Hanna-Liis Lepp: toitmisravi on väga kiiresti arenev valdkond

Eesti Kliinilise Toitmise Selts on erialaülene selts, mille asutasid 2007. aastal intensiivraviarstid ja oma töös toitmisraviga kokku puutuvad tervishoiutöötajad. Seltsi põhieesmärk on luua tingimused tõenduspõhiseks, kvaliteetseks ja optimaalseks toitmisravi arenguks ja selle kättesaadavuseks kõikidele Eesti patsientidele, rääkis seltsi juht ja Põhja-Eesti Regionaalhaigla toitmisravi osakonna juhataja, arst-konsultant Hanna-Liis Lepp Lege Artisele antud intervjuus.

Mis on Eesti Kliinilise Toitmise Seltsi ülesanded ja kes teie seltsi kuuluvad?

Kliiniline toitmine on mitmeid teadusvaldkondi ühendav termin. Vanemas kirjanduses tähendas kliiniline toitmine raviprotsesse, mida kasutati siis, kui inimene ei saanud normaalselt süüa. Uuemas tähenduses koondab see toitmisravi ja dietoloogiat ning nende valdkondade teadus- ja arendustegevusi. Toitmisravi on terviklik praktiline haiguspuhune patsiendi käsitlus ja osa kliinilisest toitmisest. Meie seltsi üks ülesanne ongi teadvustada, et toitmisravi on tõenduspõhine, aegkriitiline ja kättesaadav ravimeetod, mida peaksid baastasemel valdama kõik tervishoiutöötajad sarnaselt hüpertensiooni ja diabeedi esmaste ravivõtete rakendamisoskustega. Peamine on seega jagada teadmisi tervishoiutöötajatele, -korraldajatele, -rahastajatele ja patsientidele ning luua võimalused optimaalseks toitmisravi korraldamiseks Eestis.

Meie seltsi on koondunud kliinilise toitmise ja toitmisravi huviga tervishoiutöötajaid erinevatelt erialadelt, keda on nüüdseks üpris palju, kuid siiski veel mitte piisavalt. Praegu on seltsis 85 liiget.

Kliiniline toitmine on multidistsiplinaarne eriala. Selleks, et neelamishäirega või soolepuudulikkusega patsient saaks tasakaalustatult ja optimaalselt toidetud, vajab ta alternatiivset toitmisteed, mille rajamiseks ja hooldamiseks on vaja vahendeid ning spetsialistide oskusteavet. Sealjuures on eesmärk taastada võimalikult normaalne söömine, mis samuti eeldab multidistsiplinaarset sekkumist. Näiteks on neelamishäirega patsientide toitmisravialaseks käsitlemiseks vajalik eriarsti, õe, logopeedi, toitmisravispetsialisti, sageli ka endoskopisti ja kirurgi abi, lisaks on vajalik ka põhihaiguse ravimeeskonna kaasamine. Soolepuudulikkusega patsientidele on aga toitmistee rajamiseks vajalik anestesioloogi oskusteave ning just sellele haigusseisundile spetsialiseerunud eriarsti, kirurgi või gastroenteroloogi konsultatsioon ja eriväljaõppega õdede tugi. Veenikaudsel toitmisel on näiteks vaja kaasata kliiniline proviisor, kes aitaks leida ravimite manustamiseks õiged doosid, vormid ja viisid ning arvestaks veenisiseselt või sondisiseselt manustatavate ravimite ja toitainete koostoimeid.

Meie töös on keskne toitumuslike vajaduste arvestamine ja personaalse toitmisraviplaani koostamine, mida mujal maailmas teevad dietoloogid. Dietoloogide ettevalmistus meil aga puudub, seetõttu oleme välja arendanud toitmisravispetsialisti kutse, kelleks võib täiendkoolituste läbimisel saada nii toitumisterapeudi/dietoloogia, õe kui ka arsti alusharidusega spetsialist ja miks mitte ka kliiniline proviisor.

Igapäevase töö ja teenuste järjepidevus ning aegkriitilisus nõuab ka oskuslikku juhtimist. Rahastuse korraldamiseks oleme välja töötanud meeskondlike konsultatsioonide teenuse vormi.

Millised teemad on olnud viimastel aastatel seltsi fookuses?

Seltsi fookus on viimased viis aastat olnud sellel, et toitmisravi oleks patsiendile tagatud kogu ravitrajektoori vältel. Mis kasu oleks eelnevast kallist tervishoiuteenusest, kui inimene saadetakse koju püreesuppi läbi sondi pressima või kui ta ei oska oma ravimeid alternatiivse tee kaudu manustada? Nii et ravitrajektooride teema, mis on tervisekassas praegu aktuaalne, on meil olnud fookuses pikemat aega.

Toitmisravi teenuste rahastus on meil Eestis tänu Tervisekassale ja Tartu Ülikooli epidemioloogide ja statistikute kulutõhususe arvutustele praeguseks praktiliselt täismahus olemas. Oluline on tagada kvaliteetse teenuse kättesaadavus, seda ka pärast intensiivravi perioodi ja kodus.

Teiseks on meil fookuses patsiendikesksus ja elukvaliteet. Söömine on väga isiklik tegevus ja enesemääratluseks oluline. Esmatähtis on, et patsient saaks toitmisel võimalikult iseseisvaks, mitte et keegi paneb talle toitu sondi kaudu ja jätkab seda nii, kuidas ise heaks arvab. Toitmisravis püüeldakse normaalse söömise poole. Kuigi see pole alati võimalik, on oluline seda võimalust hinnata. Siin on taas väga oluline meeskonnatöö ja patsiendi kaasamine raviprotsessi, sest usume, et söömisvalikuid puudutavate otsuste tegemiseks tuleb patsienti tõenduspõhistest valikuvõimalustest teavitada. Seega on nõustamine meil suure tähtsusega ja selles osas vajaksid nii patsiendid kui ka spetsialistid rohkem tuge psühholoogidelt. Patsiendi kaasatus ja tema soovidega arvestamine kogu haiguse vältel on algusest peale väga tähtis, sest söömine on tegevus, mis algab sündides ja lõppeb surres – seega on see esimene ja viimane otsus ravitrajektooril.

Oleme survestanud elulõpu käsitluse juriidilist korrastamist ja patsiendi autonoomia teemade arutelusid. Siin on meil veel arenguruumi. Kõige keerulisem on rakendada toitmisravi lõpetamise põhimõtteid ja ravitrajektooril olevate patsientide soovide arvestamist – vajalik on ühiskonna ja erialadevaheline laiapõhjaline arutelu. Kõige rohkem puutuvad selle teemaga kokku ilmselt intensiivravi- ja palliatiivraviarstid, sest paratamatult on päris palju patsiente, kes ise ei söö ja kelle prognoos elule või tervisele on halb. Toitmine hoiab neid siiski elus ja on vajalik, kui soovime elu jätkata.

Küsimus on ka selles, mis saab inimesest, kes ei saa pikaajaliselt pärast intensiivravi süüa, ja see sõltub juba ühiskonna küpsusest. Kui toitmisvajadus tekib või säilib ka väljaspool intensiivravi, siis on see samuti meie eriala kompetents, kuid pikaaegne jätkamine sõltub paljudest teguritest.

Millised on kliinilise toitmise erialal õppimisvõimalused?

Maailmas on väga vähe eraldi toitmisravi õppekavasid ning Eesti on nüüd üks väheseid riike Euroopas, kus on eraldi kliinilise toitmise magistrantuur, mida juhib Ühendkuningriigi külalisprofessor Alastair Forbes. Tegemist on hiljuti loodud ingliskeelse rahvusvahelise õppekavaga, kus on praeguseks õppinud vist ainult üks eestlane.

Meie eesmärk on, et vähemalt kliinilise praktilise väljundiga erialaainete õppevõimaluste pakkumine ülikoolides laieneks, kuna praegu puuduvad need arsti ja õe õppekavades täielikult. Hea täiendõppe võimalus on ingliskeelne rahvusvaheline Euroopa Kliinilise Toitmise Seltsi koostatud LLL ehk Life Long Learning programm, mis on kõikidele soovijatele tasuta kättesaadav.

Eestis puudub dietoloogia teadus- ja õppesuund. Lisaks muule uurib dietoloogia, kuidas tervel inimesel haigusi ennetada, ja koostab vastavaid soovitusi – sellega toitmisravi ei tegele. Kuid kuna toitmisravi eesmärk on tagada inimesele võimalikult normaalne suukaudne söömine, siis selleks on vaja ka häid dietoloogilisi teadmisi ja oskusi – näiteks, kuidas menüüd koostada, kombineerida ja patsienti seda järgima mõjutada, sekundaarselt kaasuvaid haigusi ennetada ja antud soovitustes neid arvestada.

Kliinilise toitmise alast õppevõimalust ja kogemuste vahetamist on ka mujalt vähe leida. Kohad, kus kokku saadakse, on iga-aastased Eesti ja Euroopa erialakongressid. Kuna tegemist on erinevaid valdkondi haarava erialaga, siis kohtuvadki kongressil paljude erialade esindajad: kirurgid, intensiivraviarstid, sisearstid, neuroloogid, õed, dietoloogid, toitmisraviga tegelevad spetsialistid, teadlased ja praktikud. Kongressid on interdistsiplinaarsete arutelude ja teadmuse tõttu väga praktilised.

Millised on olnud seltsi viimase aja tegemised?

Oleme saavutanud nii tervishoiutöötajate kui ka patsientide seas teadlikkuse selle eriala vajalikkusest ja taganud toitmisravi meetodite kättesaadavuse. Kuna selle eriala väljaõppeks puudub ühtne tunnustatud õppekava ja residentuur, siis oleme tegelenud samaaegselt erialasisese kvaliteedi teemaga. Tervisekassa rahastatud teenuseid ja erinevaid spetsialiste on meie seltsis järjest rohkem, ja seetõttu on oluline, et meil oleks kompetentsusele ühised nõuded ja hindamine.

2022. aasta põhirõhk oli kompetentside määratlemisel ja sertifitseerimissüsteemi väljatöötamisel. Praegu on meil viis aastat kehtiv täiendkoolituste sertifitseerimissüsteem, mis aitab tervishoiuteenuse pakkujatel, rahastajatel ja tarbijatel paremini teenuse osutajaid leida.

Jätkame ka edaspidi kahel korral aastas toitmisravi täiendkoolituste sertifitseerimiskomisjoniga hindamisprotsesse. Tänaseks oleme väljastatud täiendkoolitussertifikaadid 24 toitmisravi spetsialistile.

Missugused on selle eriala kitsaskohad?

Tervisliku toitumise ja haiguste ennetuse soovituste koostamisega tegeleb Eestis Tervise Arengu Instituut. Haiguspuhuselt on olukord pisut teine – meil ei ole ühte asutust või organisatsiooni peale Eesti Kliinilise Toitmise Seltsi (EstSPEN), mis vastutaks toitumise ja patsiendi toitumuse tõenduspõhiste soovituste eest ning annaks infot, milline peaks olema ühe või teise inimese haiguspuhune menüü või söömine.

Kuna meil puuduvad dietoloogid ja elustiili muutmiseks vajalik psühholoogiline tugi, siis võib raviarst ja -meeskond jääda hätta patsiendi käsitlemisel või soovituste andmisel. Väikese riigina ei ole meil võimalik igas valdkonnas ravijuhendeid koostada ja spetsialiste koolitada, seetõttu oleme oma erialaseltsis võtnud vastu otsuse, et tugineme Euroopa Kliinilise Toitmise Seltsi (ESPEN) ravijuhenditele, millest paljud on senini üpris enteraalse ja parenteraalse toitmisravi kesksed. Need juhendid ei ole tõlgitud eesti keelde, mistõttu on teadlikkus neist vähene või ei pruugi need kohanduda meie keskkonnaga.

Reaalsuses on vajalik panna suu kaudu söövatel haigetel erialasiseselt paika söömise põhialused. Näiteks on omaette erisused ning soovitused onkoloogiliste, neuroloogiliste, kirurgiliste ja gastroenteroloogiliste haiguste puhuselt.

Väga pikalt on toitumise valdkond olnud patsiendiorganisatsioonide põhine ning patsiendid otsivad ise infot ja materjale, saades ka lausa tervist kahjustavaid mittetõenduspõhiseid soovitusi. Vajame siinkohal tervishoiutöötajatele ja patsientidele rohkem korralduslikku, regulatiivset ja hariduslikku tuge ning suuniste andmist.

Seega on toitmisravis kõik see, mis puudutab veenisisest ja sonditoitmist, juba enamjaolt paika saanud. Teisalt on kõvasti puudujääke selles, mis puudutab haiguspuhust erimenüüd või patsientide erivajadusi kas lühiajaliselt või pikaajaliselt, ja kokku on leppimata eelkõige see, kellel peaks olema kompetents ja vastutus. Kuna tänaseks on ESPEN-is jõutud järeldusele, et ka haiguspuhune menüü ja söömissoovitused on kliinilise toitmise ja toitmisravi protsessi lahutamatu osa, siis proovib Eesti Kliinilise Toitmise Selts kaasa aidata selle olukorra lahendamisele.

Leian, et peaksime seltsina teiste erialaseltside ja asutustega veel rohkem koostööd tegema, aga takistus on olnud spetsialistide hõivatus. Oluline on rohkem kaasata esmatasandit ning oleme pakkunud teemade arutamiseks ümarlaua formaati, mida on plaanis jätkata selle aasta augustis.

Millised on toitmisravi eriala tulevikuväljavaated?

Meie eriala on väga huvitav, kuna personaalmeditsiin on siin esirinnas ja eriti aktuaalne. Toitmisravi areneb väga kiiresti. Kunagi mõeldi toitmisravi puhul piiratult ainult neile, kes ei saanud süüa või said toitu veeni kaudu, kuid praegu jälgitakse ka näiteks seda, kui palju ühe või teise toidu söömisel, suukaudsete menüüdega ja erinevate toitainete pakkumise või vahekorraga saab haiguskulgu modifitseerida.

Kliiniline toitmine areneb täpselt sama kiiresti nagu toitumisteadused ja muud meditsiini- ja teaduserialad. Mul hakkab vahel kongressidel lausa pea ringi käima – esiteks juba seetõttu, kui palju tehakse sellealast tippteadust kliinilistes valdkondades. Rakenduslikku teadust personaalse sekkumine teemal on näiteks toitmisravi planeerimises, kus võetakse arvesse personaalseid riskifaktoreid ja ka juba seda, kuidas erinevad tegurid hakkavad koos toimima. Suund on sellel, et hakkame tulevikus paljude tegurite analüüsimiseks kasutama arvutussüsteemide abi.

Personaalsuse arvesse võtmine läheb teinekord liiga kaugele, nii võib see, mis primaarselt on kõige olulisem – tagada patsientidele esmased vajadused vedeliku, toiduenergia ja toitainete osas ka haiguspuhuselt –, jääda kahe silma vahele, kusjuures unustada ei tohi ka elamisväärsust ja autonoomsust. Selles osas on kindlasti tulevikus olemas mitmesugused lahendused, kus patsient määratleb oma soovid juba ette ning sina arstina jälgid ainult seda, mis on kõige tähtsam juhtiv sümptom, kõik muu arvestatakse juurde automaatselt. Praegu me teeme ka kõige põhilisemaid kalkulatsioone ja otsuseid ise. See on asi, mida ma väga ootan: et personaalsete soovide arvestamine ja vajaduste arvutused oleks rohkem automatiseeritud.

Mis on pakkunud teile kliinilise toitmise valdkonna arengus eduelamust?

Veel umbes kümme aastat tagasi pandi kõigile sonditoidul olijatele ka haiglas sondi püreed ja keegi ei teadnud, kui palju või mida patsiendid toitaineliselt saavad. Samuti puudus ülevaade, mis toimub nende patsientidega pärast haiglaravi, või elasidki nad terve ülejäänud elu haiglas.

Praegu me ei aruta, kas patsient sai süüa või mitte, vaid järgime väga täpselt personaalset raviplaani ja juhendame patsienti esimesel võimalusel ennast ise toitma, sh veenisisest toitmisravi saama – ja seda ka kodus.

Tooksin siinkohal välja ka selle, et kui aastaid olid teised riigid kliinilise toitmise teemadel meist ees ja konverentsidel käies mõtlesime, millal meie küll ükskord sinnani jõuame, siis nüüd käiakse juba meil vaatamas, kuidas oleme kliinilise toitmise ja toitmisravi korraldanud.

Minu jaoks on väga olulised ka patsientide isiklikud eduelamused – sa näed reaalselt, et tänu toitmisravile või selle lõpetamisele patsiendi seisund paraneb või elukvaliteet muutub; näed, et toitmine aitab kaasa põhiravile ja patsient saab terveks või lõpetab suukaudse söömise lubamine pikemalt kestnud ängistuse. Või kui näiteks sünnib patsient seisundiga, mille tõttu ta ei saagi ise süüa, kuid tänu toitmisravi arengule saab võimaluse elada üpris tavalist elu: käia tööl, saada lapsi ja olla täisväärtuslik ühiskonna liige.

Artikkel ilmus mai Lege Artises. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Lege Artist ja teisi meditsiiniajakirju saab tellida siit.