Hemorroidide diagnoosimine ja ravivõimalused

Autor: Jüri Kivimäe, kirurg-proktoloog, proktoloogiaosakonna juhataja, Lääne-Tallinna Keskhaigla. Artikkel ilmus aprilli Lege Artises. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Lege Artist ja teisi meditsiiniajakirju saab tellida siit.

Hemorroidaalkude kaitseb anaalkanalit defekatsiooni ajal ning osaleb kontinentsi tagamisel: 45% kontinentsist tagab sisemine sfinkter, 10% vaagnapõhjalihaste toonus, 15% hemorroidid ja 30% välimine sfinkter.

Oma ehituselt meenutavad hemorroidid kavernooskude, sisaldavad rohkesti veresooni, arteriovenoosseid siinuseid. Veresooni ümbritsevad side- ja elastne kude ning silelihased. On olemas sisemised ja välimised hemorroidid, neid eristab linea dentata. Välised hemorroidid on kaetud lameepiteeliga, sisemised silinderepiteeliga. Innervatsioon on sümpaatiline, parasümpaatiline ja somaatiline. Plexus hypogastricus superior on sümpaatiline.

Hüpogastrilised närvid, ühinedes parasümpaatiliste kiududega teisest, kolmandast ja neljandast sakraalnärvist, moodustavad plexus hypogastricus inferior’i. Somaatiline innervatsioon tuleb n. pudendalis’est.

Sisemistel hemorroididel puuduvad somaatilised närvid ning seetõttu seal valutundlikkus puudub. Hemorroide fikseerivad sidekiud, nn Parki ligamendid.

Tekkepõhjused ja sümptomid

Tavaliselt hemorroidid endast märku ei anna ja mingeid vaevusi ei põhjusta. Kui tekivad sümptomid, siis räägime hemorroidihaigusest ehk sümptomaatilistest hemorroididest. Vaevuste tekkimisel on kaks põhilist patofüsioloogilist tegurit: üks tegur on sidekoe nõrkus, katkevad hemorroide fikseerivad ligamendid, ning teine tegur on pärakukanali rahuolekurõhu tõus, mille tekkepõhjus on siiani ebaselge. Haiguse teket soodustavad nii kõhukinnisus kui ka kõhulahtisus, istuv eluviis, raske füüsiline töö jne.

Sümptomaatiliste hemorroidide esinemissagedus vanuses 45–65 eluaastat on umbes 4–4,5%.

Hemorroidide kõige sagedasem tunnus on veritsus seoses defekatsiooniga või ka ilma, näiteks füüsilisel pingutusel. Iseloomulik on, et veri on hemorroidide korral hele. Teised tunnused on kipitus, sügelus, määriv eritus aanusest, hemorroidide prolaps, valulikkus, düskomfort, mittetäieliku defekatsiooni tunne, hügieeniprobleemid ja ka kosmeetiline defekt.

Tahaksin rõhutada, et valu ei ole esmane tunnus. Valu esineb põhimõtteliselt ainult tüsistuste korral, milleks on väliste hemorroidide tromboos ja sisemiste hemorroidide pitsumine anaalkanalisse. Mõlemad seisundid on vaatlusel kergesti diagnoositavad.

Klassifikatsioon

Hemorroide liigitatakse sisemisteks ja välimisteks hemorroidideks. Igapäevaelus nende vahele nii kindlat piiri tõmmata ei saa, tegemist on sageli segatüüpi hemorroididega ning siia lisanduvad veel hemorroidaalsed jääkripatsid. Hemorroidide klassifikatsioon on vajalik ravi valikul.

Kõige levinum on Goligheri klassifikatsioon:

I astme hemorroidid veritsevad, kuid ei prolabeeru – n-ö normaalse välimusega hemorroidid, mis põhjustavad vaevusi.

II astme hemorroidid veritsevad ja prolabeeruvad, kuid reponeeruvad spontaanselt pärast defekatsiooni.

III astme hemorroidid veritsevad ja prolabeeruvad, kuid iseseisvalt enam ei reponeeru, neid tuleb manuaalselt reponeerida.

IV astme hemorroidid on püsivalt prolabeerunud olekus ja neid lõplikult reponeerida enam ei saa.

Enne ravi planeerimist peame püstitama diagnoosi, seega peame olema kindlad, mida me ravima hakkame.

Diagnoosimine

Hemorroidihaiguse diagnoosimine on üldjuhul lihtne, kuid kunagi ei tohi kaotada valvsust, just onkoloogilist valvsust. Diferentsiaaldiagnostiliselt tuleb välistada fissuurid, perianaalsed fistulid, abstsessid, limaskesta ja rektumi prolapsid, põletikulised soolehaigused, perianaalsed nahaprobleemid, kasvajad.

Anamnees. Millised on vaevused, millega seoses, kui kaua olnud. Info seedetegevuse kohta. Pereanamnees, kas kellelgi lähisugulastel on sarnaseid vaevusi olnud, kas on anamneesis pahaloomulisi kasvajaid?

Vaatlus. Perianaalne nahk, ragaadid, tursed, tihenemised. Fistulite välisavad, hemorroidaalsed jääkripatsid, hemorroidide välimus.

Per rectum palpatsioon tuleb teha absoluutselt kõikidele vastavate vaevustega patsientidele. Palpatsiooniga saab selgeks teha anaalkanali olukorra, fissuurid, sisemised hemorroidid, polüübid, kasvajad. Kõik, mis jääb sõrme ulatusse, on lihtsasti diagnoositav. Kindlasti tuleb tähelepanu pöörata ja kirjeldada kindale jääva väljaheite välimust – verine, hele või tume veri, tavaline värvus jne.

Seni kirjeldatud diagnostika saab ära teha perearst, kelle poole reeglina patsient esmaselt pöördub. Kui midagi jääb ebaselgeks või kui tekib mingi kahtlus näiteks kirurgilist ravi vajavale haigusele, siis tuleks patsient suunata edasi täiendavateks uuringuteks kirurgile või, veel parem, proktoloogile.

Hemorroidihaiguse täiendavad uuringud on tavaliselt anoskoopia ja või rektoskoopia. Kahtluste tekkel on vajalik ka sigmoidoskoopia, koloskoopia, biopsiate võtmine ning piltdiagnostika.

Ravi

Ravi jagatakse kolmele tasandile.

1. Dieet ja elustiilimuutused.
2. Mittekirurgilised ehk parakirurgilised protseduurid.
3. Kirurgiline ravi.

Ravisoovituste andmisel tuleks lähtuda eelnevast leiust. Ilma diagnoosi panemata, lihtsalt patsiendi sõnade pealt soovitusi anda ei tohiks. Igaks juhuks kreeme ja suposiide määrata pole vaja. Parema efekti annab see, kui anda nõu, kuidas vältida vaevusi põhjustavaid tegureid. Tuleb vältida kõhukinnisust, piisavalt liikuda, süüa kiudainerikast toitu, juua piisavalt vedelikku jne. Näiteks anaalpiirkonna kipituse ja sügeluse korral on sageli tegemist hoopis puuduliku hügieeniga – oluline on soovitada lisaks puhtusele ka anaalpiirkonna kuivust. Seedehäirete korral on vaja tegeleda nende probleemidega, vajadusel gastroenteroloogi konsultatsioon ja vastavad uuringud. Ka näiteks neljanda staadiumi hemorroidid ei põhjusta kõhukinnisust, vaid pigem vastupidi, sümptomaatilised hemorroidid on tagajärg, mitte põhjus.

Kirurgilise ravi näidustused on sagedased verejooksud, hemorroidide prolabeerumine. Suhteline näidustus on ka sagedased tüsistused, kas tromboos või pitsumine. Hemorroidaalsed jääkripatsid ei ole üldjuhul kirurgilise ravi näidustuseks. Operatsioon on näidustatud, kui ripatsid on nii suured, et tekivad hügieeniprobleemid.

Hemorroidide ravimine või mitteravimine sõltub kaebustest ja vaevustest. Sageli on nii, et väljendunud hemorroidid ei anna mingeid vaevusi ja vastupidi. Kasvajat hemorroididest ei arene. Kasvaja korral on tegemist siiski esmase kasvajaga, mis võib olla ka hemorroidil. Seega tuleb kasvajat ja hemorroide õppida eristama. Pidevate veritsemiste korral võib areneda aneemia, mis tingib aktiivsema ravi.

Hemorroidide ravi ravimise pärast tegema ei pea. Ajafaktor on oluline ainult tromboosi korral – õigeaegne algus lühendab tunduvalt ravi kestust.

Mittekirurgiline ravi

Hemorroidide ligeerimine. Võimalusel alustame alati nn parakirurgilistest meetoditest. Meil on kasutusel sisemiste hemorroidide ligeerimine kummirõngastega. See on lihtne protseduur, mis ei vaja erilist ettevalmistust ega anesteesiat. Protseduuri saab teha ambulatoorse vastuvõtu käigus. Ligatuurid asetatakse läbi anoskoobi spetsiaalse aparaadiga. Meil on vaakumiga töötav aparaat. Protseduur on tavaliselt valutu, ebamugavustunne püsib 1–3 päeva, sellel ajal võib olla ka veritsusi. Olulisi piiranguid igapäevaelus see ei põhjusta. Hemorroidide ligeerimine on näidustatud sisemiste hemorroidide korral, seega pigem esimese staadiumi puhul. Korraga võib asetada ka mitu ligatuuri ning protseduuri võib mõne nädala möödudes vajadusel korrata.

Kirurgiline ravi

Traditsiooniline operatsioon. Meie teeme põhiliselt Milligan-Morgani operatsiooni Fergusoni modifikatsioonil. See tähendab, et tavaliselt me sulgeme operatsioonihaava, mitte ei jäta seda lahti, nagu näeb ette originaalmetoodika. Näidustatud on lahtine operatsioon 3.–4. staadiumi hemorroidide korral. Tegemist on efektiivse operatsiooniga, mille kaugtulemused on head ning tüsistusi on vähe. Probleemiks on küllaltki raske vahetu postoperatiivne kulg – tugev valu tualetis käies esimese nädala jooksul, veritsused, haavaprobleemid. Enamasti paranevad haavad teisaspingsalt. Lõplik paranemine võtab aega 4–6 nädalat.

THD ehk hemorroidi verega varustava arteri ligeerimine ultraheli kontrolli all. Soovitatakse kasutada 2. ja 3. staadiumi haiguse korral. Protseduur on patsiendile suhteliselt kerge, nahale haavu ei tehta, operatsioon toimub valutus tsoonis. See protseduur oli hästi populaarne ligikaudu kümme aastat tagasi. Hiljem oleme seda kasutanud vähem, kuna aastatega hakkasid tekkima retsidiivid ja kordusoperatsioonide vajadus kasvas. Sellega seoses on vajadus THD järele meie osakonnas vähenenud.

Staplerhemorroidektoomia ei ole meie osakonnas populaarne. Kirjanduse andmetel kasutatakse seda meetodit küllaltki palju – põhjenduseks tuuakse väiksem postoperatiivne valu, väiksem valu defekatsioonil, vähem valuvaigisteid, kiirem naasmine tööle. Meie kogemuste põhjal on staplerhemorroidektoomial kitsad näidustused, millal on ka tulemused head. Nii teemegi seda protseduuri kindlatel näidustustel, näiteks kui prolabeeruvate hemorroididega kaasneb limaskesta prolaps. Kaugtulemused meie andmetel väga head ei ole, sageli tekib aastatega retsidiive, mida peab uuesti opereerima. Rohkem muret on vahetute tüsistustega, mida on väga keeruline korrigeerida. Enamasti on siin tegemist operatsioonitehniliste probleemidega või küsitava näidustusega.

Hemorroidide laseroperatsioonid on kasvava populaarsusega, eriti erakliinikutes. Siin tuleb samuti silmas pidada kindlaid näidustusi ja veatut operatsioonitehnikat.

Kirurgilist ravi vajavad 5–10% haigetest. Tüsistusi on suhteliselt vähe: veritsusi postoperatiivsel perioodil on kirjanduse andmetel 0,6–5%, keskmiselt 2%. Enamasti on tegemist kergemat sorti probleemidega, 15–20% vajavad kirurgilist hemostaasi tegemist. Ülejäänutele saab abi anda konservatiivsete võtetega.

Tüsistused

Hemorroidide tüsistused on välise hemorroidi tromboos ja sisemiste hemorroidide pitsumine anaalkanalisse.

Tromboos on hästi nähtav, kergesti diagnoositav. Tegemist on teravalt valuliku, sinaka sõlmega perianaalsel. Efektiivne ravi on võimalik esimese 48–72 tunni jooksul. Siis on võimalik lõike kaudu trombimasse väljutada. Kui me sellesse ajaaknasse ei jõua, tuleb kasutada konservatiivse ravi meetmeid: valuvaigistid, hepariini sisaldavad salvid lokaalselt. Tromb resorbeerub tavaliselt 10–14 päeva jooksu. Arvesse tuleb ka tromboseerunud sõlme kirurgiline eemaldamine ehk ekstsisioon.

Sisemiste hemorroidide pitsumine on samuti visuaalselt diagnoositav. Visuaalselt jääb mulje, et pärasool on välja langenud. Pitsunud sõlmi reponeerida pole vaja, see on ainult täiendav trauma ja sõlmed sisse püsima nagunii ei jää. Konservatiivne ravi hõlmab valuvaigisteid, salvimähiseid. Vajalik on kindlasti vältida kõhukinnisust. Seisund paraneb tavaliselt 7–8 päeva jooksul.

Hemorroidid ja rasedus

Raseduse ajal, kui kõhusisene rõhk tõuseb, suureneb ka hemorroidide tüsistuste tekke oht. Raseduse ajal me tavaliselt kirurgilist ravi ei rakenda. Pärast sünnitust mööduvad vaevused peaaegu täielikult iseenesest.

Kasutatud kirjandus

1. Steele SR, Hull TL, Hyman N, Maykel JA, Read TE, Whitlow CB. The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. Springer Nature; 2022. https://link.springer.com/book/10.1007/978-3-030-66049-9.
2. Keighley MRB, Williams NS. Surgery of the anus, rectum and colon. CRC Press; 2018.