GOLD 2021: uued soovitused

Autor: Erve Sõõru MD, PhD, Medicumi ja Confido meditsiinikeskuse kopsuarst

Aruanne sisaldab soovitusi kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse (KOK) diagnoosimiseks ja hindamiseks, stabiilse haiguse, ägenemiste ja kaasuvate haiguste käsitlemiseks. Artikli eesmärk on anda ülevaade GOLD-i 2021. aasta konsensusdokumendi muudatustest.

Peamised uuendused on tehtud KOK-i diagnoosimises ja hindamises, lisatud hiljutised tõendid KOK-i kolmikravi kohta. Maailma Terviseorganisatsiooni soovitusel on viidud sisse miinimumnõuded KOK-i diagnoosimiseks ja juhtimiseks, arvestades väikese ja keskmise sissetulekuga riikide võimalusi. Neis riikides on KOK-i epidemioloogiliste ja kliiniliste tunnuste kohta vähem andmeid, spiromeetria ei ole laialdaselt kättesaadav ja ka ravi kättesaadavusega võib esineda probleeme. Rõhutatakse, et KOK-i ei käsitleta riiklikel tasanditel veel piisavalt.

Eraldi peatükis on toodud välja COVID-19 mõju KOK-i põdevatele inimestele ja kirjeldatud rakendusmeetmeid inhaleeritavate glükokortikoidide (IKS) jaoks. Lisaks on korrigeeritud farmakoteraapiat suitsetamisest loobumisel ja hapnikravi pulmonoloogilise rehabilitatsiooni läbiviimisel. Konsensusdokumendis leiab uue lõigu düspnoe palliatiivse ravi kohta.

Põhjalikumalt on lahti kirjutatud ravi beeta1-blokaatoritega, sest need vähendavad suremust südamepuudulikkuse korral. Eeskätt soovitatakse selektiivseid beeta1-blokaatoreid kasutada kardiovaskulaarseid haigusi põdevate KOKi-haigete ravis, KOK-i ägenemiste ajal ja vähemalt 90 päeva pärast ägenemist, sest sellel perioodil on kardiovaskulaarsete sündmuste (surm, müokardiinfarkt, insult, ebastabiilne stenokardia ja mööduv isheemiline atakk) tekke tõenäosus suurem patsientidel, kellel on samaaegselt suur südame isheemiatõve risk. Enam soovitatakse hakata pöörama tähelepanu KOKi-haige kognitiivsetele võimetele/häiretele, mis võivad mõjutada ravieesmärki. Selgelt on formuleeritud, et mitteinvasiivne ventilaatorravi on näidustatud stabiilse KOK-iga haigetel. Kokku lisati GOLD 2021 aruandele 244 uut viidet.

KOK-i diagnostikas ja raskusastme hindamisel tuleb arvestada erinevaid aspekte

KOK-i diagnostika põhineb sümptomitel ja õhuvoolu obstruktsiooni hindamisel, mida demonstreerib postbronhodilatatoorselt forsseeritud sekundiekspiiriumi (FEV₁) / forsseeritud vitaalkapatsiteedi (FVC) suhe spiromeetrial alla 0,7. Hindamise eesmärk on määrata õhuvoolu piiratuse tase, haiguse mõju patsiendi tervislikule seisundile ja tulevaste sündmuste (nt ägenemine, hospitaliseerimine või surm) risk. Selleks soovitatakse eraldi arvestada:

1. spiromeetria kõrvalekalde olemasolu ja selle raskusastet;
2. sümptomite olemust ja ulatust;
3. anamneesis mõõdukate ja raskete ägenemiste esinemist ning nende risk;
4. kaasuvate haiguste esinemist.

KOK-i raskusastme hindamisel ei piisa ainult obstruktsiooni raskusastme hindamisest, sest obstruktsiooni raskusaste ei pruugi korreleeruda haiguse sümptomitega. KOK-i raskusastme hindamisel lähtutakse sümptomite esinemisest, nende raskusest ja KOK-i ägenemise riskist. KOK-i diagnoosimisel soovitatakse lisada diagnoosile obstruktsiooni raskusaste (GOLD 1, 2, 3, 4) koos ägenemise riski ja sümptomite esinemise hindamisega (A, B, C, D). Sümptomite taseme määramisel soovitatakse kasutada Briti meditsiiniuuringute nõukogu modifitseeritud MRC hingelduse skoori (mMRC) või KOK-i hindamise testi (CAT). Lisaks soovitatakse dokumenteerida suitsetamise staatus. Rõhutatakse, et sümptomite hindamine ja ägenemiste arvu hindamine on soovitatav ainult esialgse ravi määramisel ja seda ei soovitata kasutada järelkontrolli ajal.

Varane riskifaktoritega tegelemine ja vaktsineerimisega tutvumine

Oluline on varane riskifaktorite kõrvaldamisega tegelemine: suitsetamisest loobumine, üldise tervisliku eluviisi ja patsiendi kaasuvate haiguste käsitlus ning vaktsineerimise pakkumine. Lisatud on USA haiguskontrollikeskuse soovitus, mille järgi KOK-iga täiskasvanutele, keda ei ole varem vaktsineeritud, tuleks pakkuda ka läkaköha, teetanuse ja difteeria vaktsineerimist.

Vere eosinofiilide arv kui biomaker IKS-ravi määramisel

Ravi eskaleerimise või vähendamise soovitused lähtuvad patsiendi hingeldusest või ägenemise sagedusest. Vere eosinofiilide arvu soovitatakse kasutada biomarkerina, mille alusel ravi suunata, maksimeerida või minimeerida sissehingatava kortikosteroidiga (IKS). Hiljutised prospektiivsed kliinilised uuringud on näidanud, et suurem vere eosinofiilide arv ennustab IKS-i efektiivsust ägenemiste vähendamisel, samas kui vaatlusuuringud näitavad, et väike arv ennustab suuremat kopsupõletiku tekke riski.

Esmane farmakoteraapia GOLD-i A-, B-, C-, D-rühmas ei ole muutunud võrreldes 2020. aasta aruandega. Kõikides rühmades soovitatakse ravi alustada bronhilõõgastitega, k.a patsientidel, kel esinevad sümptomid ja on ägenemiste risk, mida võib mõjutada vere eosinofiilide arv.

Korduv sümptomite ja ägenemiste hindamine on ravi korrigeerimise alus

Haiguse sümptomeid soovitatakse korduvalt hinnata, veendumaks, kas ravieesmärgid – ägenemiste riski vähenemine, hingelduse vähenemine ja füüsilise võimekuse paranemine – on saavutatud või mitte. Soovitatakse leida üles ravieesmärgi saavutamist takistavad tegurid, näiteks halb inhalaatori kasutamise tehnika või ravi järgimine. Soovitatakse enam kaaluda mittefarmakoloogilisi sekkumisi, näiteks pulmonoloogiline rehabilitatsioon ja suitsetamisest loobumine. Kontrollida ravivastust – kui see on piisav, tuleb ravi jätkata, kui mitte, siis tuleb ravi korrigeerida. Soovitatakse leida ravitav tunnus (nt püsiv düspnoe, sagedased ägenemised või mõlemad) ja vastavalt sellele ravi korrigeerida.

Kolmikravi vähendab KOKi-haigete suremust

GOLD 2021 annab värske hinnangu kolmikravi eeliste kohta, tuginedes hiljutistele suurtele randomiseeritud kontrollitud uuringutele. Varem on näidatud, et kolmikravi (pikatoimeline beeta2-agonist (LABA) / pikatoimeline muskariiniretseptori antagonist (LAMA) / IKS) parandab kopsufunktsiooni, vähendab patsiendi kaebusi ja vähendab ägenemisi võrreldes ainult LAMA, LABA/LAMA ja LABA/IKS-iga.

Kaks suurt randomiseeritud üheaastast kontrollitud uuringut IMPACT (n = 10 355) ja ETHOS (n = 8509) annavad uut teavet kolmikravi eelise kohta suremuse vähendamisel. Mõlemasse uuringusse olid kaasatud sümptomaatilised patsiendid, kellel oli varem esinenud sagedasi ja/või raskeid ägenemisi, ning võrreldi kolmikravi (kahe IKS-i annuse korral ETHOS-is) kahe topeltravi võimalusega (LABA/LAMA ja LABA/IKS) uuringus. Suremus ei olnud kummagi uuringu esmane tulemusnäitaja. IMPACT-is oli kolmikravirühma suremus võrreldes kaksikravirühmaga oluliselt väiksem, samasugust leidu täheldati ETHOS-is suurema annuse IKS-iga (kuid mitte väiksema annusega). Need tulemused näitavad, et kolmikravi vähendab sümptomaatiliste patsientide suremust, kellel esineb sagedasi ja/või raskeid ägenemisi.

Uus peatükk: KOK ja COVID-19

COVID-19 pandeemia on toonud kaasa väljakutseid ka KOK-i tavapärase ravi juhtimisel. GOLD 2021 dokumendis esitatakse ravisoovitused praeguste teadmiste põhjal. Kõikidele KOKi-haigetele soovitatakse viirusnakkuse tõrje meetmeid, vältimaks SARS-CoV-2 nakkust. Soovitatakse sotsiaalset distantseerumist, käte pesemist ning maski kandmist. On märgitud, et kirurgilise maski kandmine ei mõjuta ventilatsiooni isegi raske hingamispuudulikkusega patsientidel. Praeguste tõendite põhjal ei esine KOK-iga patsientidel oluliselt enam rasket ägedat respiratoorset sündroomi. KOK-iga patsientidel on COVID-19 tõttu veidi suurem haiglaravi risk, kuid tõendid raske haiguse ja surma riski kohta on vastuolulised.

IKS-ide kasutamine COVID-19 pandeemia ajal KOK-i ravis on kahtluse alla seatud; siiski on leitud sellel kaitsev toime KOK-i ägenemiste korral ja COVID-19 raskema haiguskulu ennetamisel. IKS-i kasutamine on seotud kopsupõletiku suurenenud riskiga. Üks värske uuring lisab, et IKS-i kasutamine KOK-i ravis ei kaitse koroonaviirusnakkuse eest. Praegu ei ole selgeid tõendeid IKS-i ravi korrigeerimise soovitusteks seoses COVID-19-ga.

COVID-19 eristamine KOK-i sümptomitest või ägenemisest võib olla keeruline. Köha ja õhupuudust esineb enam kui 60%-l COVID-19-ga patsientidest, kuid COVID-19-ga kaasneb tavaliselt ka palavik. Väsimus, segasus, kõhulahtisus, iiveldus, oksendamine, lihasvalud, anosmia, düsgeusia ja peavalud – need sümptomid viitavad 60%-l haigetest COVID-19 esinemise võimalusele.

Rindkere röntgenograafia on näidustatud COVID-19-ga patsientidel, kellel on mõõdukad või rasked COVID-19 sümptomid, mis väljenduvad kahepoolse kopsupõletiku leiuga. COVID-19-ga patsientidel on suurenenud venoosse trombemboolia risk ja kopsuemboolia kahtluse korral tuleb teha kompuutertomograafiaga kopsuangiograafia.

KOK-i ägenemiste korral soovitatakse kasutada süsteemseid steroide ja antibiootikume. KOK-iga patsiente, kes on hospitaliseeritud keskmise kuni raske raskusega COVID-19 ja kopsupõletikuga, tuleb ravida vajadusel deksametasooniga. Antikoagulandid aitavad vältida ägeda trombemboolia teket. Ägeda hingamispuudulikkuse ravis kasutatakse hapnikravi, asendiravi, suure pealevooluga nasaalset hapnikku, mitteinvasiivset ventilatsiooni ja näidustusel invasiivset mehaanilist ventilatsiooni. Pulmonoloogilist rehabilitatsiooni soovitatakse pakkuda kõigile COVID-19 põdenud patsientidele. Kerge COVID-19 juhtudel tuleb patsienti jälgida tavapärasel sagedusel, kuid mõõduka või raske COVID-19-ga patsiente tuleks jälgida sagedamini (nt hapnikravi vajaduse arvestamine).

Kaugkonsultatsioonid ja ravi kodune jälgimine on tõusuteel

Pandeemia ajal on vähendatud inimestevahelisi kontakte, kaugkonsultatsioone on viidud läbi telefoni- ja videokõnede abil. KOK-i käsitluses on kaugteenused tõusutrendiga. Spiromeetriat on soovitatud teha vaid hädavajalikes olukordades, ravi planeerimisel või enne kirurgilist sekkumist. Kodust ravi soovitatakse jälgida maksimaalse väljahingamisvoolu (PEF) mõõtmise abil. Siiski juhitakse tähelepanu, et PEF-meetria ei korreleeru hästi spiromeetria tulemustega, on vähese spetsiifilisusega ega suuda eristada obstruktiivseid ja restriktiivseid kopsufunktsioonihäired. Ravi efektiivsuse ja sümptomite hindamiseks soovitatakse kasutada küsimustikke. SARS-CoV-2 levimise riski vähendamiseks on oluliselt vähendatud või peatatud pulmonoloogiline rehabilitatsioon. Soovitatakse julgustada patsiente olema kodus aktiivsed ja toetada koduseid rehabilitatsiooniprogramme.

Kokkuvõtteks

KOK-i diagnoosimiseks ja hindamiseks, stabiilse haiguse või ägenemise ravi soovitustes ei leia olulisi muudatusi. KOK-i ja COVID-19 peatükis soovitatakse KOK-i medikamentoosset ravi mitte muuta. Kui esinevad COVID-19 ägenemisele viitavad sümptomid, tuleb haiget uurida SARS-CoV-2 suhtes.

GOLD 2021 muudatuste kokkuvõte

1. Medikamentoosse ravi soovitustes ei ole tehtud olulisi muudatusi.
2. Endiselt on oluline KOK-i mitmekülgne hindamine, mis sisaldab spiromeetriat, sümptomite ägenemise riski ja kaasuvate haiguste esinemise hindamist.
3. Uus soovitus – pakkuda läkaköha, difteeria ja teetanuse vastu vaktsineerimist, kui seda ei ole varem tehtud.
4. Vaid esmase raviplaani (farmakoloogiline ravi) koostamisel soovitatakse tugineda GOLD-i rühmadele.
5. Pärast säilitusravi määramist soovitatakse patsientide ravivastust hinnata, sh tuleb vaadata üle inhalaatorite kasutamise tehnika ja ravijärgimus.
6. Õhupuuduse ja sagedaste ägenemiste korral soovitatakse ravi eskaleerida, sõltuvalt probleemist, mida tuleb lahendada.
7. Pikatoimelised bronhodilataatorid on jätkuvalt olulised baasravis.
8. IKS-i kasutamisel on soovitatav lähtuda vere eosinofiilide arvust;
9. Stabiilse KOK-i farmakoloogilist ja mittefarmakoloogililist ravi ei soovitata COVID-19 pandeemia ajal muuta.
10. Kui KOKi-patsientidel on ägenemise või COVID-19 sümptomid, tuleb neid uurida SARS-CoV-2 suhtes ja ravida vastavalt sellele.
11. Kaugkonsultatsioonid on tulnud, et jääda.

Artikkel ilmus mai Perearstis.

Kasutatud kirjandus

1. Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD REPORT 2021). www.goldcopd.org