Häirunud söömiskäitumine ja suhteline energiadefitsiit spordis

Autorid: Eve Unt (füsiaatria ja taastusravi arst, spordiarst, Tartu Ülikooli spordimeditsiini ja taastusravi kliinik), Liina-Mai Roolaht (füsiaatria ja taastusravi arst, spordiarst, Tartu Ülikooli spordimeditsiini ja taastusravi kliinik)

Kirjeldatud sündroomi nimetatakse suhteliseks energiadefitsiidiks spordis (relative energy deficit in sports ̶ REDs) (1, 2). REDs hõlmab häireid nii ainevahetuse regulatsioonis, kasvuprotsessides, luu ainevahetuses, vereloomes kui ka südame-vereringe-, gastro-intestinaal-, endokriin-, immuun- ja kesknärvisüsteemis. Taoline probleem leiab aset nii nais- kui ka meessportlastel (1, 2, 3, 4, 5). Uuringud on näidanud, et reeglina ei tuvastata vähese energiatarbimise sümptomeid õigeaegselt ega teadvustata kaasuvaid terviseriske (2, 4). Tihti “ekslevad” kõnealuse probleemiga sportlased paljude eriarstide juures aastaid, saamata jälile tegelikule põhjusele. Varem nimetati energiadefitsiidist põhjustatud sündroomi „naissportlase triaadiks“ (ingl k female athlete triad), kuid nüüdisajal on jõutud arusaamiseni, et energiadefitsiidiga kaasnevad terviseprobleemid on märksa ulatuslikumad.

Söömishäired ja häirunud söömiskäitumine

Söömishäired (anoreksia, buliimia jt) kuuluvad psüühikahäirete hulka, mida iseloomustab püsiv rahulolematus oma väljanägemisega ja millega kaasneb kinnisidee langetada tahtlikult kehakaalu (1). Probleemiga kaasneb tavaliselt toiduga saadava energiakoguse piiramine ja ülemäärane treenimine, raskematel juhtudel lisanduvad muud ekstreemsed manipulatsioonid, sealhulgas toidu väljutamine, lahtistite kasutamine ja teised võtted (6). Lisaks on kasutusel mõiste häirunud söömiskäitumine, mis tähistab söömise mittevastavust tegelikele vajadustele ning millega kaasneb pidev kontroll kehamassi üle. Probleem võib avalduda erineva söömis- ja käitumismustrina ning võib seetõttu jääda tähelepanuta (7).

Sportlastel on söömishäirete ja häirunud söömiskäitumise sagedusuuringute tulemused väga varieeruvad ning seda selgitab erinevate metoodikate kasutamine ning uuritavate erinev vanus ja sportlik tase (8). Nais- ja meessportlastel on söömishäirete sagedust hinnatud vastavalt kuni 14% ja 3,2% (9), häirunud söömiskäitumist vastavalt 26,7% ja 10,4% (10). Esteetilistel spordialadel on häirunud söömiskäitumise levimust hinnatud isegi kuni 62%-l nais- ja 33%-l meessportlastest (6).

Eestis viimastel aastatel tehtud uuringute põhjal võib tõdeda, et häirunud söömiskäitumine ja REDs on üsna sagedaseks probleemiks just naissportlastel (11, 12). Probleemi tõsidust kinnitab asjaolu, et järjest enam satub spordiarstide vastuvõtule noorsportlasi – ja mitte ainult tüdrukuid – kellel tuvastatakse häirunud söömiskäitumine või halvimal juhul väljakujunenud söömishäire.

Suhteline energiadefitsiit spordis (REDs)

Energiasaadavus (ingl k energy availability, EA) tähistab organismi füsioloogiliste funktsioonide täitmiseks vajalikku energiat, mis saadakse, kui toiduenergiast (ingl k energy intake) lahutatakse kehalise tegevuse või treeningu käigus kulutatud energia (ing k exercise energy expenditure). EA võib olla optimaalne, vähenenud (koos söömishäirega või ilma söömishäireta) või madal (koos söömishäirega või ilma söömishäireta). Seega, madala EA korral on elutähtsate füsioloogiliste funktsioonide täitmiseks allesjääv toiduenergia piiratud (4, 13). Ebaadekvaatne energiasaadavus võib olla põhjustatud suurenenud energiakulust (treening- ja võistluskoormuse suurenemine), toiduenergia vähendamisest või kahe eelnimetatud võimaluse kombinatsioonist.

Energiasaadavust (EA) arvestatakse rasvavaba massi (kg) kohta (ingl k fat free mass, FFM) (3). Kehaliselt aktiivsete isikute puhul peetakse optimaalseks EA väärtuseks ≥45 kcal/kg rasvavaba massi kohta päevas (3, 4). EA vahemikus 30–45 kcal/kg rasvavaba massi kohta päevas tähistab vähenenud EA-d ja olukorras, kus EA jääb alla 30 kcal/kg rasvavaba massi kohta päevas, on organsüsteemide funktsioneerimine häiritud. Tuleb rõhutada, et madala EA hindamine objektiivsete meetoditega on raskendatud, sest tegelikku energiakulu ja päeviku-kaalu meetodil hinnatavat energiatarbimist on siiski väga raske täpselt mõõta (2).

Madala energiasaadavuse riskifaktorid sportlastel

Madala energiasaadavuse vältimine lühemaajalisel perioodil ̶ eeskätt mitmepäevastel või -nädalastel võistlustel on sageli möödapääsmatu (näiteks Tour de France). Väga intensiivse vastupidavusliku võistluskoormuse juures võib meessportlastel päevane energiakulu küündida 8000–9000 kcal päevas ja isegi rohkem (14), naiste puhul on need näitajad väiksemad, ulatudes 4800 kcal päevas (15). Probleem tekib siis, kui taolist energiakulu ei suudeta võistluse käigus ega sellele järgneval perioodil toiduenergiaga katta. Sageli võib olla tegemist pikemaajalise ̶ kuid ja aastaid kestva toiduenergia defitsiidiga (6). Madala EA kujunemisele aitab kaasa järsk treeningkoormuse tõus (2, 3), rahulolematus oma välimusega, perfektsionism (16), madal kehamassiindeks (<18,5) (17), äärmuslike kaalulangetusmeetodite rakendamine (7, 18), madal enesehinnang, depressioon ja ärevushäired (13).

Suhtelise energiadefitsiidi tagajärjed

Endokriinsüsteem

Energiadefitsiidi korral toimuvad olulised muutused hüpotalamo-hüpofüsaar-gonadaalses süsteemis, kilpnäärme-, kõhunäärme- ja neerupealiste talitluses ning isu reguleerivate hormoonide sekretsioonis (2). Iseloomulik on suguhormoonide taseme langus, insuliinisarnase kasvufaktori (IGF-1), trijoodtüroniini ning insuliini taseme langus (19, 20). On teada, et naissportlaste seas on väga sagedane probleem oligo- või amenorröa (1, 21, 22), kuid sportlased sellele ise suurt tähtsust ei omista.

Luutihedus

REDs põhjustab luukoe struktuuri muutusi, mis pikemas perspektiivis võib viia osteoporoosi kujunemini (1, 13, 23). Nii östrogeen kui ka testosteroon soodustavad kaltsiumi absorptsiooni luukoesse, soodustades trabekulaarse luu mineraliseerumist, kortikaalse luu kasvu ja luukoe valkude sünteesi (1). Osteoporoosi korral väheneb luu mass, nõrgeb luukoe struktuur ja sellest tulenevalt suureneb stressmurdude risk (4, 16, 23). Üldjuhul on kehaliselt aktiivsetel isikutel mineraalne luutihedus suurem kui kehaliselt väheliikuvatel isikutel. Samas on leitud, et häirunud menstruaalfunktsiooniga naistel on mineraalne luutihedus väiksem (19, 23) ning hilisemas eas on nende osteoporoosi tekke risk suurem kui häireteta menstruaaltsükliga naistel (24). Naiste puhul saavutatakse luu tippmass ligikaudu 19. eluaastaks, seega on adekvaatne toitumine ja optimaalne energiasaadavus lapse- ja noorukieas eriti olulise tähtsusega (25).

Ainevahetus

Energiadefitsiidi korral on sportlastel täheldatud ainevahetuse põhikäibe taseme langust (4, 16, 20, 22), millega kaasneb kilpnäärmehormoonide, leptiini ja IGF-1 langus ning greliinitaseme kõrgenemine.

Vereloome

Energiadefitsiit ja toiduga saadava raua ebapiisav kogus mõjutab vereloomet ning võib põhjustada rauavaegusaneemiat. On näidatud, et rauavaegus võib mõjutada luude mineralisatsiooniprotsesse läbi kasvuhormooni ja IGF-1 telje düsregulatsiooni, tekkinud hüpoksia ja hüpotüreoosi (2). Siiski kohtab sportlastel REDsi korral rauavaegusaneemiat harva, kuna sageli kasutatakse rauda sisaldavaid toidulisandeid.

Kasvamine ja areng

Ebapiisav energiasaadavus ja söömishäire esinemine noorukieas võib pärssida kasvu- ja arenguprotsesse. See on selgitatav asjaoluga, et söömishäirete ja REDs-i korral langeb veres IGF-1 tase ning kasvuhormooni sekretsioon on häiritud (2).

Südame-vereringesüsteem

REDs mõjutab südame-veresoonkonda ebasoodsalt, põhjustades endoteeli düsfunktsiooni ja aterosklerootiliste protsesside kiirenemist (2). Kriitiliselt väikese energiatarbimise korral võivad kujuneda mitmed kardiovaskulaarsed häired, sealhulgas tõsised südame rütmihäired. Tüüpilise leiuna täheldatakse väljendunud bradükardiat ja madalat vererõhku (1, 2).

Gastro-intestinaalsüsteem

Söömishäirete korral võivad tekkida häired mao-seedetrakti talitluses. Iseloomulik on aeglustunud sooletegevus ja mao tühjenemine, soolte obstruktsioon, pankrease- ja maksatalitluse häired ja kõhukinnisus (26). Taolised kaebused on sageli ajendiks, et sportlased hakkavad endal ise erinevaid toidutalumatuse probleeme “diagnoosima” ning seeläbi veelgi toiduvalikuid ja -energiat vähendama.

Immuunsüsteem

REDs-i korral on sportlase immuunsüsteem häiritud ning suureneb risk haigestuda infektsioonhaigustesse (1, 16). Immuunsüsteemi häirumine seostub immuunrakkude, sealhulgas neutrofiilide funktsionaalsuse vähenemisega suurte treeningkoormuste foonil (16, 27). REDs-i korral on sportlaste hemogrammis iseloomulikuks leiuks püsivalt madal leukotsüütide ja neutrofiilide tase.

Kesknärvisüsteem

Psühholoogilised tegurid võivad samaaegselt olla nii energiadefitsiidi põhjustajaks kui ka selle tagajärjeks (1, 2). Rahulolematus enda välimusega ja püsiv soov kehamassi langetada on REDs-i kujunemise üheks võimalikuks põhjuseks (4, 16). Funktsionaalse hüpotalaamilise amenorröaga naissportlaste seas on täheldatud suuremat kalduvust depressioonile, suuremat psühhosomaatiliste häirete tekkeriski ning vähenenud toimetulekuvõimet stressiga. On leitud, et juba 12-nädalane toiduenergia vähendamine ja madal energiasaadavus (< 25 kcal/kg rasvavaba massi kohta päevas) võistlushooajal põhjustas meessportlaste hulgas tõsiseid meeleoluhäireid (28).

Suhtelise energiadefitsiidi ravi eesmärgid

REDs-i nüüdisaegne ravi põhineb multidistsiplinaarsel lähenemisel, eeldades sportlaste, treenerite, spordiarstide, psühhiaatrite, toitumisspetsialistide, psühholoogide, füsioterapeutide ja teiste erialaspetsialistide vahelist koostööd (2, 4, 16).

REDs-i ravi eesmärgid on järgmised (1, 2):

1. madala energiasaadavuse kõrvaldamine, optimaalse toiduenergia tagamine;
2. naistel menstruaalfunktsiooni normaliseerumine; meestel steroidhormoonide taseme normaliseerumine;
3. madala luutiheduse korrigeerimine, optimaalse luutiheduse saavutamine;
4. psühholoogiliste probleemidega tegelemine.

Toiduenergia suurendamisel võetakse arvesse energiadefitsiidi ulatust, sportlase treeningmahtusid ja -iseloomu ning teisi aspekte (2). Probleemi ulatusest sõltuvalt on vajalik treeningkoormuse vähendamine või selle täielik piiramine (2, 13).

Normipärase menstruaalfunktsiooni saavutamisel on kõige efektiivsem kehamassi (ja keha rasvasisalduse) suurendamine. Kombineeritud kontratseptiivide kasutamist ei soovitata, sest need võivad süvendada veelgi luude tiheduse probleemi (2).

Psüühikahäirete esinemisel kasutatakse kognitiivset käitumisteraapiat (2). Kui sportlane pole suuteline iseseisvalt REDs-i raviskeemist kinni pidama ega pole näha soodsat dünaamikat, on vajalik psühholoogide ja psühhiaatrite sekkumine (1, 4).

Häirunud söömiskäitmise ja suhtelise energiadefitsiidi ennetamine spordis

Häirunud söömiskäitumise ja REDs-i riskifaktorite õigeaegne tuvastamine aitab energiadefitsiidi kujunemist spordis ennetada (1, 2, 4, 13). Sümptomite märkamiseks peab sportlasi regulaarselt kontrollima, eriti kui on täheldatud häirunud söömiskäitumist, menstruaalfunktsiooni häireid, kehamassi langust, sportliku sooritusvõime langust, korduvaid vigastusi, meeleoluhäireid jne (vt tabel 1).

Väga oluline on realistlike kehaideaalide ja sportlike eesmärkide seadmine, mis ei survestaks sportlast ülemäära keskenduma oma kehamassile.

Vastavalt sümptomite esinemisele eristatakse väikest, mõõdukat ja suurt REDs-i riski, mis on esitatud tabelis 2. Väikese riski korral sportimisele piirangud puuduvad, mõõduka riski korral vähendatakse kehalist koormust mõõdukas mahus ning suure riski korral kehtestatakse reeglina sportimise keeld (1).

Tabel 1. Söömishäire ja/või häirunud söömiskäitumise tunnused ning kriteeriumid statsionaarse ravi rakendamiseks (1, 2, 4, 6).

Tabel 2. Suhtelise energiadefitsiidi riskifaktorite hindamise mudel ’The RED-s Clinical Assessment Tool’ (1).

Artikkel ilmus septembri Lege Artises. Ajakirja saab tellida siit.

Kasutatud kirjandus:

1. Mountjoy M, Sundgot-Borgen JK, Burke LM et al. The IOC consensus statement: beyond the Female Athlete Triad - Relative Energy Deficiency in Sport (RED-s). Br J Sports Med 2014;48:491–497.
2. Mountjoy M, Sundgot- Borgen JK, Burke LM et al. IOC consensus statement on relative energy deficiency in sport (RED-S): 2018 update. Br J Sports Med 2018;52(11):687–697.
3. Burke LM, Lundy B, Fahrenholtz IL, Melin AK. Pitfalls on conducting and interpreting estimates of energy availability in free-living athletes. Int J Sport Nutr Exerc Metab 2018;28:350–36
4. De Souza MJ, Nattiv A, Joy E et al. Female Athlete Triad Coalition Consensus Statement on Treatment and Return to Play of the Female Athlete Triad. Br J Sports Med 2014;48:289.
5. Melin AK, Heikura IA, Tenforde A, Mountjoy M. Energy Availability in Athletics: Health, Performance, and Physique. Int J Sport Nutr Exerc Metab. 2019:1;29(2):152–164.
6. Bonci CM, Bonci LJ, Granger LR et al. National athletic trainers' association position statement: preventing, detecting, and managing disordered eating in athletes. J Athl Train 2008;43(1):80–108.
7. Sundgot-Borgen J, Torstveit M. Prevalence of eating disorders in elite athletes is higher than in the general population. Clin J Sport Med 2004;14(1):25–32.
8. Werner A, Thiel A, Schneider S, Mayer J, Giel KE, Zipfel S. Weight-control behaviour and weight-concerns in young elite athletes - a systematic review. J Eat Diord 2013:30;1:18 doi: 10.1186/2050-2974-1-1
9. Martinsen M, Sundgot-Borgen J. Higher prevalence of eating disorders among adolescent elite athletes than controls. Med Sci Sports Exerc 2013;45(6):1188–1197.
10. Rosendhal J, Bormann B, Aschenbrenner K, Aschenbrenner F, Strauss B. Dieting and disordered eating in German high school athletes and non‐athletes. Scand J Med Sci Sports 2009;19(5):731–739.
11. Tjurina N. Häirunud söömiskäitumine Eesti naissportlastel. Residentuuri lõputöö. Tartu; 2017.
12. Unt E. Söömiskäitumise uuring Eesti olümpiaettevalmistusse kaasatud sportlastel. Liikumine ja Sport, 2020 (ilmumisel).
13. Nattiv A, Loucks AB, Manore MM et al. American College of Sports Medicine position stand. The female athlete triad. Med Sci Sports Exerc. 2007;39(10):1867–1882.
14. Jeukendrup A, Gleeson M. Sport Nutrition. Human Kinetics, 2004, pp 77.
15. Sjödin AM, Andresson AB, Högberg JM, Westerterp KL. Energy balance in cross-country skiers: a study using doubley labeled water. Med Sci Sports Exerc 1994;26(6):720–724.
16. Loucks AB, Kiens B, Wright HH. Energy availability in athletes. J Sports Sci 2011;29(1):7–15.
17. Day J, Wengreen H, Heath E, Brown K. Prevalence of low energy availability in collegiate female runners and implementation of nutrition education intervention. Sports Nutr Ther 2015;1:101. doi: 10.4172/2473-6449.1000101.
18. Civil R, Lamb A, Loosmore D et al. Assessment of Dietary Intake, Energy Status, and Factors Associated With RED-S in Vocational Female Ballet Students. Front Nutr 2019;5:136. doi: 10.3389/fnut.2000136.
19. Heikura IA, Uusitalo ALT, Stellingwerff T et al. Low energy availability is difficult to assess but outcomes have large impact on bone injury rates in elite distance athletes. Int J Sport Nutr Exerc Metab 2018;28:403–411.
20. Elliott-Sale KJ, Tenforde AD, Parziale AL, Holtzman B, Ackerman KE. Endocrine effects of relative energy deficiency in sport. Int J Sport Nutr Exerc Metab 2018;28:335–349.
21. Melin A, Tornberg ÅB, Skouby S et al. The LEAF questionnaire: a screening tool for the identification of female athletes at risk for the female athlete triad. Br J Sports Med 2014;48:540–545.
22. Melin A, Tornberg AB, Skouby S et al. Energy availability and the female athlete triad in elite endurance athletes. Scand J Med Sci Sports. 2015;25(5):610–6
23. Wiksten-Almströmer M, Hirschberg AL, Hagenfledt K. Reduced bone mineral density in adult women diagnosed with menstrual disorders during adolescence. Acta Obstet Gynecol Scand 2009;88:543–549.
24. Davies MC, Hall ML, Jacobs HS. Bone mineral loss in young women with amenorrhoea. Br J Sports Med 1990;301:790–793.
25. Baxter-Jones ADG, Faulkner RA, Forwood MR, Mirwald RL, Bailey DA. Bone mineral accrual from 8 to 30 years of age: An estimation of peak bone mass. J Bone Miner Res 2011;26(8):1729–1739.
26. Norris ML, Harrison ME, Isserlin L et al. Gastrointestinal complications associated with anorexia nervosa: A systematic review. Int J Eat Disord 2016;49(3):216–237.
27. Gleeson M. Immune function in sport and exercise. J Appl Physiol 2007;103(2):693–699.
28. Fagerberg P. Negative consequences of low energy availability in natural male bodybuilding: a review. Int J Sport Nutr Exerc Metab 2018;28(4):385–402.