Fibromüalgia sada ja üks erinevat palet

Artikkel ilmus mai Perearstis. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Kõikidele Perearsti artiklitele, sh arhiivile saad ligipääsu tellides ajakirja siit!

Eesti Psühhiaatrite Seltsi noorpsühhiaatrite sektsiooni liikmed koostöös noorneuroloogidega võtsid märtsi alguses Jõgevamaal toimunud talveseminaril lähema vaatluse alla need patsiendid, kes on justkui kõigi ja mitte kellegi patsiendid, kelle kaebused võivad kuuluda erinevate erialade valdkonda ja kellega on arstid pahatihti kimpus.

Lektor: Liis Puis, reumatoloog, Confido Tartu Raatuse kliinik, Qvalitas Arstikeskus Tartu, MediTrials

Fibromüalgiat defineeritakse kui persisteerivat polüsümptomaatilise düstressi sündroomi. Fibromüalgia kätkeb endas kroonilist valu koos paljude erinevate kaasuvate sümptomite ja probleemidega. See on üks kroonilise valu alatüüpidest, mida iseloomustab valu töötluse häire kesknärvisüsteemis (KNS). Diagnoosini jõudmiseks kulub tihti üle kahe aasta ja keskmiselt 3,7 erineva arsti visiiti.

Fibromüalgiat esineb umbes 2%-l elanikkonnast, seda diagnoositakse 80–90%-l juhtudest naistel. Fibromüalgia ongi peamine muskuloskeletaalse valu põhjustaja 20–55-aastaste naiste seas, kuid seda võib esineda ka lastel, noorukitel, eakatel, meestel. Alla nelja-aastastel lastel pole fibromüalgiat kirjeldatud, 4–9-aastaste seas on see harv, aga üle kümneaastastel lastel on diagnoos täiesti võimalik.

Indeksviited klassikalise juhu korral on ilmselt kõigile arstidele tuttavad: „mul kõik kohad valutavad“, „ükski arst pole leidnud, mis mul viga on“, „ma arvan, et mul on mingi autoimmuunne haigus“ (eriti kui patsient on jõudnud reumatoloogi vastuvõtule). Need patsiendid on käinud paljude arstide juures ning neile on tehtud palju analüüse ja uuringuid.

Kliiniline pilt

Fibromüalgia kliinilise pildi tsentraalne sümptom on valu. Valu võib oma olemuselt olla varieeruv, „kõik kohad valutavad“, gripitunne, esineb nii üldine valu kui ka kindlad valupunktid. Patsient võib esitada ühe kindla koha valu (võimalik, et patsient on õppinud meditsiinisüsteemis ringlemise käigus oma valu niimoodi presenteerima). Valulikud võivad olla lihased, kõõlused, sidemed, liigesed. Valu on mõõdukas kuni tugev, iseloomult põletav/näriv/torkiv/terav/tuim, difuusne, laialivalguv, kiirguv. Sageli algab valu ühest punktist (sagedamini kaelast või õlavöötmest) ja siis generaliseerub. Valu võib tulla-minna, „rünnata“, kulgeda ägenemiste ja leevenemistega. Esineda võib hüpersensitiivsust nii valu kui teiste stiimulite (valgus, müra, temperatuur) suhtes. Tihti on hommikud kehvemad. Klassikaliselt on haaratud kaks kehapoolt suhteliselt sümmeetriliselt, kuid võib olla erandeid.

Lisaks võivad esineda väsimus, unehäired, subjektiivne lihaste või liigeste turse, jäikus, nõrkus, tuimus, pakitsus, surinad, krambid jäsemetes, depressiivsed sümptomid, ärevus, mäluhäired ja kognitiivsed häired („fibroudu“), igasugused tundmused (palavikutunne, külmatunne, surinad jm), pearinglus, rahutud jalad, Raynaud’ sündroomi sarnased sümptomid, udune nägemine, seedetrakti sümptomid, menstruaaltsükli häired, urineerimishäired jpm.

Peamised kaebuste vallandajad ja ägestajad on ilmamuutused (eriti külm ja niiske), stress, füüsiline trauma, liigne kehaline pingutus, mõned infektsioonid (võimalikud on seosed Epstein-Barri viiruse, C-hepatiidiviiruse, puukborrelioosi, COVID-19-ga) ja operatsioonid. Riskifaktorid on ka reumaatilised haigused ja menopaus.

Fibromüalgiaga patsientidel on palju kaasuvaid haigusi erinevatest valdkondadest, näiteks soole ärritussündroom, kroonilise väsimuse sündroom, migreen ja pingepeavalu, krooniline mittespetsiifiline seljavalu, astma, kuiva silma sündroom, krooniline vaagnavalu, interstitsiaalne tsüstiit, depressioon, ärevushäired jne.

Kui klassikaliselt eristame notsitseptiivset valu (kahjulike stiimulite vallandatud valuretseptorite ärritus) ja neuropaatilist valu (otseselt valutundlikke närve mõjutavatest patoloogiatest), siis fibromüalgia korral esineb nn notsiplastiline valu, mida iseloomustab valu töötluse häire perifeerses ja/või kesknärvisüsteemis. On tõendust, et notsiplastilist valu ei põhjusta psühholoogiline düstress. Küll aga on notsiplastiline valu seotud enamasti psühholoogilise düstressiga ja osadel alagruppidel võib notsiplastilist valu esmakordselt vallandada psühholoogilise stressi olukord.

Diagnoosimine ja etioloogia

Läbi aegade on fibromüalgia diagnoosimisel kasutatud erinevaid kriteeriume. Valupunktid on patsiendi objektiivsel läbivaatusel ainus leid, kuid tänapäevaste diagnoosikriteeriumite järgi ei pruugi ka neid olla ja isoleeritult valupunktidel baseeruv diagnostika on pigem ajalugu. Laboratoorsed uuringud ja piltdiagnostika on vajalikud teiste haiguste välistamiseks või vahel patsiendi rahustamiseks.

Ühendkuningriigis avaldati 2022. aastal fibromüalgia diagnostika- ja ravijuhend. Selle soovituste kohaselt peaks eelnevalt uurimata patsiendil ära tegema põhiuuringud (hemogramm, põletikunäitajad, elektrolüüdid, TSH, kreatiinikinaas). Fibromüalgia ei ole välistusdiagnoos ja seda võib diagnoosida igaüks, kes tunneb end piisavalt pädevana.

FiRST ehk fibromüalgia kiire sõelumise tööriist (Fibromyalgia Rapid Screening Tool) esitab patsiendile viis väidet:

1. mul on valu üle kogu keha;
2. mu valuga käib kaasas püsiv ja väga ebameeldiv üldine väsimus;
3. mu valu on põletav, elektrišoki või krampide moodi;
4. mu valuga käivad kaasas teised ebameeldivad tundmused kogu kehas, nagu nõeltega torkimine, surin või tuimus;
5. mu valuga käivad kaasas muud terviseprobleemid, nagu seedehäired, kuseteedehäired, peavalud või rahutud jalad;
6. mu valu mõjutab mu elu oluliselt, häirides eriliselt minu und ja keskendumisvõimet, või muudab mind üldiselt aeglasemaks.

Iga jaatav vastus annab ühe punkti ja üle viie punkti viitab tugevalt fibromüalgia võimalusele.

Fibromüalgia diferentsiaaldiagnooside loetelu on lai: reumatoidartriit, Sjögreni sündroom, luupus, anküloseeriv spondüliit, reumaatiline polümüalgia jt reumaatilised haigused, aga ka hüpermobiilsuse sündroom, müosiit ja igasugused lihashaigused, hüpotüreoos, hüperparatüreoidism, hüpoadrenalism, aneemia, perifeersed neuropaatiad ja neuroloogilised häired (hulgiskleroos, müasteenia), psühhiaatrilised haigused, infektsioonid (HIV, C-hepatiit), unehäired (uneapnoe), aga ka ravimite kõrvaltoimed (nt statiinidest tingitud lihasevalu).

Sekundaarset fibromüalgiat saab diagnoosida siis, kui patsiendil on olemas mõni reumaatilise haiguse diagnoos ja sekundaarsena lisandub fibromüalgia. Diagnostiliselt ja ravi mõttes on need keerulised patsiendid, kuna artriidi saab tänapäevaste ravimitega päris hästi kontrolli alla, aga fibromüalgiavalud jäävad püsima.

Fibromüalgia etioloogia on teadmata, arvatavasti on tegemist multifaktoriaalsete põhjustega. Eeskätt on ilmselt tegemist KNS-i funktsioonide häirumisega, kus paigast nihkub valuaistingute interpretatsioon ja võimendub valu transmissioon. Pronotsitseptiivsete mehhanismide aktiivsus suureneb ja antinotsitseptiivsete mehhanismide aktiivsus väheneb, KNS-i pidurdusfunktsioonid väsivad ning kujuneb hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste telje düsfunktsioon ja sümpaatilise närvisüsteemi üleaktivatsioon. On leitud veel rida muutusi erinevate transmitterite, väikeste närvikiudude ja geenide tasemel.

Ravi

Ravi eesmärk on vähendada valutundlikkust, vähendada teisi sümptomeid (unehäired, meeleoluhäired), parandada elukvaliteeti. Raviga peaks tegelema ravimeeskond. Patsienti tuleb mõista ja toetada, selgitada haiguse ja ravi olemust ning patsiendil tuleks aidata leida motivatsioon. Patsiendid võivad vajada kinnitust, et fibromüalgia on päris haigus, ja selgitust tsentraalse geneesiga valu olemuse kohta. Mõnikord tuleb korduvalt selgitada, et tavapärase aktiivse elu elamine on võimalik.

Esmavalikuravimina kasutatakse tavaliselt amitriptüliini algdoosis 5–10 mg, mida tiitritakse kuni 25–50 mg peale. Tõsise väsimuse ja kaasuva depressiooni korral võib kasutada duloksetiini 30 või 60 mg. Oluliste unehäirete kaasumisel sobivad pregabaliin (algdoos 25–75 mg, tiitrida annuseni 300–450 mg päevas) või gabapentiin (algdoosis 100 mg, tiitrida kuni 1200–2400 mg päevas). Vajadusel võib ravimeid kombineerida.

Ravi korral on probleem patsientidel sageli esinev ülitundlikkus kõrvaltoimete suhtes, amitriptüliini kasutamisel sageli ka paari kuu jooksul kaduv raviefekt.

Mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid (MSPVA) ja opioide kasutada ei soovitata. Fibromüalgia korral on opioidsüsteem ülereguleeritud, aga opioidiretseptoreid on vähem ning see toob kaasa suurenenud sõltuvuse riski. Võib proovida tramadooli, paratsetamooli, SSRI-tüüpi antidepressante.

Kehaline aktiivsus ja kaalu langetamine on uuringutes osutunud efektiivseks, kuid need vajavad juhendamist. Psühholoogilistest sekkumistest kõige kuluefektiivsem on fibromüalgia korral kognitiiv-käitumisteraapia.

Kokkuvõte

Fibromüalgia on palju rohkem kui krooniline valu. See on krooniline ägenemistega haigus, mis ei lühenda patsientide eluiga, kuid võib elukvaliteeti mõjutada rohkem kui näiteks reumatoidartriit või krooniline obstruktiivne kopsuhaigus. Haiged on sageli töövõimetud ja ravisoostumus ei pruugi olla hea.

Diagnoosimisel tuleb leida kesktee muu diagnoosi „mahamagamise“ ning liigsete analüüside ja uuringute tegemise vahel. Fibromüalgia ravi on meeskonnatöö, prognoos sõltub palju ravisuhtest ja koostööst arstiga.