HIV-i leviku tõkestamiseks on vaja rohkem testida

Artikkel ilmus aprilli Perearstis. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Kõikidele Perearsti artiklitele, sh arhiivile saad ligipääsu tellides ajakirja siit!

Autor: Kerstin Aimla, infektsioonhaiguste arst, Tartu Ülikooli Kliinikum

Parim, mida iga arst saab HIV-infektsiooni leviku tõkestamiseks teha, on testimine. Samas ei tohi unustada ka profülaktika olulisust. Peamine probleem Eestis praegu on jätkuvalt vähene testimine, millest tingituna jõutakse arstile liiga hilja, alles sümptomite tekkimisel, hilineb ARV-ravi alustamine ja seetõttu nakkuse levik ei vähene (2).

HIV-i levik Eestis

Eesti on Euroopas HIV-i levimuse poolest jätkuvalt esireas. Haiguste Ennetamise ja Tõrje Euroopa Keskuse (European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC) 2022. aasta raporti (2021. aasta kohta) kohaselt registreeriti 2021. aastal 29 riigis EU/EEA (Euroopa Liit ja Euroopa Majanduspiirkond) piirkonnas kokku 16 624 uut HIV-i diagnoosi. Euroopa keskmine oli 4,3 juhtu 100 000 inimese kohta, suurim Küprosel (16,5/100 000) ja Lätis (11,2/100 000), Eesti jäi kolmandale kohale näitajaga 9,4/100 000 (1, 2). 2022. aastal diagnoositi terviseameti andmetel Eestis kokku 250 uut HIV-i juhtu, neist pooled olid Ukraina sõjapõgenikud (3). Infektsionistide juures jälgimisel on ~ 5400 HIV-positiivset, neist spetsiifilisel antiretroviiruslikul (ARV) ravil ~ 4700 HIV-positiivset (ARV ravikonsiilium).

HIV levikuteed

Suheldes HIV-positiivse isikuga on oluline teada, et viirust ei sisalda roe, ninasekreet, sülg, röga, higi, pisarad, uriin, oksemassid (kui neis ei ole verd), ning kindlasti ei levi HI-viirus õhu kaudu, putukate vahendusel, vee ja toiduga ega olmekontaktil. HI-viirus levib jätkuvalt vaid kehavedelikega, mis sisaldavad viirust: veri, sperma, vaginaalsekreet, koed, muud kehavedelikud (seljaajuvedelik, liigesevedelik, kopsukelmevedelik, südamepaunavedelik, lootevedelik). Viirus levib seksuaalsel teel, parenteraalselt ja vertikaalselt (emalt lapsele).

Kui Eesti HIV-epideemia algusaastatel oli HIV eelkõige süstivate narkomaanide probleem, siis nüüd on haigus üha enam levimas ka n-ö tavapopulatsioonis, kus levik toimub eelkõige seksuaalsel teel. Kuna levikuteede kohta saab terviseamet infot teatise teinud arstilt, kes omakorda saab info patsiendi ütlustest, siis viimastel aastatel on ilmselt COVID-19 pandeemia ja sellest tingitud ajanappuse tõttu üha suurem osakaal „teadmata“ levikuteel (vt joonis 1) (3).

HIV-i testimine

Peamine probleem Eestis praegu on jätkuvalt vähene testimine, millest tingituna jõutakse arstile liiga hilja, alles sümptomite tekkimisel, hilineb ARV-ravi alustamine ja seetõttu nakkuse levik ei vähene (2).

Arvestades infektsiooni eriti suurt levimust Harjumaal ja Ida-Virumaal, tuleks Harjumaal ja Ida-Virumaal testida kõiki 16–49-aastased patsiente sõltumata riskifaktoritest (2, 4). Riskirühma patsiente tuleks testida esmakordsel külastusel ja edaspidi üks kord aastas, Harjumaal ja Ida-Virumaal elavaid patsiente esmakülastusel ning edaspidi vastavalt riskikäitumisele. Lisaks on analüüsimine näidustatud rasedatele, raseduse katkestajatele (vähemalt Harjumaal, Ida-Virumaal), kõikidele HIV+ naiste vastsündinutele, kõigile vanglasse määratutele, sõltuvusravi ja rehabilitatsiooniprogrammide patsientidele (programmiga liitumisel ja edasi üks kord aastas), analüüsida tuleb doonorveri, veretooted, rakkude, kudede, elundite doonorid (4).

Testimiseelset nõustamist kliinilises praktikas ei rakendata. Maailma Terviseorganisatsioon (World Health Organization, WHO) soovitab 2019. aasta juhendis „Consolidated guidelines on HIV testing services for a changing epidemic“ testimiseelset nõustamist mitte teha. Selle asemel soovitab WHO kasutada informeerimist, et julgustada patsiente testima (4, 5).

Nõustamine pärast HIV-testi on lühiajaline ja sisutihe ning võtab arvesse inimese individuaalseid vajadusi. Negatiivse tulemuse järgne nõustamine sisaldab informatsiooni HIV-i ennetavatest sekkumistest (nt kondoomi kasutamine, kokkupuute-eelne profülaktika ehk PrEP, kahjude vähendamise keskused). Nõustamine pärast positiivset HIV-testi tulemust keskendub ravile jõudmise toetamisele: käsitletakse ARV-ravi varase alustamise tervisekasusid ja asjaolu, et inimesed, kes saavutavad ARV-ravi foonil viiruse supressiooni, ei ole teistele nakkusohtlikud (4, 5).

HIV-testi vastusest tuleb patsienti teavitada silmast silma. Tulemuse teatab analüüsi määranud tervishoiutöötaja isiklikult. Positiivse tulemusega patsient tuleb esimesel võimalusel suunata nakkusarsti vastuvõtule. Kui patsient pole analüüsi tulemusele järele tulnud, tuleb võtta temaga ühendust ja kutsuda ta vastuvõtule. Ka negatiivse tulemuse korral tuleb patsiendiga ühendust võtta, selgitada aknaperioodi võimalust, rääkida ennetusest ja vajadusel kutsuda korduvale uuringule.

HIV-infektsiooni leviku pärssimiseks tuleks leida üles võimalikult palju nakatunuid, et alustada neil esimesel võimalusel ARV-ravi, kuna ravi on ühtlasi ennetus ja HIV-positiivsed, kelle viirus on alla määratava taseme, ei ole nakkusohtlikud (Undetectible = Untransmittable ehk U = U) (6–8). Nakatunute „otsimisel“ on oluline teada, et „kahtlustada“ tuleb kõiki sõltumata east või elukommetest. Eriti tähelepanelik tuleb aga olla riskigrupi ja indikaatorhaigustega patsientide suhtes, kes kindlasti vajavad regulaarset testimist. Riskigrupid ning indikaatorhaigused ja -sümptomid, mille korral kindlasti tuleks patsienti testida, on toodud joonisel 2.

HIV-infektsiooni varane avastamine on väga oluline mitmel põhjusel. Esiteks, mida kiiremini saame alustada patsiendil viirusevastase raviga, seda vähem jõuab viirus organismi kahjustada. Teiseks, mida kiiremini alustada ARV-ravi, seda kiiremini saab viirus kontrolli alla ja patsient ei ole enam nakkusohtlik. Teadmine, et HIV-positiivne, kelle viirus on kontrolli all, ei ole nakkusohtlik, on väga oluline ka stigma vähendamisel.

Mitte ainult Eestis, vaid ka mujal maailmas on suur probleem HIV-positiivsete stigmatiseerimine ja diskrimineerimine (9). Kuigi tegemist on lihtsalt ühe kroonilise haigusega, mis nõuab eluaegset ravi nagu diabeet või hüpertensioon, on murettekitav, et ka tänapäeval veel ei julge HIV-positiivsed rääkida oma diagnoosist pereliikmetele ja sõpradele ega soovi, et info oleks üleval digiloos. Kahetsusega tuleb nentida, et diskrimineerimist tuleb ette ka tervishoiutöötajate poolt (10), seda ka Eestis. Korduvalt on minu patsiendid kurtnud, et üks või teine arst on keeldunud neid HIV-positiivsuse tõttu teenindamast, mis on igati vastuolus arstieetikaga.

HIV-i preventsioon

Parim, mida iga arst saab HIV-infektsiooni leviku tõkestamiseks teha, on testimine. Samas ei tohi unustada ka profülaktika olulisust.

HIV-i kokkupuute-eelne profülaktika (PrEP) on ARV-ravis kasutatavate preparaatide (emtritsitabiin (FTC) ja tenofoviirdisoproksiil TDF)) tarvitamine olulise nakatumisriskiga HIV-negatiivsete inimeste poolt, et vähendada ja/või vältida HIV-i nakatumise riski. Nakatumisriski loetakse oluliseks, kui PrEP-i mittekasutamisel on HIV-i esmashaigestumine enam kui 3 juhtu 100 inimaasta kohta. Oluline nakatumisrisk esineb meestega seksivatel meestel (MSM-idel), transsoolistel ning heteroseksuaalsetel meestel ja naistel, kelle seksuaalpartnerid on diagnoosimata või ravimata HIV-infektsiooniga inimesed. Individuaalne risk varieerub lähtuvalt konkreetse isiku riskikäitumisest ja seksuaalpartneritest (11).

Ravimite kõrge hinna tõttu on PrEP olnud varem Eestis raskesti kättesaadav, kuid seoses geneeriliste ravimite turule tulemisega on alates 01.04.2020 PrEP kättesaadav kõigile ravikindlustatutele 50% soodustusega (ühe kuu profülaktika maksab soodustusega umbes 27 eurot).

PrEP on efektiivne vaid siis, kui peetakse kinni raviskeemist. PrEP ei kaitse inimest teiste sugulisel teel levivate infektsioonide eest. Profülaktika skeemi kuulub TDF/FTC 245 mg / 200 mg üks kord päevas. Alustada tuleb seitse päeva enne esimest kokkupuudet, lõpetada võib seitse päeva pärast viimast kokkupuudet. Praegu on PrEP Eestis kasutusel eelkõige MSM-idel.

Kokkupuutejärgne profülaktika (PEP) on ARV-ravimite kasutamine isikute poolt, kellel esineb HIV-iga nakatumise risk, et vähendada ja/või vältida HIV-i nakatumise riski. PEP-iga tuleb alustada nii kiiresti kui võimalik, ent mitte rohkem kui 72 h jooksul. Eestis puudub praegu PEP-i riiklik programm. Tööõnnetuse korral kompenseerib Eestis profülaktika tööandja, seksuaalse kuritarvitamise korral on võimalik saada PEP-i riiklikult ostetud varudest. Kokkupuutejuhtumi korral tuleb hinnata HIV-i ülekande riski, teha vajalikud analüüsid ning näidustusel alustada PEP-iga või saata patsient kiiremas korras infektsionisti vastuvõtule, et alustada PEP-iga. PEP-iga alustanud isikud suunake erakorraliselt infektsioonhaiguste arsti vastuvõtule.

Kokkupuute tüübid, mille korral võib kokkupuutejärgne profülaktika olla vajalik, on parenteraalne või limaskesta kokkupuude (seksuaalne kokkupuude, pritsmed silma-, nina- või suuõõnde) või kokkupuude järgmiste kehavedelikega: veri, verine sülg, rinnapiim, suguelundite sekreedid ja liikvor, lootevedelik, rektaalne eritis, peritoneaalvedelik, sünoviaalvedelik, perikardivedelik, pleuravedelik.

Kõigi kokkupuutetüüpide korral tuleb enne profülaktikaga alustamist määrata isiku HIV-staatus ning teha B- ja C-hepatiidi test. Kõigil isikutel, kes alustavad PEP-iga, tuleb hinnata maksa- ja neerufunktsiooni. Seksuaalse kokkupuute järel tuleb isikuid testida seksuaalsel teel levivate infektsioonide (STLI) suhtes ja teha verest hCG. Võimalusel tuleb testida ka nakkust potentsiaalselt edasikandvat isikut. Kui selgub, et viimane on HIV-negatiivne, võib PEP-i katkestada. Kui HIV-iga kokkupuutunud isik on juba HIV-positiivne, ei tule rakendada PEP-i, kuid isik tuleb suunata infektsioonhaiguste arsti vastuvõtule. Inimestel, kel on HIV-i nakatumise risk, kasutatakse kokkupuutejärgse profülaktikana kombinatsiooni TDF/FTC + raltegraviir (RAL), mida infektsioonhaiguste arst saab patsiendile välja kirjutada 100% soodustusega. Profülaktika kestab 28 päeva (11).

HIV-infektsioon

HIV-infektsioon on inimese immuunpuudulikkuse viiruse põhjustatud infektsioon. Tegemist on asümptoomse seisundiga, mis võib kesta aastaid. Kuna patsiendil ei ole kaebuseid, siis ei oska ta endal HIV-infektsiooni kahtlustada ega taipa ka arstil lasta seda kontrollida.

HIV-infektsiooni korral pole tegemist algselt immuunsupressiooniga, vaid kolossaalse immuunaktivatsiooniga, mis kõikide organismi kaitse- jm mehhanismide väljakurnamisega põhjustab organismi enneaegse vananemise (12).

Kuna viirus nakatab organismis kiiresti paljunevaid immuunsüsteemi rakke (abistajarakud), uusi viirusi tekib miljardeid päevas, viiruse ehitus muutub väga kiiresti, siis esialgu suudab immuunsüsteem viiruse paljunemist kontrollida, kuid hiljem „väsib“. Kuna viirus liigub ka sellistesse rakkudesse, mis paljunevad väga aeglaselt, siis vaatamata ravile ei saa organism täielikult viirusest jagu.

HIV-infektsioon kahjustab lümfoidkude ja limaskesti, põhjustades püsivat põletikureaktsiooni ning tekitades kroonilise põletikureaktsiooni ja pideva immuunaktivatsiooni immuunpuudulikkuseni. Kuna HIV kahjustab ka soole limaskesta, siis tekib mikroobide translokatsiooni. Nii HIV ise kui ka ARV-ravi mõjutavad maksafunktsiooni mitmete erinevate mehhanismide kaudu, mistõttu võib tekkida maksakahjustus. Samal ajal põhjustab HI-viirus kroonilist monotsüütide ja makrofaagide aktivatsiooni ning hüperkoagulatsiooni, mille tulemusel tekib vaskulaarne kahjustus, mis võib viia mitmete kardiovaskulaarsete haiguste varasema avaldumiseni. Nii otsese toimega aju-, soole- ja kopsukoele kui immuunaktivatsiooni kaudu põhjustab viirus ka erinevaid kesknärvisüsteemi- ja kopsuhaigusi (12, 13).

Kokkuvõtteks

HIV-infektsiooni varane avastamine ja võimalikult varane ARV-ravi alustamine on oluline nii infektsiooni leviku tõkestamisel kui HIV-positiivsete elukvaliteedi tagamisel. Riskigrupi patsiente tuleks nõustada PrEP-i osas, soovi korral suunata infektsionistile.

Kasutatud kirjandus

1. WHO Regional Office for Europe, European Centre for Disease Prevention and Control. HIV/AIDS surveillance in Europe 2022 – 2021 data. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2022.
2. Rüütel K, Epštein J, Kaur E. HIV-nakkuse ja kaasuvate infektsioonide epidemioloogiline olukord Eestis aastatel 2012–2021. Tallinn: Tervise Arengu Instituut, Terviseamet; 202
3. HIV ja AIDS. Terviseamet. https://terviseamet.ee/et/nakkushaigused-menuu/tervishoiutootajale/nakku... (külastatud 19.04.2023).
4. HIV-testimise ravijuhend. Eesti Haigekassa. 2021. https://www.ravijuhend.ee/tervishoiuvarav/juhendid-gp/6/hiv-testimise-ra...
5. Consolidated guidelines on HIV testing services. https://www.who.int/publications/i/item/978-92-4-155058-1 (külastatud 19.04.2023).
6. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, Gamble T, Hosseinipour MC, Kumarasamy N, et al. Antiretroviral Therapy for the Prevention of HIV-1 Transmission. N Engl J Med 2016; 375: 830–839.
7. Cohen MS, Gamble T, McCauley M. Prevention of HIV Transmission and the HPTN 052 Study. Annual Review of Medicine 2020; 71: 347–360.
8. Okoli C, Van de Velde N, Richman B, Allan B, Castellanos E, Young B, et al. Undetectable equals untransmittable (U = U): awareness and associations with health outcomes among people living with HIV in 25 countries. Sex Transm Infect 2021; 97: 18–26.
9. HIV and stigma and discrimination – Human rights fact sheet series 2021. https://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/07-hiv-human-righ....
10. Fauk NK, Hawke K, Mwanri L, Ward PR. Stigma and Discrimination towards People Living with HIV in the Context of Families, Communities, and Healthcare Settings: A Qualitative Study in Indonesia. Int J Environ Res Public Health 2021; 18: 5424.
11. HIV-infektsiooni kokkupuute eelne- ja järgne profülaktika ning HIV-positiivsete isikute ravi. RJ-A/40.1-2019. Ravijuhendite Nõukoda. 2019.
12. d’Ettorre G, Paiardini M, Ceccarelli G, Silvestri G, Vullo V. HIV-Associated Immune Activation: From Bench to Bedside. AIDS Res Hum Retroviruses 2011 Apr; 27 (4): 355–364.
13. Deeks SG, Tracy R, Douek DC. Systemic Effects of Inflammation on Health during Chronic HIV Infection. Immunity 2013; 39: 633–645.