Infektsionist: troopiliste haiguste diagnoosimisel on kõige olulisem anamnees

Inimesed reisivad pärast koroonaaega üha rohkem. Kas olukord troopiliste haigustega on arstide jaoks kuidagi muutunud?

Olukord on võrreldes COVID-19 pandeemia perioodiga kindlasti muutunud. Koroonaviiruse leviku kõrghetkedel kehtestatud piirangute tõttu nägime Eesti kontekstis troopilisi haigusi oluliselt vähem. Viimase kahe aasta vältel on aga troopiliste haiguste, näiteks sissetoodud viiruspalavike ja gastroenteriitide juhtude arv oluliselt suurenenud. Terviseameti andmete kohaselt tuvastati 2021. aastal 63 reisimisega seotud haigusjuhtu, 2023. aastal tuvastati aga juba 163 juhtu. Samas, kui rääkida täpsemalt teatud nakkushaigustest, nagu malaaria, Dengue viirus või kõhutüüfus, ei ole aastas tuvastatud juhtude arv võrreldes koroonaeelse ajaga oluliselt muutunud. Ütleks pigem, et epidemioloogiline olukord on taastunud varasemale baasfoonile.

Kuidas need inimesed teie juurde jõuavad?

Oleneb haigusest. Näiteks kõrge palaviku või väljendunud seedetraktikaebustega inimesed jõuavad tihti esmalt EMO-sse ning seejärel EMO kaudu vajadusel kas infektsionisti vastuvõtule või statsionaarsele ravile.

Samas, alaägeda kulu korral – mitu kuud kestev kõhulahtisus, nahamuutused, asümptomaatilised verepildi kõrvalekalded – on patsiendi esmane kontakt suurema tõenäosusega perearst, kes saab teha saatekirja või e-konsultatsiooni infektsionistile. Üldiselt on meie ootejärjekorrad üsna lühikesed ning patsiendid jõuavad eriarsti vaatevälja kiiresti.

Mis on peamised mured, millega teie juurde jõutakse?

Kui rääkida ambulatoorsest vastuvõtust, siis peamised pöördumiste põhjused ongi pikka aega kestnud seedeprobleemid ning erinevad nahamuutused. Seedetraktivaevused võivad olla põhjustatud parasiitidest, kuid sageli on põhjus pigem nakkusliku gastroenteriidi järgne düsbioos.

Sagedasematest nahamuutustest võiks eraldi välja tuua kidaussi (larva migrans’i nahavorm), erineva etioloogiaga dermatiidid (sealhulgas dermatomükoosid) ning atüüpilise kuluga haavandid. EMO kaudu jõuavad meie vaatevälja näiteks malaariasse (keskmiselt tuvastame neli juhtu aastas), Dengue viirusesse, meningokokk-infektsiooni või A-hepatiiti nakatunud inimesed.

Kas viimastel aastatel on teie jaoks midagi väga põnevat ette tulnud?

Meil on kogu aeg põnev. Troopilistel reisidel saadud infektsioonid on meie jaoks igas mõttes eksootilised. Mõnda mujal tavaliseks peetavat haigust näeme meie väga harva, mistõttu õige diagnoosini jõudmine toob rohkelt äratundmisrõõmu. Näiteks võib tuua kõhutüüfuse, mida diagnoosime vastavalt aastale maksimaalselt kahel korral. Mina usun, et ka malaaria paneb igal Eestis elaval-töötaval infektsioonhaiguste arstil silma särama. Ja muidugi on teistmoodi põnev ka see, kui juba tuttavamad haigused avalduvad atüüpiliselt – näiteks, kui muidu looklevate käikude poolest tuntud kidauss tekitab hoopis villilise lööbe ega allu esmavalikuravile.

Kui palju on nende troopiliste haiguste või parasiitide seas selliseid, mis lähevad ise aja jooksul üle?

Tegelikult on paljud troopilistel reisidel saadud infektsioonhaigused iselimiteeruva kuluga, sealhulgas parasitaarsed haigused. Eelnimetatud kidaussi elutsükkel kestab keskmiselt 2–8 nädalat, seejärel parasiit üldiselt sureb ja nakkus kaob. Ka suurem osa nakkuslikke gastroenteriite taanduvad tavaliselt spontaanselt ega vaja etioloogilist ravi. Kandev roll on eelkõige organismis vedeliku ja elektrolüütide tasakaalu hoidmisel.

Samas ei välista iselimiteeruv haigus automaatselt haiglaravi vajadust. Näiteks Dengue viiruse leebem vorm võib spontaanselt laheneda, kuid seejuures on siiski tegemist äkilise kuluga infektsiooniga ning soovitatav on patsiendi seisundi hoolikas jälgimine.

Mis teeb arstidele troopiliste haiguste diagnoosimise raskeks?

Me näeme troopilisi haigusi harva, seetõttu ei kuulu need meie esmaste diagnoosihüpoteeside hulka. Teine probleem on diagnostikameetmete vähesus. Troopiliste haiguste diagnostika võib olla väga keerukas, aeganõudev ja kulukas. Perearstikeskustes ja isegi enamikus haiglates puudub võimekus väga spetsiifiliste analüüside tegemiseks. Näiteks malaariaplasmoodiumi visuaalne tuvastamine äigepreparaadist – meil on Eestis vaid mõned üksikud sellise võimekusega laborispetsialistid. Keerukamates olukordades võiks abiks tulla infektsionist, kes omakorda aitab korraldada vastavaid uuringuid ning vajadusel saadab proovimaterjali välislaboritesse.

Mida peab silmas pidama anamneesi võttes?

Anamnees ongi meie erialal kõige olulisem. See peab olema väga põhjalik, sisaldama nii üldist haiguskulgu kui ka reisi üksikasju. Reisi järel kogutav anamnees peab esmaselt keskenduma muidugi käesolevale haigusseisundile (prodroom, esmased sümptomid, kaasnevad sümptomid), sümptomite täpne tekkeaeg ja geograafiline lokalisatsioon, kokkupuuted kohaliku meditsiinisüsteemiga. Nahamuutuste korral on suureks abiks igasugune piltmaterjal. Haiguse evolutsioon on väga oluline.

Järgmiseks keskendume reisile endale. Reisianamnees peab kindlasti sisaldama reisi aega, kestust, kõiki peatumispunkte (isegi ööpäev lennujaamas võib olla oluline). On vaja teada reisi fookust (linnapuhkus, safari, matk, päästemissioon jne), majutusasutuste tüüpi, peamisi transpordivahendeid, tähtsamaid tegevusi (näiteks sukeldumine, mägironimine, vihmametsas puude istutamine).

Kindlasti tuleb uurida profülaktikameetmete kasutamise kohta: kemoprofülaktika (kas kasutati näiteks malaaria profülaktikat, kas kasutati õiget preparaati ja järgiti korrektset skeemi), sääsetõrjevahendid (millised ja kui sageli), mehhaanilised barjäärid (kas oli putukavõrk magamisaseme kohal, akende ees). Oluline on teada, kas reisikaaslased haigestusid samuti, kas oli kokkupuuteid loomade ja/või lindudega (sh loomahammustusi), millist tüüpi veekogus (merevesi, magevesi, bassein) tegevused toimusid jne. Kõik see annab meile infot võimaliku haigustekitaja kohta. Näiteks võivad katastroofipiirkonnas töötavad inimesed adekvaatse sanitatsiooni puudumise tõttu haigestuda koolerasse. Tavalisel puhkusereisil on see aga väga ebatõenäoline.

Loomulikult on tähtis patsiendi varasem anamnees – kroonilised haigused (võimalik immuunpuudulikkus), eelnevad immuniseerimised, allergiad, operatsioonid ja muu oluline.

Immuniseerimiste korral on vajalik info nii tehtud reisivaktsiinide kui ka kalendervaktsiinide olemasolu kohta. Olukorras, kus lapseeas on kalendervaktsiinid tegemata jäänud, võib reisilt naasta väga ootamatute ja Eestis harva esinevate haigusseisunditega. Näiteks võib tuua poliomüeliidi, leetrid, punetised, teetanuse. Reisivaktsiinide korral on oluline teada, kas (re)vaktsineerimised tehti õigeaegselt ehk kas IgG antikehad olid reisi ajal adekvaatses tiitris olemas.

Kas võib olla selliseid juhtumeid, kus reis on olnud juba mitu kuud tagasi?

Jah, küsida tuleb vähemalt eelneva aasta jooksul toimunud reiside kohta. Sagedad on olukorrad, kui inimene on aasta jooksul käinud näiteks viies erinevate riskidega riigis, ja siis on vaja võtta põhjalik anamnees nende kõigi kohta. Näiteks malaaria kaks alavormi (Plasmodium vivax ja Plasmodium ovale) võivad anda maksavorme ehk hüpnozoiite, see omakorda aga tähendab, et haigus ei pruugi avalduda vahetult pärast reisi. See võib avalduda järgneva aasta jooksul, kuid olla sellegipoolest ägeda kuluga ning vajada kiiret diagnoosimist ja ravi. Kui veel mõelda parasitaarhaiguste ja (atüüpiliste) mükobakteriooside peale, siis tuleks küsida isegi mitme eelneva aasta reiside kohta.

Mis on levinumad troopilised haigused, millega kõik perearstid võiksid kursis olla?

Kindlasti vajab kõrgendatud tähelepanu patsient, kes on pärast riskipiirkonna külastamist ägedalt kõrge palavikuga haigestunud. Sealhulgas tuleks patsienti uurida-küsitleda võimaliku lööbe asjus (petehhiad, purpura, makulopapulaarne lööve). Alarmeeriv on väga tugev kõhuvalu, teadvusseisundi muutus, hemorraagiad, profuusne kõhulahtisus, ikterus, lakkamatu köha. Teatud haiguste korral on vajalik väga kiire käsitlus. Nende hulka kuuluvad näiteks malaaria (eelkõige falciparum-malaaria), meningokokk-nakkus, erinevad hemorraagilised viiruspalavikud (Dengue, Lassa, Ebola, Krimmi-Kongo hemorraagiline palavik, kollapalavik jt), rahvatervise aspektist ka leetrid. Kindlasti tuleks riskipiirkonnast tulnud, üldseisundi häire ja/või äkiliselt kõrge palavikuga haigestunud patsient suunata EMO-sse malaaria välistamiseks. Eelnevalt peaks EMO valvearsti informeerima isolatsioonipalati vajaduse kohta.

Dermatoloogilistest muutustest võiks mõelda dermatomükooside, larva migrans’ining sekundaarselt infitseerunud putukahammustuste peale. Näiteks verelutiklaste korral võib nahareaktsioon avalduda veel kuni kümne päeva jooksul pärast kokkupuudet. Ulatuslike ja valutute haavandite korral võib olla tegemist näiteks Malabari haavandiga (lihtne troopiline haavand), leišmaniaasi nahavormi, süüfilise primaarhaavandiga või atüüpilise mükobakterioosiga (näiteks leepra või Buruli haavand).

Nakkuslike gastroenteriitide korral esineb üldiselt lineaarne seos sümptomite kestuse ja parasitaarse infektsiooni tõenäosuse vahel. Kroonilist kõhulahtisust võib esineda näiteks giardiaasi, krüptosporidioosi, amöbioosi ning mitmete teiste parasitaarsete haiguste korral. Kõige levinuma haigusseisundi ehk giardiaasi peale võiks mõelda, kui lisaks kõhulahtisusele esinevad ülemist seedetrakti haaravad kaebused. Ägeda ja väga väljendunud sümptomaatikaga haigestumise korral võiks mõelda ka A-hepatiidile, kõhutüüfusele ning koolerale.

Hingamisteede sümptomaatika korral võiks lisaks sesoonsele gripile ja COVID-19 infektsioonile diagnoosihüpoteeside hulka kuuluda tuberkuloos, legionelloos ja leptospiroos.

Kui olukord pole selline, et tuleks EMO-sse saata, siis millal võiks perearst patsiendi edasi saata infektsioonhaiguste arstile?

Kui tegemist on alaägeda või kroonilise kuluga haigusseisundiga (näiteks pikalt kestnud kõhulahtisus, kroonilised haavandid, ebatavalised dermatiidid, teadmata põhjusega perifeerne eosinofiilia), patsiendi üldseisund on igati stabiilne ning klassikalised ravivõtted ei ole olnud efektiivsed, võiks patsiendi edasine raviteekond jätkuda infektsionistile suunamisega. Sealjuures võiks eelnevalt välistada mitteinfektsioossed etioloogiad (seedetrakti kaebused võivad olla põhjustatud näiteks lihtsalt mikrobioota düsbioosist, põletikulisest soolehaigusest, tsöliaakiast; nahamuutuste põhjus võib olla allergiline reaktsioon uue pesuvahendi vastu). Ravi võib ebaõnnestuda ka resistentsete mikroorganismidega koloniseerituse tõttu. Tõenäosus multiresistentsete (MDR) mikroorganismidega koloniseerituseks on eriti suur, kui tegemist on välismaal haiglaravil viibinud patsiendiga.

Millised on Teie soovitused, kuidas ennast kaitsta, kui inimene reisib troopilisse riiki, riskipiirkonda?

Minu tungiv soovitus on pöörduda aegsasti enne reisi reisinõustamisele. Kui see ei ole mingil põhjusel võimalik, tuleks ohutu reisi planeerimiseks konsulteerida perearstiga ning viia ennast kurssi antud piirkonna peamiste ohuteguritega.

Reisinõustamisel antakse nõu kohustuslike (näiteks kollapalavik) ja soovituslike (näiteks A-hepatiit, kõhutüüfus, koolera, meningokoki erinevad serotüübid) reisivaktsiinide ning muude profülaktikameetmete (kemoprofülaktika, putukahammustuste vältimine, joogivee puhtuse tagamine jne) kohta. Aegsasti nõustamisele pöördumine on vajalik õigeaegseks vaktsiinide manustamiseks, soovitatav on alustada immuniseerimistega vähemalt kuus kuud enne reisi.

Lisaks tuleks arstiga arutada reisiapteegi koostamist. Kindlasti tuleks vähemalt ühe kuu varuga kaasa võtta enda igapäevasesse raviskeemi kuuluvad ravimid (originaalpakendites), suurte koguste korral võib osutuda vajalikuks Ravimiametilt loa taotlemine. Retseptiravimite korral on soovitatav võtta kaasa retseptide koopiad või arsti teatis ravimite vajaduse kohta. Ootamatuteks olukordadeks võiksid reisiapteeki kuuluda desinfitseerivad vahendid, sidumismaterjal ning plaastrid, põletikuvastane salv, analgeetikumid, teatud olukordades antibiootikumid. Seedetraktikaebuste tarbeks võiksid kaasas olla rehüdreeriva lahuse pulbrid, spasmolüütikumid, iiveldusevastased preparaadid, vahend joogivee puhtuse tagamiseks (spetsiaalsed veefiltrid).

Reisi vältel on oluline pidada kinni peamistest ohutusmeetmetest. Turistidel ei soovitata juua kohalikku vett ega kasutada kohalikku jääd ning ei soovitata süüa toitu, mis ei ole eelpakendatud või eelnevalt kuumtöödeldud. Sobib näiteks turisti enda nähes valmistatud toit. Kindlasti ei soovitata teha tätoveeringuid, augustamisi ega astuda kaitsevahendeid kasutamata seksuaalvahekorda. Tuleb võimaluste piires vältida kokkupuudet hulkuvate loomadega. Hammustada saamise korral tuleb pöörduda kohe arsti vastuvõtule, sest vajalik võib olla kokkupuutejärgne profülaktika (marutõbi, teetanus). Ekstreemsemate meetoditena soovitatakse riskipiirkondades vältida igasugust kohaliku toidu söömist, paljajalu liival kõndimist, mageveekogudes ujumist, igasugust otsest kontakti kohaliku floora ja faunaga. Selline väga rangete piirangute rakendamine takistab aga tõenäoliselt reisi nautimist. Mina soovitaksin eelkõige kasutada kainet mõistust põhiliste ohuolukordade vältimiseks ning terviseprobleemide tekkel kiirelt arstiga konsulteerimist. Ega päris mulli sees elada saa.