saab aidata rohkem patsiente ning ravitulemused paranevad märgatavalt. Äsja Eestis kasutusele võetud haploidentne luuüdisiirdamine tagab selle vajaliku ravivõimaluse ka neile, kellele varem ei suudetud leida sobivat doonorit.

Mis suunas on vähiravi arenemas?

Dr Kristiina Ojamaa: Vähiravi ja ka diagnostika muutuvad järjest komplekssemaks. Kõige olulisemana siiski on juurdumas arusaam, et kogu teekond, mida patsient läbib kasvaja kahtlusest kuni elul lõpuni, peab olema patsiendikeskne, toetatud. Ja vähiravi peab olema kättesaadav.

Meditsiinikesksemalt seisneb komplekssus eelkõige paljude erialade koostöös. Uued biomarkeripõhised ravimid ja molekulaaronkoloogia on viinud olukorrani, kus vähiravi aruteludesse on kaasatud teadlased. Parima ravitulemuse tagamiseks peavad onkokirurgid ja sisearstid tegema vähipatsiendi osas igapäevaselt tihedat koostööd. Tehisintellekti järjest suurem lisandumine kõrgtehnoloogilistesse diagnostika ja raviprotseduuridesse, näiteks kiiritusravisse, on väljakutseks meditsiinifüüsikutele ja radioloogiatehnikutele.

Patsiendi elukvaliteet tuleb tagada ka olukorras, kus kasvajaravi on ammendunud. Palliatiivravi areng nii Kliinikumis kui kogu Eestis on teinud väga suure arenguhüppe ning on abiks nii vähipatsientidele kui nende lähedastele.

Mis suunas saab Eestis vähiravi, ennetuse jm osas areneda? Kuidas kliinikum panustab?

Dr Lenne-Triin Kõrgvee: Eks mured Eestis on sageli sarnased murekohtadele mujal maailmas.

Esiteks ennetus – on isegi öeldud, et kõige paremini ravitud vähk on ennetatud vähk. Arusaadavalt on kõige parem lahendus pahaloomulise kasvaja teket suunatud tegevusega üldse ära hoida ja olemasoleva teadmise kohaselt on kuni 40% vähist välditav ehk ennetatav.

Vähi ennetus saab alguse elanikkonna teadlikkusest ehk siis inimene saab mõjutada oma vähi tekke riski muutes oma elustiili ja harjumusi. Vähi tekke riskifaktoriteks on näiteks ülekaal, suitsetamine, alkoholi liigtarbimine, vähese füüsiline aktiivsus. Lisaks on oluline ennetusmeede vaktsineerimine teatud vähki tekitavate viiruste, näiteks inimese papilloomiviiruse ja B viirushepatiidi suhtes.

Ehk siis on ka kliinikumi vähivaldkonna esindajatel oluline roll avalikkuse teavitamisel ning iga kliinikusse pöörduva inimese personaalne nõustamine meie töötajate poolt – arvestatav osa vähi ennetusest on inimese enda kätes! Kahtluseta on kliinikumi vaktsineerimiskabinetis võimalik vaktsineerida ennast teadaolevalt vähki tekitavate infektsioonide vastu, soovitame kindlasti seda võimalust kasutada.

Teine murekoht on vähi varane avastamine, sest me teame, et suur hulk pahaloomulisi kasvajaid avastatakse paraku juba levinud staadiumis. Üks olulisi põhjuseid on kindlasti vähene osavõtt sõeluuringutest ehk skriiningprogrammidest, mille peamine eesmärk just ongi avastada vähieelsed seisundid või varases staadiumis vähijuhte.

Eestis viiakse riiklikult läbi rinnavähi, emakakaelavähi ja soolevähi sõeluuringuid, kõikides nendes kliinikum ka osaleb, aga osalema kutsutud inimestest osalevad skriiningus keskmiselt vaid pooled. Näiteks osalesid emakakaelavähi sõeluuringus 2020. aastal isegi veel vähem kui pooled kutsututest.

Selle probleemi lahendamiseks on vaja tegevusi riiklikul tasandil, aga oma roll on siin kindlasti ka vähikeskustel, näiteks teavituskampaaniates osalemise kaudu. Vähiennetuses on vaja uusi lähenemisi, et inimesed programmides ka osaleksid. Hea näide on emakakaelavähi sõeluuringu testi teostamise võimalus kodus, mille perspektiivis loodetavasti tõstab skriiningus osalejate arvu.

Väga olulisel kohal ja juba igapäevapraktikas kasutusel on päriliku vähi ennetus. Inimesed, kellel on leitud geenimuutus, mille korral on teatud tüüpi pahaloomulistesse kasvajatesse haigestuda väga kõrge risk, vajavad spetsiaalset nõustamist ja sageli meditsiinilist sekkumist vähkkasvaja ennetamiseks, kliinikumis pakume antud teenust juba pikaajaliselt.

Nagu iga teema puhul, on ka ennetuse kontekstis olulisel kohal teadusuuringud. Kui kasvaja diagnostika ja ravi muutuvad järjest enam personaalsemaks ehk geneetikapõhisemaks, saab eeldada tulevikus suuremaid muutusi ka ennetuse vallas, teemaga seotud teadusuuringud on juba käimas. Näiteks osaleb kliinikum rahvusvahelises teadusprojektis, mille käigus uuritakse nooremaid naisi vanuses 35–50 aastat, et leida kõrge rinnavähiriskiga naised ning pakkuda neile optimaalne terviseuuringute plaan suunaga vähi ennetusele.

Kutsun ka siinkohal inimesi üles ise oma tervisega seoses vastutust võtma ja ennetama seda osa vähktõvest, mida on võimalik ennetada – kontrollima oma harjumusi ja eluviise, vaktsineerima vaktsineeritavate haiguste suhtes ja tingimata osalema skriiningprogrammides!

Ega tunnustus tähenda, et kliinikus pole kuskile edasi areneda? Millised on esmased ülesanded, mille lahendamisele pühendute?

Dr Lenne-Triin Kõrgvee: Kindlasti mitte! Nagu alguses sai mainitud kuulub lahutamatult akrediteerimise juurde järgneva viie aasta vähivaldkonna strateegiline plaan, mis annab detailsed suunad ja suunised edasiseks arenguks, sest vähivaldkond on eriti kiiresti arenev meditsiiniharu ja paigalseis ongi juba tagasiminek.

Ma usun, et esimene suurem väljakutse on muutuda järjest patsiendikesksemaks – see tähendaks, et eesmärk ei ole mitte ainult pakkuda parima numbrilise tulemusega ravi, vaid samaväärselt oluline on see, kuidas patsient kogu raviteekonna jooksul ennast tunneb ja mida kogeb, kas ta on toetatud ja väärtustatud.

Antud eesmärgi nimel oleme kliinikumis alustanud vähihaige raviteekonna projektiga, mille käigus hindame teekonda kui tervikut nii meediku kui ka patsiendi vaates. Käesoleva aasta raviteekonna projekti fookuses on eesnäärmevähiga, soolevähiga ja emakakaelavähiga patsiendid, kelle patsiendikogemust loodame projekti tulemine sujuvamaks muuta.

Lisaks on lähiajal fookuses hiljuti loodud personaalmeditsiini keskusega koostöös juba rakendatava personaalmeditsiini edasi arendamine ka vähiravis. Kliinikumis on hiljuti loodud harvikhaiguste kompetentsikeskus, mis pakub lahendusi ka väga harva esinevate haiguste diagnostika ja ravi korral.

Pidevalt toimub arendus- ja kvaliteedialane tegevus kõikide vähiravi visiitide raames eraldi ja koostööna, mis kliinikumis kui ülikoolihaiglas on lisaks tihedasti seotud teadustegevusega. Areng ja innovatsioon saavad alguse teadustegevusest ja sealt edasi siirduvad alles kliinilisse praktikasse. Peame oluliseks head koostööd nii Eesti sees kui rahvusvaheliselt ja selle näitena suureneb järjest rahvusvaheliste koostööliste teadus- ja arendusprojektide maht. Ehk siis plaane, teemasid ja eesmärke on väga palju, millega tegeleme täna ja edas