INTERVJUU | Alice Lill: COVID-19 haiglapatsientide profiil on tunduvalt muutunud

Kas raske COVID-19 haige on omikronitüvega samasugune nagu pandeemia alguses haiglasse sattunud haige, või on raskete haigete profiil kuidagi muutunud?

Jah, haigete profiil on oluliselt muutunud. Viimastel nädalatel me näeme, et sellist rasket väga ulatusliku kopsupõletiku ja hingamispuudulikkusega haiget kes vajab intensiivravi või mingit hingamist toetavad aparaati satub meile oluliselt vähem. Meile satub pigem rohkem selliseid üldsümptomitega patsiente – väga tugeva nõrkusega, seedetraktide sümptomitega, väga väsinud ja jõuetuid eakaid inimesi.

Kopsukahjustuse ulatus püsib suhteliselt tagasihoidlik – 20-30%-line haaratus, kui sedagi.Aga ei saa öelda, et omikronitüvi oleks leebem, sest meil on haiglas endiselt väga palju haigeid. Mida me veel näeme on see, et viimastel nädalatel satub haiglasse järjest rohkem eakaid patsiente ja nooremaid pigem praegu haiglaravile ei satu.

Üks haiglaravil olev kontingent on juhupositiivsed – seetõttu ongi meil vaja nii palju isolatsioonivoodeid, sest peame nad isoleerima. Näiteks juhud, kus inimene kukub kodus, tal on reieluukaela murd, aga ta annab positiivse COVID-analüüsi ja me näeme, et ta on värskelt positiivne, samas pole tal selliseid COVID-sümptomeid olnud.

Kui öeldakse, et juhupositiivsed haiged on nii kerged ravida, siis mina tahaksin sellele hästi vastu vaielda. Näiteks võib olla juhupositiivne sepsisehaige, juhupositiivne südamelihase infarkiga haige. Nendega on väga palju tööd ja tegemist – mitte kõik ei ole kerged haiged.

Kui paljud haiglasse sattunud COVID-19 haiged on vajanud raske haige käsitlust? Kauaks rasked haiged haiglasse jäävad ja mis on elumus?

Tegelikult kõik haiglaravil olevad haiged on selles mõttes rasked haiged, et vajavad haiglaravi. Haiglasse ei võeta ainult selle pärast, et nad on positiivsed – meil on kindlad kriteeriumid, millisel juhul me patsiendi haiglasse võtame. Nii et tegelikult kõik haiged, kes on haiglas, on rasked haiged – natukene kergemad või natukene raskemad rasked haiged.

Raskemad haiged on intensiivravis, ülirasked on aga kolmanda astme intensiivravis, sest nemad

vajavad juhitavat hingamist. Aga ka nende haigete hulk on tegelikult oluliselt vähenenud.

Kui kauaks rasked haiged haiglasse jäävad? Kui me räägime keskmisest COVIDi-patsiendist – ütleme, et tal on kopsupõletik –, siis see keskmine haiglaravi päevade arv on tavapalati haigel 7–8 päeva. Rasked haiged, kes vajavad hingamistuge aparaadiga ja kel tekivad tüsistused – need haiged võivad haiglas olla mitmeid nädalaid, isegi kuid. On olnud juhtumeid, kus haiged on haiglas olnud 2–3 kuud, hiljem veel taastusravis väga pikalt – nemad kulutavad haiglaressurssi väga palju.

Elumuse kohta ma võin öelda nii, et eelmisel aasta oli patsientide suremus tavaosakonnas 14%. Kolmanda astme intensiivravis võib suremus olla 30–40% ringis.

Kui kalliks läheb raske COVID-19 haige ravi?

Raske COVIDi-haige ravi, kui räägime intensiivravist, võib maksta üldiselt mitmeid kümneid tuhandeid. Kui inimene on seal 3–4 nädalat juhitaval hingamisel ja pärast saanud tüsistused, siis ei ole haruldased ka raviarved 40 000 – 70 000 eurot. Nende üksikute haigete ravarved, kes on regionaalhaiglates kehavälise vereringe peal, on sadades tuhandetes.

Millised on praegu raske COVID-i ravivõimalused Eestis ja mujal maailmas?

Esmane ravi viirusliku pneumoonia korral on hapniku manustamine. Haige vajab lisahapnikku – kas manustame seda talle ninakanüüliga, maskiga või siis on meil spetsiaalsed seadmed, mis suure rõhu all puhuvad nina kaudu hapnikku hingamisteedesse, kuni maskiga mitteinvasiivsete ventilatsiooni aparaatideni. Ülirasked haiged, kellele nendest ei piisa, on juhitaval hingamisel. Jälgime veregaaside analüüsi, saturatsiooni mõõtmisi.

COVID-iga käib tihti kaasas pikalt kestev väga kõrge palavik, mistõttu on haiged nädalapäevi kodus olnud kõrges palavikus. Neil võivad lisanduda lõhna- ja maitsetundlikkuse häired, tugev jõuetus, seda eriti just vanadel inimestel, siis nad on kuivad, eksikoosis – nad on saanud liiga vähe vedelikku. Analüüsidest on näha, et neil võib olla halvenenud neerude töö ning neil on elektrolüütide tasakaalu häired – siis on raviks vedeliku manustamine ja elektrolüütide tasakaalu korrigeerimine. See puudutab rohkem just seda viimast lainet, mis meil käsil on, sest praeguse lainega on patsiendid vanemad ja jäävad kodus rohkem kuivaks.

Viirusevastastest ravimitest on meil kasutada remdeseviir, mis meil on olnud olemas tegelikult juba eelmisest lainest. Sellega on üks aga – kuna viirusevastane ravim toimib haiguse varases faasis paremini, siis ei ole meil sellest enam eriti kasu, kui haigus on kestnud üle 7–8 päeva. Nagu uuringud ütlevad, siis saame sealt lühema haiglaravi kestvuse – haigus ei arene võib-olla nii ulatuslikuks kopsukahjustuseks. Jah, me kasutame seda, aga kindlasti ei kvalifitseeru sellele ravimile kõik haiged. See ravim nõuab mitte väga rasket neerufunktsiooni halvenemist ja et ei oleks raskeid muutusi maksaanalüüsides.

Glükokortikosteroidravi – deksametasoon, seda me kasutame patsientidel, kes vajavad lisahapnikku, kopsukahjustusega patsientidel. Samas me näeme, et see aitab limiteerida hästi ka seda pikalt kestvat kõrget palavikureaktsiooni. Deksametasooni manustatakse sõltuvalt situatsioonist 6–10 päeva. Kindlasti tuleb ettevaatlik olla patsientidega, kellel on mingi kahtlus mõne bakteriaalse infektsiooni suhtes, või näiteks diabeetikutega – ravim lööb veresuhkru taseme paigast ära ning diabeediga patsientide veresuhkrut tuleb pidevalt jälgida ning diabeediravi tihtipeale tõhustada.

Antibiootikumide kohta tahaks öelda, et COVID-i ravi ei ole pigem antibakteriaalne, see on ikkagi viirus. See, et COVID-i korral võib CRV olla tõusnud 100–150-ni, käib kõik selle viiruspneumooniaga kaasas – see ei tähenda, et me ordineerime antibiootikumi.

Tegelikult pakutakse välja, et haigla tavaosakonna võiks 20–25% patsientides saada antibiootikume. Ja seda me lisame raviskeemi ikkagi siis, kui me kahtlustame bakteriaalse komponendi lisandumist COVID-ile. Üks grupp on kindlasti kroonilised kopsuhaiged, kellel võib eeldada, et lisandub bakteriaalne infektsioon. Seega – antibiootikum ei ole kindlasti esmavalik.

Tromboprofülaktika – me teame, et COVID-19 on väga trombogeenne haigus. Tegelikult soovitavad praegused ravijuhised Ameerikas ja Euroopas nendele haigetele, kes on üldpalati haiged ja vajavad lisahapnikku ja kellel on COVID-i kopsukahjustus, haiglaperioodil ravidoosis antikoagulatsiooni. Seda me oleme ise ka sellel aastal oluliselt agressiivsemalt rakendanud. Samas on jälle uuringutest teada, et intensiivravi vajavatel haigetel või neil, kes vajavad mitteinvasiivset ventilatsiooni, kahjuks sellest suuremas doosis manustamisest kasu ei ole, nemad on meil profülaktilise madalmolekulaarse hepariini peal.

Teatud patsientidele, kes haiglast koju lähevad, soovitame trombiprofülaktikaks profülaktilises doosis suukaudseid antikoagulante kuni neli nädalat, sõltuvalt haige riskidest.

Kas on midagi, mida perearst peaks teadma patsiendi kohta, kes on haiglaravi saanud?

Kui haiglaravi saanud patsient läheb koju, siis me kindlasti soovitame, et perearst jälgiks diabeedidiagnoosiga haigeid ja neid haigeid, kellel on haiglaravi ajal läinud veresuhkru tase kõrgeks. Samuti tuleb pärast COVID-19 infektsiooni põdemist välja väga palju esmaseid diabeedi avaldumisi.

Neil, kellel on olnud kilpnäärme probleem, võiks jälgida kilpnäärmehormoone. Jälgida tuleks ka neid näitajaid, mida oleme eraldi palunud, näiteks neerufunktsiooni. Ka maksanäitajad võivad COVIDi-patsiendil muutuda. Ülejäänud jälgimised on tavaliselt juhistena kaasa antud.

Meil on osad patsiendid, kes saavad glükokortikoidravi pikema aja vältel. Sellega proovime vältida kopsufibroosi teket. Need patsiendid saadame tavaliselt kopsuarstide jälgimisele. On ka mõned üksikud haiged, kes vajavad pärast haigust lisahapnikku – nad ei saagi lisahapnikust lahti ja neil on kodune hapnikravi vajadus. Ka need haiged on kopsuarstide jälgimisel. Tavaliselt saavad sellised haiged hapnikravist lahti 2–4 kuuga.

Mis Te arvate, kas pandeemia hakkab nüüd lõppema?

Arvan, et eks ta suveks ikkagi nüüd taandub. Samas neid numbreid arvestades tuleb võib-olla see taandumine natukene aeglasem kui eelmisel aastal. Ega me ei oska keegi öelda, mis see uus aasta toob, tulevad siin juba uued tüved.

Meditsiinisüsteem peaks nüüd hästi palju mõtlema sellele, kuidas võimalikult hästi järgmiseks hooajaks valmis olla – haiglate töö on praegu väga-väga halvatud ja meil on vähe voodeid, kuhu panna erakorralisi haigeid, kes kiirabiga tulevad, rääkimata õdede defitsiidist. Ehk siis peaks mõtlema, kuidas töötada nii, et nn. tavaline haige vähem kannataks.

Mis siin võiks aidata?

Vaktsineerimine – meil tulevad enamjaolt haiglasse ju need inimesed, kes on vaktsineerimata.

Ma tahaksin perearstidele rõhutada – ma kuulen haigete käest, et nad on isegi tahtnud ennast vaktsineerida ja nad on küsinud oma arsti käest nõu. Ja siis arstid soovitavad mitte vaktsineerida, sest neil oli kunagi tromb – aga tegelikult see ei ole üldse vastunäidustus vaktsineerimiseks. Või see, et inimene on põdenud insulti või südamelihase infarkti või et tal on südamepuudulikkus, ta on raske haige – vastupidi, mida rohkem on inimesel kaasuvaid terviseprobleeme, seda raskemini läheb tal COVID-19-ne kulg. Kui perearstidel tekivad küsimused, et kas või mis, siis võib alati küsida nõu näiteks e-konsultatsiooniga.

Artikkel ilmus märtsi Perearstis. Telli ajakiri siit!