Hingamisteede kasvajatega patsientide probleemide käsitlus esmatasandil

Autorid: Raul Kokassaar, sisehaiguste ja kliinilise farmakoloogia eriala arst-resident, Põhja-Eesti Regionaalhaigla ja Kersti Oselin, onkoloog, Põhja-Eesti Regionaalhaigla

Artikkel peatub teemadel, millega puutuvad kokku perearstid hingamisteede kasvajatega patsiente käsitledes.

Kuidas tundaära sagedamini esinevaid hingamisteede kasvajaid?

Hingamisteede haiguste sagedased sümptomid on köha, hingeldus, õhupuudus ja valud rindkeres. Veriköha on alati alarmeeriv sümptom, mis võib esineda kuni pooltel kopsuvähihaigetel. Tihti, eriti kui kasvaja avastatakse kaugelearenenud staadiumis, annavad hingamisteede kasvajad üldsümptomeid, näiteks väsimus, isu- ja kaalulangus. Sellisel juhul võivad esineda kasvajast tingitud aneemia ja muud laboratoorsed häired, eelkõige CRP väärtuse suurenemine, mis pole seotud infektsiooniga.

Varases staadiumis kasvaja korral on objektiivne leid sageli normaalne. Bronhivalendiku ahenemisest tingituna võib kuulda kiuneid-vilinaid. Kui bronhivalendik on ummistunud, siis ei pruugi hingamiskahin teatud osades üldse kuuldav olla. Kaugemale arenenud protsesside korral on sage fluidotooraks – sel juhul on oodata hingamiskahina puudumist või väga nõrka hingamiskahinat. Erinevalt organpuudulikkuse sündroomidest esineb kopsuvähiga haigetel asümmeetrilist ning tihti ühepoolset objektiivse leiu anomaaliat. Objektiivsel uurimisel pöörata tähelepanu supraklavikulaarsete ja/või kaela lümfisõlmede võimalikule suurenemisele.

Tihti näeme olukorda, kus on mitu korda üritatud edutult antibiootikumidega ravida hingamisteede infektsiooni ja lõpuks selgub, et põhjus on hoopis kopsutuumor.

Hingamisteede kasvajate riskitegurid ja sagedasemad sümptomid

Põhiline hingamisteede kasvajate riskitegur on suitsetamine – mida pikemalt ja intensiivsemalt, seda suurem risk. Patsiente tuleks nõustada suitsetamisest loobuma. Ka suitsetamise vähendamine, kui patsient ei ole suuteline lõplikult loobuma, toob kaasa arvestatava kopsuvähi riski vähenemise. Üks uuring leidis, et vähendades suitsetatavate sigarettide arvu poole võrra päevas, väheneb kopsuvähi risk 25%. Riski haigestuda kopsuvähki suurendab ka passiivne suitsetamine.

Eriti tugevalt on suitsetamisega seotud lamerakuline kopsuvähk ja halva prognoosiga väikerakk-kopsuvähk. Mõlemal juhul on peaaegu kõik patsiendid suitsetajad. Kuna meeste seas on suitsetajaid rohkem, siis esineb neil suitsetamisega seotud kopsuvähi histoloogilisi vorme sagedamini.

Köha esineb diagnoosimisel 50–75%-l kopsuvähipatsientidest, eriti sagedasti lamerakulise ja väikerakulise kopsuvähi korral. Veriköha esineb 15–30%-l juhtudest kopsukasvaja diagnoosimise hetkel. Hemoptüüs on alati alarmeeriv sümptom: olenevalt patsiendirühmast esineb 3–30%-l selle sümptomiga haigetest kopsuvähk. Rinnakutagune valu ja düspnoe esinevad 20–40%-l patsientidest. Eespool kirjeldatud sümptomid on põhilised.

Sageli haigestub patsient kopsupõletikku või ülemiste hingamisteede infektsiooni, mille diagnostika ja ravi käigus avastatakse kopsuvähk. Korduvad retsidiveeruvad hingamisteede infektsioonid, mis alluvad antibakteriaalsele ravile halvasti, on kasvajaohu suhtes väga alarmeerivad ja nõuavad hoolikat uurimist.

Harvem esineb pleura haaratusest tingitud sümptomeid (kuiv köha, rindkerevalu, eriti köhimisel või teatud kehaasendis, õhupuudus), ülemise õõnesveeni sündroomi (vt allpool) ja Pancoasti sündroomi (ptoos, mioos, anhidroos, küünarvarde kiirgav valu, lisaks õla-kaelavalu plexus brachialis’e haaratusest).

Soovitatav on kahtlust äratavate sümptomite korral teha alati kopsuröntgen, eriti kui patsient on suitsetaja. Ametlikult pole Eestis kopsuvähi sõeluuringut, kuid röntgenuuring on vähese kiirguskoormusega ning suhteliselt informatiivne uuring, mis aitab kopsuvähi avastada ka varajases staadiumis.

Esmased uuringud ja analüüsid

Kui vastuvõtule satub kopsuvähi kahtlusega patsient, siis teha kindlasti rindkere röntgeniülesvõte ning põhilised vereanalüüsid (kliiniline veri, elektrolüüdid, kreatiniin, uurea, transaminaasid, kolestaasi markerid, bilirubiin, soovitavalt ka INR, kui peaks olema biopsia võtmise vajadus). Diagnoosi lõplik kinnitamine jääb erialaspetsialistile, kuna kasvaja diagnoos eeldab histoloogilist tõestust. Kiiresti progresseeruvate sümptomite, näiteks kiiresti süveneva objektiveeritud düspnoe korral tuleks haige saata EMO-sse. Muul juhul tuleb haige suunata pulmonoloogi või torakaalkirurgi vastuvõtule.

Mida patsiendi füüsikalise uurimise juures tähele panna? Varajases staadiumis on kopsuvähki füüsikalise uurimisega avastada ülimalt raske. Kaugelearenenud kasvaja korral on võimalikud vilinad-kiuned (bronhivalendiku ahenemine), hingamiskahina puudumine (bronhivalendiku sulgus, pleuraefusioon), võimalikud on ka räginad. Tihti esineb düspnoe. Eeldatavalt on leid ühepoolne. Auskultatsioonil saab tuvastada muutusi, mis on keskeltläbi kuni 5 cm sügavusel rindkere seinast. Foonhaigused, näiteks väljendunud rasvumine või raske emfüseem, võivad muuta objektiivse leiu hindamise raskemaks.

Peale auskulteerimise tuleks otsida patoloogilisi lümfisõlmi, eriti supraklavikulaarsel ja kaelal. Kahheksia viitab samuti raskele üldhaigusele. Kopsuvähi või muu generaliseerunud pahaloomulise protsessi korral on oodata kiiret ja järsku kaalulangust. Näiteks kaugelearenenud KOK-i korral esinev kaalulangus areneb hiilivamalt.

Erakorralised olukorrad

Infektsioon

Kuna kopsuvähi korral esineb sageli peabronhi, sagarabronhi või väiksemate bronhide osaline või täielik sulgus, siis on nendel patsientidel sagedased hingamisteede infektsioonid. Infektsioonisarnaseid sümptomeid – palavik, köha, rögaeritus – võib anda ka kasvaja lagunemine. Enamikul levinud kopsuvähiga patsientidel esineb püsiv CRP taseme tõus, mistõttu on antibakteriaalse ravi ja seisundi määramisel oluline dünaamika.

Kui on viited raskele üldseisundile, raskele pneumooniale või sepsisele, siis tuleb haige suunata EMO-sse.

Febriilne neutropeenia

Üks põhilisi erakorralisi probleeme keemiaravi saavatel patsientidel on febriilne neutropeenia. NB! Kui keemiaravi saaval haigel tõuseb palavik üle 38 °C või püsib mitu päeva subfebriliteet alla 38 °C, siis vajab ta kiiremas korras arstlikku käsitlust. Vereanalüüsis on vajalik neutrofiilide üldarvu määramine. Neutropeenia piir on 1,5 x 10⁹/l; raske neutropeenia piir on < 0,5 x 10⁹/l. Febriilne neutropeenia vajab kiiresti intravenoosset antibakteriaalset ravi ja filgrastiimi süste üks kord päevas. Kõige sagedamini tekib febriilne neutropeenia 7–10 päeva pärast keemiaravi.

Veriköha

Veriköha on potentsiaalselt eluohtlik kopsuvähi tüsistus. Üksikud verekiud rögas ei vaja erakorralist käsitlust. Kui aga esineb hingamisteedest veritsust suuremate portsudena, siis tuleb haige suunata EMO-sse.

Tagasihoidliku veriköha korral tuleb kriitiliselt vaadata üle patsiendi raviskeem. Raviskeemi lisada traneksaamhape, kõige sagedamini kasutatakse doosi 1000 mg x 3, ravimit soovitatakse võtta 3–5 päeva, kui veriröga eritus peaks jätkuma, siis on lubatud pikem kasutamine. Kuna köhimine soodustab verejooksu hingamisteedest, kasutatakse opioide (näiteks kodeiin, vahel isegi morfiin), millel on köha pärssiv toime.

Kriitiliselt tuleb hinnata verejooksu soodustavate ravimite, antiagregantide ja antikoagulantide, kasutamise vajadus. Tavaliselt tehakse nende kasutamises paus ning seejärel jätkatakse ettevaatlikult. Kui esmane veriköha episood möödub, võib olla vaja antikoagulandi annust püsivalt redutseerida.

NB! Komplitseeritud juhtudel, näiteks äsja stenditud patsiendid või hiljuti KATE-ga haiglast välja kirjutatud patsiendid, on vaja kiiremas korras konsulteerida spetsialistiga (kardioloog, sisearst, onkoloog).

Muud probleemid

Harvem esineb metastaasidest tingitud tüsistusi – tugev valu, eelkõige luumetastaasidest, patoloogilised luumurrud, rasketel juhtudel ka seljaaju läbilõike sündroom. Kuna mitmed kopsuvähi vormid, eriti väikerakk-kopsuvähk, metastaseeruvad kergesti ajju, siis on võimalikud aju metastaasidest tingitud komplikatsioonid. Värskelt tekkinud neuroloogiline defitsiit või väga tugev valusündroom on EMO-sse saatmise näidustus.

Ravi tüsistusena, eelkõige kiiritusravi ja immuunravi järel, võib tekkida raske pneumoniit, mis põhjustab ajas süvenevat rasket hingamispuudulikkust – niisugused haiged tuleks suunata EMO-sse.

Sagedasemad potentsiaalselt mitte-eluohtlikud probleemid

Probleemid võivad varieeruda olenevalt raviskeemist, kuid alati saab teha üldistusi. Tänapäevase kasvajavastase süsteemravi võib lihtsustatult jaotada järgmiselt: klassikaline tsütostaatiline ravi ehk keemiaravi, mida manustatakse intravenoosselt kolmenädalase vahega; intravenossne immuunravi 3–6-nädalase vahega ja suukaudne, igapäevaselt kodus manustatav ravi türosiinkinaasi inhibiitoritega (TKI).

Keemiaravi

Kõige sagedamini esinevad kõrvaltoimed on isutus ja jõuetus, mis tavaliselt esinevad esimesed seitse päeva pärast ravi. Pärast keemiaravi tekib tihti iiveldust ja/või oksendamist. Tüüpiliselt soovitatakse võtta metoklopramiidi 10 mg x 3 ja tugevama iivelduse korral granisetrooni 1 mg x 2. Tegemist on vajaduspõhise raviga, patsientidele tuleb öelda, et nad võtaksid ravi juba iivelduse tekkel, mitte ei laseks sümptomeid hullemaks minna.

Keemiaravi tekitab ka teisi seedetrakti probleeme, näiteks haavandid suuõõnes ja harvem kõhulahtisus. Suuõõne haavandite korral kasutada pehmendavaid õlisid, näiteks astelpajuõli, hambahari olgu pehme ning vältida hapusid/soolaseid/vürtsikaid toite. Abi võib olla jahedatest püreestatud toitudest. Kergema kõhulahtisuse korral sobib loperamiid – näiteks 4 mg loperamiidi ja korduvate episoodide korral manustada 2 mg kaupa juurde.

Keemiaravi toimib eelkõige kiiresti jagunevatele rakkudele, millest lähtuvalt tekivad kõrvaltoimed. Toime luuüdile on kõige raskem – kõige sagedasem on neutropeenia, aga ka aneemia, trombotsütopeenia.

Kopsuvähi ravis kasutatavate ravimite korral esineb juuste väljalangemist vähem kui pooltel patsientidel. Arstitõendiga pakuvad mõned poed parukatele soodustust. Vähiliit annab soovijatele tasuta parukaid, kontakt: 631 1730 või info@cancer.ee.

Väga tüüpilised on pärast keemiaravi tekkivad lihase-liigesevalud, üldine nõrkus. Valuraviks sobivad paratsetamool ning vajadusel lisada juurde ibuprofeen.

Immuunravi

Immuunravi manustatakse intravenoosselt 3–6-nädalase intervalliga. Immuunravi leiab üha laiemat kasutust paljude vähipaikmete korral (kopsuvähk, neeruvähk, melanoom jne). Immuunravi erineb toimemehhanismi poolest olemuslikult klassikalisest tsütotokslilisest keemiaravist, samuti on kõrvaltoimete profiil erinev.

Üldjuhul on immuunravi väga hästi talutav. Siiski võib immuunravi kõrvaltoimena põhjustada autoimmuunseid reaktsioone või allasetsevate autoimmunhaiguste ägenemist. Immuunravi ei ole otseselt vastunäidustatud autoimmuunhaiguste esinemisel, kuid sel juhul tuleb hoolega jälgida autoimmuunhaiguste kompensatsiooni. Kuni 13% patsientidest kogeb immuunravi foonil raskeid, 3.–4. raskusastme kõrvaltoimeid.

Kõige sagedasem kõrvaltoime on väsimus. Väljendunud väsimuse korral tuleb välistada kõrvaltoimetena esinevad autoimmuunsed endokrinopaatiad (hüpotüreoidism, hüpofüsiit, neerupealiste puudulikkus). Tüüpiline kõrvaltoime on erineva raskusega nahalööve (kõige sagedamini makulopapuloosne), harvem mukosiit. Kuni 10% kehapinnast kattev lööve ei vaja ravi katkestamist. Laialdased lööbed naha eksfoliatsiooniga vajavad aga ravi haiglatingimustes. Immuunravi võib põhjustada koliiti, kliiniline pilt sarnaneb Crohni tõvega. Kerge diarröa korral (kuni neli roojamist päevas) piisab sümptomaatilisest ravist. Raske koliit ühes süsteemsete sümptomitega vajab intravenoosset glükokortikoidravi haiglatingimustes.

Keskeltläbi 5%-l patsientidest tekib pneumoniit – tüüpilised sümptomid on kuiv köha, progresseeruv õhupuudus, palavik, auskultatsioonil on kuulda peenemullilisi inspiratoorseid räginaid. Raske pneumoniidi korral tuleb immuunravi katkestada, rakendatakse glükokortikoidravi. Olulisemad kõrvaltoimed on veel hepatiit (enamik asümptomaatilised), episkleriit, konjunktiviit, neerupuudulikkus, harva autoimmuunsed hematoloogilised sündroomid.

NB! Immuunravimid on monoklonaalsed antikehad, ei metaboliseeru läbi CYP450 süsteemi ning interaktsioonid teiste ravimitega on seega harvad ja ebatõenäolised, kuigi mitte täiesti välistatud.

Suukaudne TKI-ravi (türosiinkinaasi inhibiitorid)

Kirjanduse andmetel on 10–20%-l mitteväikerakk-kopsuvähiga haigetest EGFR-geeni mutatsioon (EGFR-positiivsed). Tüüpiliselt esineb EGFR-positiivne kopsuvähk mittesuitsetajatel. Sel juhul on efektiivne sihtmärkravi EGFR inhibiitoritega. Tablette võetakse iga päev 1–2 korda päevas. Levinumad kõrvaltoimed on nahalööve, mis võib ägeneda päikese käes, kõhulahtisus (enamasti piisab sümptomaatilisest ravist) ja silmade ärritus (pisaravoolus, punetus, valgustundlikkuse suurenemine). Üldiselt on TKI inhibiitorid hästi talutavad.

Ülemise õõnesveeni sündroom

Ülemise õõnesveeni sündroom on 60–85%-l juhtudest põhjustatud rindkeresisestest kasvajatest (kopsuvähi erinevad vormid, mitte-Hodgkini lümfoom). Võimalik on kasvaja otsene invasioon ülemisse õõnesveeni või kasvaja avaldatav kaudne kompressioon. Seetõttu dilateeruvad venoossed kollateraalid, mis on füüsikalisel uurimisel näha. Iseloomulikud sümptomid on näo-kaela turse ja düspnoe, näo-kaela-dekolteepiirkonna tsüanoos. Turse võib ahendada hingamisteid ja põhjustada eluohtliku olukorra hingamisteede ahenemise tõttu. Kasvajast tingitud ülemise õõnesveeni sündroom on väga halva prognoosi tunnus – keskmiselt elavad sellised patsiendid kuus kuud. Ülemise õõnesveeni sündroomiga haiged vajavad erakorralist käsitlust, haiged suunata EMO-sse.

Perikardi efusioon

Kopsuvähk on perikardi maliigse efusiooni tekke üks põhilisi põhjuseid, keskmine elulemus perikardi maliigse efusiooniga on mõni kuu. Kliinilises pildis on iseloomulik südamepuudulikkuse pilt: õhupuudus, köha, perifeersed tursed, hüpotoonia, tahhükardia, võimalikud on valud rinnus. Suur efusioon võib anda südame tamponaadi pildi. EKG-s võib näha tahhükardiat, madalat voltaaži ja elektrilist alternansi – vaheldumisi kõrgemad ja madalad QRS-i kompleksid. Rindkere röntgeniülesvõttel võib esineda lai südame kontuur, oluline on dünaamika. Maliigse efusiooniga haiged vajavad kiiret erakorralist käsitlust. Raviks on võimalik perikardi punktsioon. Abi võib saada süsteemsest keemiaravist või kiiritusravist, kui kasvaja on neile tundlik.

Millal julgustada patsienti ühendust võtma isikliku onkoloogiga?

Üldjuhul antakse haiglast kaasa epikriis koduste ravisoovitustega ja selgitustega, mis juhul vajab haige kiiremas korras erialaspetsialisti konsultatsiooni (palavik, ravile allumatu kõhulahtisus, oksendamine, rasked allergilised reaktsioonid jne). Põhja-Eesti Regionaalhaiglas on üha suurenev roll õde-nõustajatel, kes on esmane kontakt, kelle poole haige pöördub. Õde-nõustaja kuulab, annab elustiilinõu ning kogenud spetsialistina hindab olukorra raskust, muuhulgas ka seda, kas on vaja onkoloogi nõustamist või vajab haige kohe erakorralist abi.

Artikkel ilmus mai Perearstis. Ajakirja saab tellida siit.