Ida-Viru Keskhaigla insuldi juhtprojekti kogemused ja õppetunnid – projekti autori vaatenurk

Autor: Katrin Põld, neuroloogia vanemarst, Ida-Viru Keskhaigla. Artikkel ilmus septembri Lege Artises. Telli ajakiri siit!

Insult on Eestis aktuaalne tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna probleem. Vaatamata insuldi 30 päeva suremuse langustrendile on insulti haigestumus alla 55-aastaste vanusegrupis kasvanud, seda just isheemilise insuldi ehk ajuinfarkti arvelt (1). Eesti neuroloogiale ja kahtlemata ka patsientidele oli märgiline 2019. aasta, nii insuldi akuutravi korralduse kui ka Eesti Haigekassa (EHK) insuldi juhtprojekti initsiatiivi poolest.

Vastavalt Eesti Neuroloogide ja Neurokirurgide Seltsi (ENNS) käsitlusjuhendile koondus insuldipatsientide akuutravi alates 2019. aasta septembrist kesk- ja piirkondlikesse haiglatesse, kus on tagatud ööpäevane rekanaliseeriva ravi võimalus ajuinfarktiga patsientidele ning muud insuldiravis vajalikud teenused.

Paralleelselt said insuldi akuutraviga tegelevad haiglad tänu EHK innovatsioonifondist rahastatava insuldi juhtprojekti taotlusvoorudele (2) võimaluse katsetada ajuinfarktiga patsiendi raviteekonda parendavaid lahendusi.

Insuldiprojektide tingimustest üldisemalt

Isheemiline insult ehk ajuinfarkt on patsiendi elulemust, töövõimet, sotsiaalseid suhteid ja toimetulekut põhjalikult mõjutav haigus, mille haiglajärgne periood on nii patsiendile kui ka tema lähedastele sageli arusaamatu ja killustunud. Ka jääb insuldijärgselt vajalike tervishoiu -ja sotsiaalteenuste korraldus sageli patsiendi enda õlule. See võib negatiivselt mõjutada patsiendi insuldist taastumist ja töövõimet ka igati tõenduspõhiselt ja õigeaegselt läbi viidud insuldi ägeda perioodi ravi korral.

2019. aastal EHK korraldatud teenusedisaini töötoas formuleeriti eelnevast lähtudes kuus insuldi raviteekonna arendusvajadust, mille fookuses on patsiendikesksus ja asutuste koostöö. Neile arendusvajadustele pidid vastama partnerhaiglate insuldiprojektide lahendused (sellest saab pikemalt lugeda raportis “Insuldipatsiendi raviteekonna parem korraldus” (3)).

Lisaks ravikorralduslikele koostööprojektidele said toetust taotlenud asutused kohustuse katsetada ka uudset insuldi raviteekonna rahastusmudelit ning insuldipatsientide tervisetulemite kogumist.

Juhtprojekti kaugema eesmärgina sõnastati kordusinsultide osakaalu ja erakorralise meditsiini kasutamise vähenemine insuldijärgses ajaperioodis, lõppkokkuvõttes aga insuldipatsientide elukvaliteedi ja tervisetulemi paranemine.

Arendusprojektide oluliseks tingimuseks oli ka uudsete digilahenduste testimine tegelikus töökeskkonnas.

Ida-Viru Keskhaigla projekti eripärad

Ida-Viru Keskhaigla (IVKH) oli üks neljast arendusprojektide toetuse taotlemisel edukaks osutunud asutusest nii esimeses kui ka teises taotlusvoorus. Teisteks toetuse saajateks olid Tartu Ülikooli Kliinikum (TÜK), Põhja-Eesti Regionaalhaigla (PERH) ning Lääne-Tallinna Keskhaigla (LTKH) (4).

IVKH projektimeeskonna vaatenurka insuldipatsiendi raviteekonna arendusele iseloomustasid algusest peale mõned eripärad. Kuigi projekti põhisuund oli haiglaravijärgsete teenuste ja koostöö edendamine, seadis haigla sihiks parandada ka insuldi akuutravi kvaliteeti, mille kaugemaks eesmärgiks on sertifitseeritud insuldiüksuse avamine. Selleks korraldati IVKH-s enne arendusprojekti põhilahenduse elluviimist rahvusvahelise organisatsiooni Angels Initiative toetusel insuldi akuutravi simulatsioonõppus Karell Kiirabi, Narva Kiirabi, IVKH neuroloogide ja erakorralise meditsiini osakonna töötajate osalusel. Organisatsiooni esindaja andis kiirabile näidispatsientide haigusjuhtumid, mis polnud osalejatele ette teada ja mida pidi rekanaliseeriva ravi juhiste järgi koostöös lahendama. Õppust filmiti ning hiljem analüüsiti salvestiste põhjal kõikide osalistega tegevusi. Analoogset insuldi simulatsioonõppust pole Eestis kusagil mujal läbi viidud.

IVKH insuldiprojekti juhtimise ja koordineerimise eest vastutav tuumikmeeskonna koosseis oli võrreldes teiste projektihaiglate omaga väikesearvuline. Erinevalt teistest asutustest oli IVKH projekti autor Katrin Põld ühtlasi ka projekti kliiniline juht.

Uute töötajatena võeti väljastpoolt asutust tööle projektijuht ja raviteekonna koordinaator Jekaterina Tolmacheva, kes on erialalt vaimse tervise õde.

Juba enne projekti ametlikku algust töötati IVKH-s välja patsiendi raviteekonna kogemuse küsimustik (patient reported experience measures ehk PREM-küsimustik), mis sisaldas avatud küsimusi nii patsiendile kui ka tema lähedasele. Küsimustik valideeriti eraldi kliinilise uuringuna patsiendikogemuse n-ö baastaseme ehk projektieelse insuldiravi kogemuse kaardistamiseks. Projektijuhina töötas esimese taotlusvooru järgselt Rain Sepping, kes oli ühtlasi PREM-küsimustiku looja. Teise vooru taotluse heakskiidu järgselt on projekti vedanud Evelin Kruusalu.

Lahendusi testiti kliiniliste uuringutega

IVKH teise taotlusvooru arendusprojekti lahendused (digitaalne raviplaan, raviteekonna koordinaatori roll, akuutravijärgse meeskonna teenuste arendamine, lähedaste kaasamine, teadlik ja võimestatud kogukond ning patsienditeekonna tulemuste kogumine) olid läbi viidud suhteliselt selgepiiriliste töölõikudena. Lahenduste ideid testiti osaliselt (võimestatud kogukond) või tervikuna (nt digitaalne raviplaan) väikesearvuliste, eeldefineeritud kriteeriumitega sekkumis- ja võrdlusgruppideks jaotatud patsientidel ning need vormistati konkreetsete tulemusnäitajatega kliiniliste uuringutena. Kõik kliinilised uuringud said Tartu Ülikooli Inimuuringute Eetikakomitee kooskõlastuse ning kõigi hõlmatud patsientide ning lähedaste käest saadi andmete töötluseks kirjalik nõusolek.

Otsus testida projekti lahendusi kliiniliste uuringute raames oli otseselt ja loogiliselt seotud ühest küljest projekti kaasatud töötajate väikese arvuga ja projektijuhtide spetsiifilise visiooniga, teisalt aga piiratud ajaraamistikuga. Selle poolest erines IVKH projekt mõnevõrra näiteks TÜK-i arendusprojektist, milles olid nii mõnegi lahenduse testimisse kaasatud kõik järjestikused haiglasse ajuinfarktiga hospitaliseeritud patsiendid.

Projekti kaasati vaid soovijaid

Lähtuvalt lahendustesse hõlmatavate patsientide arvust ja uuringukavandist ei kaasatud projektimeeskonda kõiki neuroloogia- ja taastus-õendusabikliiniku osakondade töötajaid. IVKH töötajaile ja perearstidele ning partnerasutustele küll tutvustati mitmel korral arendusprojekti ja selle käekäiku, kuid patsientide ja nende lähedastega seotud arendustegevustesse kaasati ainult projekti vastu huvi ilmutanud töötajad.

Projekti otseselt teostavate lepinguliste töötajate arv ja pädevus erines projektiasutuste lõikes märkimisväärselt. Näiteks olid LTKH projekti otsesteks läbiviijateks ka linnaosavalitsuste sotsiaaltöötajad, samas kui PERH-is oli suurem rõhk insuldiõendusel ja TÜK-is füsioteraapial. Mõneti on see seletatav iga projekti eesmärkide omapäraga, aga ka haiglate erinevate regionaalsete ning ravitöömahtude erinevusega.

Kergem ja raskem teekond

Uudse lähenemisena eristati IVKH arendusprojektis kerge ning raske isheemilise insuldiga patsientide raviteekondi. Kergema teekonna korral asetati suurem rõhk patsiendi informeerimisele, sekundaarsele profülaktikale ning teekonnakogemuste kogumisele, raske insuldiga patsientide grupis toetati suuremas osas patsientide lähedasi. Töötati välja kaks originaalset digilahendust: esiteks ühtne, kõigile raviteekonna osalistele kättesaadav digitaalne raviplaan ning teiseks lähedaste DigiTugi. Kulutused digilahenduste arendamisele moodustasid küllalt suure osakaalu projekti toetuse summast.

Raviplaani lahendus arendati paralleelselt IVKH haigla infosüsteemiga HEDA statsionaarse raviteekonna moodulina.

Uudse digitaalse raviteekonna potentsiaali täielikul realiseerimisel oli peamine takistus mitte niivõrd patsientide, kuivõrd perearstide ja teiste partnerasutuste vähene motivatsioon raviplaani digilahendust kasutada. Peegeldavas tagasisideküsimustikus avaldas sellegipoolest enamik perearstidest arvamust, et digitaalne raviteekonna plaan on informeerituse ja osaliste kaasatuse seisukohalt optimaalne.

Teiste projektihaiglate raviplaani arendused põhinesid enamjaolt juba kasutusel olevatel programmidel ja infosüsteemidel ning hõlmasid samuti patsientide insuldi raviteekonna info kättesaadavaks tegemist kõigile osalistele.

Oluline meeskonnaliige – koordinaator

Raviteekonna digitaalse plaani haldajaks ning põhiliseks kontaktisikuks patsientidele ning lähedastele insuldi haiglajärgses perioodis oli arendusprojekti kohaselt koordinaator. Sellist ametikohta pole varasemalt IVKH-s olnud ning katseprojekti alguses pandi selle meeskonnaliikme rolli tutvustamisele suurt rõhku. Raviteekonna koordinaatori ülesanneteks olid ka perearstide teavitamine nende nimistu patsiendi insulti haigestumisest ning haiglajärgse raviteekonna kokkuleppimine partnerasutustega. Samuti toimus koordinaatori kaudu raviplaani õiguste ja juurdepääsude taotlemine.

Kuuekümne sekkumis- ja võrdlusgrupi patsiendi ning lähedase kohta tundus üks koordinaatori ametikoht olevat optimaalne, kuigi IVKH tegelikku insuldiravi mahtu arvestades võiks koordinaatoreid olla edaspidi vähemalt kolm – eeldusel, et seda teenust saaksid ka hemorraagilise insuldi ja transitoorse ajuisheemia diagnoosidega patsiendid.

Raviteekonna koordinaatori õendusalane kompetents oli suureks abiks suhtlemisel nii patsientide kui ka lähedastega – võrreldes rühmaga, kellele koordinaatori teenus ei rakendunud, vähendas koordinaator märgatavalt patsientide ja nende lähedaste ärevust ning põhjendamatut erakorralise meditsiini teenuste poole pöördumist.

Insuldimeeskond ja haiglajärgne toetusmeeskond

Raviplaani rakendumist oli uudse arendusena mõeldud hõlbustama konkreetsete vastutusaladega insuldimeeskonna ja haiglajärgse toetusmeeskonna (inglisekeelse kirjanduse vasteks on early supported discharge team) teenuste arendamine.

Toetus- ehk akuutravijärgse meeskonna põhirolliks oli kavandatud tagada patsiendi sujuv üleminek esmatasandisüsteemi, hinnates patsiendi tervislikku seisundit ja vajadusi ennekõike esimestel haiglajärgsetel nädalatel ja kuudel.

Insuldiõendust enne projekti algust IVKH-s ei olnud ning projekti üheks eesmärgiks oli arendada seda valdkonda haiglas paralleelselt insuldiüksuse loomisega.

Haiglajärgne toetusmeeskond on mujal maailmas kasutusel olev tõenduspõhine praktika, mis võimaldab tänu multidistsiplinaarsusele ja intensiivsele suhtlusele patsiendi ja tema lähedastega lühendada patsientide hospitaliseerimise kestust, suurendada patsiendi funktsionaalset iseseisvust ning vähendada hooldusasutusse sattumise riski.

90. päeva visiit

Haiglajärgse meeskonnatöö ja koordinaatori töö terviklik protsess hõlmas IVKH arendusprojektis ka kerge ja keskmise insuldi raskusastmega insuldipatsientide visiiti õe vastuvõtule 90. insuldijärgsel päeval. Seal toimus patsiendi füüsilise ja vaimse tervise seisundi näitude registreerimine, sekundaarse preventsiooni ja ravisoostumuse kontroll ning nõustamine õe pädevuse piirides. Valmis ka õe iseseisva tegevuse juhis insuldipatsiendi puhul. IVKH projektitiimi visiooniks oli ja on, et akuutravijärgse meeskonna pakutav patsiendi aktiivne nõustamine, jälgimine ja koordinaatoripoolne raviteekonna korraldus tagavad patsientide parema ravisoostumuse, sujuvama koostöö esmatasandiga, kordushospitaliseerimiste ja erakorralise meditsiini teenuste väiksema kasutuse.

Antud lahenduse raames töötati välja ka pragmaatiline algoritm patsiendi esmatasandi arstiabile üleandmise protsessi kohta.

IVKH insuldiüksus avati 1. juulil 2022. aastal. Sertifitseerimisprotsessi kogemuse omandamiseks plaanib projektimeeskond külastada Baltikumi ainsat sertifitseeritud insuldiüksust Riias.

Digitaalne lahendus õendusalase nõu andmiseks

Enim COVID-19 pandeemiast ja personali defitsiidist mõjustatud, aga ka enim kohe igapäevapraktikasse rakendatavaks praktilist digitaalset sisu loonud lahenduseks kujunes raske insuldiga patsientide lähedaste toetamiseks mõeldud lahendus. Eelkõige on see mõeldud toetama õendusalase nõu andmist raske insuldiga haige lähedasele, kuidas toime tulla haiglajärgsel perioodil ning vähendada läbipõlemise riski ning hoolduskoormust. Selle jaoks filmiti koostöös Haapsalu Neuroloogilise Rehabilitatsioonikeskuse ja Tallinna Tervishoiu Kõrgkooliga 31 õppevideot insuldipatsiendi lähedastele, et lihtsustada kodust haigete hooldamist ja passiivset füsioteraapiat. Videod on integreeritud rakendusse DigiTugi, mis antakse insuldipatsiendi lähedaste käsutusse, ning on osaliselt saadaval projekti raames valminud portaalis. IVKH-le annetati selleks 2021. aasta märtsis ka kümme tahvelarvutit, et saaksime neid laenutada insuldipatsiendi lähedastele, kellel rakenduse kasutamiseks nutiseade puudub (5).

Jätkutegevused lähedaste toetamise lahendusega toimuvad 2022. aasta lõpuni, sh õppevideosid sisaldava rakenduse juurutamine igapäevatöösse ning täiendavate õppevideote filmimine.

Täiendava infomaterjalina valmis ka paberkandjal brošüür insudihaige koduhooldusest, mille said nii sekkumis- kui ka võrdlusgrupi liikmed.

COVID-19 pandeemia väga kriitilise õenduspersonali defitsiidi ja haiglakülastuse piirangute tõttu jäi sellele lahendusele seatud patsientide lähedaste arvu eesmärk täitmata.

Valmis ka patsiendiportaal

Pilootprojekti raames valmis originaalse arendusena ka kakskeelne patsiendiportaal/ kodulehekülg, mis sisaldab insuldialast infot, kontaktandmeid, ravimite ja teenuste alast teavet ning õppevideosid (6). Kodulehe loomine oli ajendatud asjolust, et olemasolevad infokanalid käsitlevad enamjaolt insuldi äratundmist ägedas faasis ega anna infot, mis saab pärast insulti. Insuldijärgset elu toetavad tugigrupid avati ka sotsiaalmeedias.

Antud keskkonnas viidi läbi ka kodulehe kasutajate insulditeadlikkuse uuring. Selle uuringu teemaks oli insuldi läbipõdemise kogemuse mõju insuldialasele informeeritusele. Uuringus võrreldi portaali kasutajate insulditeadlikkust haiglas insuldi tõttu ravil viibivate patsientide omaga. Kooskõlas varasemate rahvusvaheliste uuringute tulemustega ja üsna ootuspäraselt selgus, et peamiseks insuldialast teadlikkust mõjutanud teguriks oli uuritavate haridustase, mis rõhutab veelkord, et ajuveresoonkonnahaiguste teavitustöö on vajalik.

Olgu märgitud, et IVKH panustab ka insult.ee portaali arendusse võrdselt koos kõigi teiste projektihaiglatega.

Arendusprojektide lõplike tulemuste ning juhtprojekti eeldefineeritud edukuse mõõdikute analüüs ja avaldamine jääb projektihaiglatel ja EHK-l 2022. aasta lõppu ja 2023. aasta 1. poolaastasse. Selle eeldatav tulemus on insuldipatsientide raviteekonda hõlbustavate ja toetavate uute tervishoiuteenuste ja tulemuste mõõtmise praktikate kasutuselevõtt.

Kasutatud kirjandus

1. Siim Schneider. Risk factors, etiology and long-term outcome in young ischemic stroke patients in Estonia. Dissertationes medicinae Universitatis Tartuensis 319. Tartu: University of Tartu Press, 202 https://dspace.ut.ee/
2. Eesti Haigekassa. Insuldi juhtprojekt. https://www.haigekassa.ee/insuldi-juhtprojekt
3. Eesti Haigekassa. Insuldipatsiendi raviteekonna parem korraldus. Teenusedisaini kokkuvõte, sisend patsiendikeskse ja tervikliku raviteekonna juhtprojektile. Eesti Haigekassa, 2019. https://www.haigekassa.ee/sites/default/files/uuringud_aruanded/Insuldipatsiendi_raviteekonna_parem_korraldus_EHK_2019.pdf.
4. PM Tervis. Haigekassa panustab insuldipatsiendi paremasse raviteekonda miljon eurot. 102.2020 https://tervis.postimees.ee/6899930/haigekassa-panustab-insuldipatsiendi-paremasse-raviteekonda-miljon-eurot
5. ERR.ee. Ida-Viru keskhaigla sai insuldiravi toetavad tahvelarvutid. 18.03.2021. https://www.err.ee/1608147130/ida-viru-keskhaigla-sai-insuldiravi-toetavad-tahvelarvutid
6. Elu pärast insulti. https://eluparastinsulti.ee/