Euroopa Kardioloogide Seltsi virtuaalsel kongressil tutvustati uusi ravijuhendeid ning üritus lõi publikurekordi

Autor: Liis Lääts, kardioloogia eriala arst-resident, Tartu Ülikooli Kliinikum

Nagu varasematel kongressidel, mis veel ei toimunud veebi kaudu, jaotati sessioonid haiguste või sündroomide põhiselt. Esitleti nelja uut ravijuhendit – täiendatud oli kodade virvendusarütmia, ST-elevatsioonita ägeda koronaarsündroomi, kaasasündinud südamerikete juhendit ning esitleti spordikardioloogia ja südamehaige füüsiliste koormuste juhendit. Tutvustati erinevate kardiovaskulaarsete uuringute tulemusi. Samuti peeti arutelusid mitmel teemal virtuaalsete vahendite võimaluste piires ning publikul oli võimalus edastada oma küsimusi (1).

Allpool tuleb lühidalt juttu varasemate ravijuhendite olulisematest uuendustest ning eeskätt Hot Line sessioonidel esitletud uuringutest.

Allpool tuleb lühidalt juttu varasemate ravijuhendite olulisematest uuendustest ning eeskätt Hot Line sessioonidel esitletud uuringutest.

Uutest ravijuhenditest

ST-elevatsioonita ägeda koronaarsündroomi (nSTE-ACS) puhul soovitab uus juhend vältida diagnoosimisel muude kardiomarkerite kui kõrgsensitiivse troponiini testimist (sh kreatiini kinaas, kreatiini kinaasi MB). Rutiinselt enne varajast invasiivset käsitlust ei peaks manustama nSTE-ACS’iga patsiendile P2Y₁₂-inhibiitorit, kui ei ole teada koronaararterite anatoomiat. Olenevalt veritsusriskist võib neil, kellel ei rakendata varast invasiivset käsitlust, kaaluda P2Y₁₂-inhibiitoritega ravi alustamist.

Kaasuva kodade virvendusarütmiaga isikutele (CHA2DS2-VASc skoor meestel ≥1, naistel ≥2) soovitatakse lühikese kestusega, st kuni ühe nädala jooksul pärast ägedat sündmust, kolmikravi vahetada kaksikravi vastu. Sealjuures antikoagulandina soovitatakse insuldi ennetuses otsese toimega suukaudseid antikoagulante ja antiagregandina eelistada klopidogreeli. Suukaudset antikoagulanti tarvitavatel patsientidel soovitatakse aastase kaksikravi järel lõpetada ravi antiagregandiga.

Varajast invasiivset ravi (st 24 tunni jooksul) soovitatakse kaaluda, kui patsiendil esineb vähemalt üks järgnevaist: ST-elevatsioonita müokardiinfarkt, isheemiale viitavad dünaamilised või oletatavalt uued ST-segmendi või T-saki muutused EKG-l, mööduv ST-elevatsioon, Grace skoor >140.

Juhendisse on lisatud näiteks MINOCA (ilma koronaararterite oklusioonita tekkinud müokardiinfarkti) sektsioon, muudetud riski hindamist varajase invasiivse lähenemise osas, vaadatud üle kõrge ja väga kõrge isheemia risk (2).

Kodade virvendusarütmia (KVA) uuendatud juhend anti välja koos Euroopa kardiotorakaalkirurgia assotsiatsiooniga. Selles tuuakse välja KVA diagnoosimise kriteeriumid: 12 lülitusega EKG-l või ühelülituslikul EKG-ribal peab näha olema vähemalt 30 sekundi kestusega KVA. Täpsustatud on sõeltestimise soovitusi – KVA suhtes tuleks sõeltestida kõiki hüpertensiooniga patsiente ning kaaluda võib ka obstruktiivse uneapnoega patsientide skriinimist.

Tähtsustatakse põhjalikumat KVA iseloomustamist, klassifikatsioonist ainuüksi ei piisa. Seetõttu tutvustatakse juhendis 4S-AF skeemi. Lühend tuleneb neljast olulisest hindamiskomponendist: stroke risk, symptom severity, severity of AF (atrial fibrillation) burden, substrate severity ehk eesti keeles insuldi riskist, sümptomite ning KVA koormuse raskusastmest, substraadi keerulisusest. Sümptomite raskusastme hindamiseks kasutatakse EHRA (European Heart Rhythm Association) sümptomite skoori või elukvaliteedi küsimustikku. KVA koormuse raskusastme puhul vaadeldakse spontaanselt lõppeva KVA kestust ja sööstude sagedust. Substraadi raskuse/keerulisuse puhul võetakse KVA komplekssel hindamisel arvesse kaasuvaid haiguseid, kodade kardiomüopaatiat (kodade laienemist, fibroosi ja düsfunktsiooni).

Samuti kuulub KVA pikaajalisse käsitlusse jälgimine: perioodiliselt tuleb hinnata insuldi- ja veritsuse tekkeriski ning vajadusel korrigeerida vastavalt antikoagulantravi või tegeleda veritsuse modifitseeritavate riskifaktoritega. Jätkuvalt soovitatakse HAS-BLED skoori veritsusriski hindamiseks, skoor ≥3 tähendab praktikas sagedasemat riskifaktorite kontrolli.

Muutunud on soovituse tugevusaste kateeterablatsiooni kasutamise kohta I või III klassi antiarütmikumide ebapiisava tõhususe korral KVA rütmikontrolliks - nüüdsest on soovituse aste tugevam. Kateeterablatsioonist on saanud esmavaliku ravimeetod tahhükardiast tingitud kardiomüopaatia suure tekkeriskiga patsientidel. Soovitus on tugevnenud ka rasvunud isikute kaalulangetamise kohta, eriti kui hinnatakse võimalust ablatsioonravi ette võtmiseks (3).

Kümme aastat pärast eelmist versiooni ilmus ka uus täiskasvanute kaasasündinud südamerikete (adult congenital heart disease, ACHD) juhend, mille uuendustele andsid ainest vahepealsel ajal kogunenud tõendusmaterjal perkutaansete interventsionaalsete protseduuride kasude kohta. Samuti on täpsustunud riskide hindamine, mis on vajalik otsustamaks operatsioonide ja kateeterprotseduuride ajastamist ning medikamentoosse ravi juhtimiseks. Juhend käsitleb täpsemalt ka ACHD-ga seostuva südamepuudulikkuse, pulmonaalhüpertensiooni ravi ning ACHD patsientide antikoagulantravi (4).

Südame-veresoonkonna haigusega patsiendi füüsilist koormust ja spordikardioloogiat käsitleva juhendi andis ESC välja esimest korda. Spordikardioloogia on suhteliselt noor subspetsialiteet, mistõttu teaduslikku infot intensiivse füüsilise koormuse või tippspordiga seotud suremusriskist kardiovaskulaarse haigusega patsientide populatsioonis on suhteliselt vähe. See juhend on mõeldud arstidele, kes aitavad südame-veresoonkonna haigusega patsiendil koostada treeningkava või nõustavad neid spordiga tegelemisel. Tuuakse välja, millistel tingimustel ning milliste eelnevate lisauuringute järel saab konkreetse südame-veresoonkonna haigusega või sündroomiga patsient alustada treeninguga. Nagu heaks tavaks on saanud, tähtsustab ka see juhend otsuste vastuvõtmist koos patsiendiga (5).

Teadusuuringute tulemused

Südamepuudulikkuse ravi uuringud

Esitleti mitme naatriumi-glükoosi kotransporter-2 inhibiitorite (SGLT-2i) ravimuuringute tulemust. VERTIS-CV, juhuslikustatud topeltpime ertugliflosiini uuring 8246 osalisega, analüüsis ertugliflosiini südame-veresoonkonnaga (SV) seotud ohutusprofiili II tüüpi diabeedi ja tõendatud aterosklerootilise haigusega patsientidel. Esmase tulemusnäitajana vaadeldi suremust SV-haigustesse, mittefataalse müokardiinfarkti ja insuldi teket. Osalejad juhuslikustati kolme gruppi: platseeboga kontrollgrupp ning kaks ravirühma, millest ühes tarvitasid patsiendid ertugliflosiini 5 mg ja teises 15 mg päevas. Kongressil kanti ette ertugliflosiini ja platseebo võrdluse tulemused. Esmase liittulemusnäitaja osas statistiliselt olulist erinevust ei esinenud, nagu ka paljude sekundaarsete tulemusnäitajate osas. Erandiks osutus teisestest tulemitest hospitaliseerimine südamepuudulikkuse, mis vähenes ertugliflosiini rühmas (erinevuse riskitiheduste suhe 0,70; 95%-ne usaldusintervall ehk UI 0,54-0,90). Üldiselt jäävad ertugliflosiini eelised teiste seni uuritud SGLTi-de ees tagasihoidlikeks (6).

EMPEROR-Reduced, SGLTi empagliflosiiniga tehtud uuring ilma II tüüpi diabeedita patsientidel täpsustas selle SGLTi tõhusust südamepuudulikkuse ravis ja neerukahjustuse tekke ennetamisel. Tegu oli topeltpimendatud uuringuga, kuhu kaasati 3730 patsienti New Yorgi südameassotsiooni ehk NYHA klassifikatsiooni järgi II, III või IV raskusastmega südamepuudulikkusega ja vasaku vatsakese väljutusfraktsiooniga <40%. Lisaks südamepuudulikkuse ravijuhendi kohasele ravile manustati osalistele platseebot või 10 mg empagliflosiini päevas. Esmase liittulemusnäitaja moodustasid SV-haigusest tingitud surm või südamepuudulikkuse dekompensatsioonist tingitud hospitaliseerimine.

Patsientide jälgimise mediaan oli 16 kuud. Esmase tulemusnäitajat tekkis ravigrupis 19,4%-l ja platseeborühmas 24,7%-l (riskitiheduste suhe 0,75; 95% UI 0,65-0,86, p<0,001) – empagliflosiin on seega tõhus südamepuudulikkuse ravim ka diabeedi diagnoosita isikuil. Hinnanguline glomerulaarfiltratsioon kahanes aasta jooksul aeglasemalt empagliflosiini rühmas kui platseebot saanuil (vastavalt aastane langus -0,55 ml/min/1,73 m² vs -2,28 ml/min/1,73 m^2.). Kõrvaltoimetest esines empagliflosiini rühmas oluliselt sagedamini kuse-suguelundkonna infektsioone (7).

Hüpertroofilise kardiomüopaatia (HKM) raviks disainitud ravimi mavacamten tõhusust ja ohutust täpsustati uuringus EXPLORER-HCM. Mavacamten on kardiaalse müosiini ATP-aasi inhibiitor, mis vähendab müokardi hüperkontraktiilsust.

EXPLORER-HCM oli topeltpimendatud juhuslikustatud mitmes keskuses läbi viidud III faasi ravimuuring, millesse kaasati 251 sümptomaatilist obstruktiivse HKM-iga patsienti, kellest 123 said platseebot ja 128-le määrati mavacamten. Enamjaolt kuulus osaliste baasraviskeemi β-blokaatorid või kaltsiumikanali blokaatorid ning neil pidi kaasnema kaasnema südamepuudulikkus (NYHA II klassi puudulikkus 71%-l, III klassi raskusastet 28%-l) ja vasaku vatsakese väljavoolutrakti (LVOT) obstruktsioon vähemalt 50 mmHg. Uuring kestis 30 nädalat ning ravigrupis tiitriti selle jooksul mavacamteni doosi vastavalt LVOT-i obstruktsioonile ja ravimi plasmakontsentratsioonile.

Esmaseks liittulemiks oli maksimaalse hapnikutarbimise suurenemine ≥1,5 ml/min/kg ja NYHA klassi vähenemine ühe astme võrra või maksimaalse hapnikutarbimise suurenemine ≥3,0 ml/min/kg ja stabiilne NYHA klassifikatsiooni aste. Mitteprimaarsete tulemusnäitajate seas oli ka LVOT-i obstruktsiooni taandumine koormusjärgselt, eraldi võetuna NYHA klassifikatsiooni klassi kahanemine vähemalt ühe võrra.

Mavacamteni kasutajate seas saavutasid primaarse liittulemusnäitaja 37%, platseeborühmas 17% osalistest (erinevus 19%, 95% UI 8,7-30,1; p=0,0005). Ravirühmas vähenes koormusjärgse LVOT-i obstruktsiooni gradient 86 mmHg-lt 38 mmHg-le, platseeborühmas 84 mmHg-lt 73 mmHg-le (erinevus -35,6 mmHg; 95% UI -43,2 kuni -28,1; p<0,0001). NYHA klass vähenes mavacamteni grupis ≥1 võrra 65%-l, platseeborühmas 31%-l (erinevus 34%; 95% UI 22-45; p<0,0001).

Seitsmel ravirühma patsiendil langes vasaku vatsakese (VV) väljutusfraktsioon allapoole 50%, neist neljal juhul pärast ravi lõppu. 30nädalase perioodi jooksul tekkinud VV väljutusfraktsiooni langusega patsientidel katkestati ajutiselt mavacamten-ravi, mille järel väljutusfraktsioon normaliseerus ja peatselt sai jätkata ravi. Uuringu lõpul VV väljutusfraktsiooni vähenemisega osalejatest kolmel taastus VV funktsioon pärast 8-nädalast perioodi. Neljandal tekkis püsiv VV süstoolse funktsiooni häire KVA kateeterablatsiooniga seotud tüsistuse tõttu (8).

Praegu on käigus mavacamteni pikaajalist ohutust hindav uuring MAVA-LTE. Mavacamteni kui alternatiivi vatsakeste vaheseina alkoholablatsioonile obstruktiivse HKM-i ravis uuritakse katses VALOR-HCM (8).

Isheemiatõve ravi uuringud

Kolhistiini toimet hiljutise (≤30 päeva tagasi toimunud) müokardiinfarkti (MI) patsientide riskile saada uus isheemiline kardiovaskulaarne tüsistus kontrolliti uuringus COLCOT, mille tulemusi esitleti osaliselt juba eelmisel aastal. Uuringu aluseks oli teadmine, et põletik soodustab kardiovaskulaarsete haiguste teket ning kolhistiin vähendab proinflammatoorseid protesse. Täpsemalt inhibeerib kolhistiin tubuliini polümerisatsiooni, mis mõjutab rakkude adhesioonimolekule, tsütokiine ja inflammasoomi.

COLCOT oli juhuslikustatud topeltpime mitmes keskuses läbi viidud uuring, kus võrreldi 0,5 mg kolhistiini päevas platseeboga. Hõlmati 4745 patsienti, kelle jälgimise mediaanaeg oli 22,6 kuud. Esmane liittulemusnäitaja koosnes SV-haigusest tingitud surmast, stenokardiast tingitud hospitaliseerimisest (mille jooksul tehti ka erakorraline angiograafia), südameseiskuse järgsest elustamisest, MI-st ja insuldist. Seda esines ravirühmas 5,5% ja kontrollgrupis 7,1% (riskide suhe 0,77; 95%-ne UI 0,61-0,91, p=0,02) (9).

Nüüdsel ESC kongressil esitleti COLCOT-i alauuringut kolhistiini alustamise ajalisest mõjust uue isheemilise SV-sündmuse tekkele. Algusperioodid jaotati kolmeks, lugemist alustati indeksmüokardiinfarktist (päev 0.–3; 4.–7. päev; 8.–30. päev). Need intervallid valiti tavapärase MI-haige teekonna järgi, kus 0.–3. päev vastab hospitaliseerimisele ägeda MI tõttu, 4.–7. päev varajast kojulubamise järgset perioodi ning 8.–30. hilist hospitaliseerimisjärgset etappi.

Esmane liittulemusnäitaja oli kõige väiksem ravirühmas, kus kolhistiini hakati tarvitama kõige varem (4,3% versus ≤3. päeva platseeborühma 8,3%; riskitiheduste suhe 0,52, selle 95% CI 0,32–0,84; p=0,007). 4.–7. päeva ravirühmas oli näitaja 6,0% ja platseebot saanutel 5,9%, viimase ajaperioodiga olid vastavad näitajad 5,7% ja 7,1% – nendel puhkudel ei esinenud statistiliselt olulist erinevust ravi- ja platseebogrupi vahel. Niisiis võiks kolhistiinist olla abi pärast ägedat MI-id järgnevate südame-veresoonkonna tüsistuste ennetamisel, kui ravi alustatakse haiglaravi esimestel päevadel (10).

Trimetasidiini efektiivsust kardiaalsete sündmuste ennetamisel ja stenokardia leevendamisel perkutaanse koronaarinterventsiooni (PKI) järel kontrolliti uuringus ATPCI. Uuringusse kaasati 6007 patsienti, kes vajasid PKI-d kroonilise koronaarhaigusega kaasneva stenokardia tõttu või kellele oli näidustatud PKI ebastabiilse stenokardia või ST-elevatsioonita MI tõttu. Uuring oli topeltpimendatud ning osalejad juhuslikustati vastavalt platseebot või trimetasidiini saavatesse rühmadesse. Kõigile patsientidele oli tehtud eelnevalt PKI ning määratud optimaalne medikamentoosne ravi.

Esmase liittulemi moodustasid järgnevad näitajad: kardiaalne surm, südamehaigusega seotud hospitaliseerimine, koronaarangiograafiat vajav stenokardia taasteke või püsimine ning stenokardia taasteke või püsimine, mis vajas vähemalt ühe stenokardiavastase ravimi lisamist, välja vahetamist või doosi suurendamist. Tõhusust uuriti ravikavatsusanalüüsiga. Patsientide jälgimise mediaanaeg oli 47,5 kuud. Uuringu jooksul tekkis esmase liittulemusnäitaja hulka kuuluv sündmus trimetasidiini rühmas 23,3%-l, platseebot saanud osalistest 23,7%-l (riskitiheduste suhe 0,98; 95%-ne UI 0,88–1,09; p=0,73). Antud tulemus viitab, et trimetasidiin ei oma olulist südamehaiguste tüsistustega seotud riske maandavat efekti (11).

Kodade virvendusarütmia ravi uuringud

EAST-AFNET 4 võttis luubi alla varajase rütmikontrolli mõju KVA patsientide riskile saada kardiovaskulaarseid tüsistusi.

Selles teadlaste endi algatatud uuringus (investigator-initiated study) juhuslikustati 2789 osalist varajase rütmikontrolli (VRK) ja tavapärase ravi rühmadesse. Tegu oli avatud uuringuga, kus pimendati tulemuste osas. Kaasati täiskasvanud patsiente KVA kestvusega ≤1 aasta. VRK-ks kasutati medikamentoosset ravi antiarütmikumidega või ablatsiooni ning sellesse rühma randomiseerimise järel tehti osalejatele kardioversioon. Rütmi püsimise kontrolliks instrueeriti osalejaid edastama ühelülituseline EKG (apraadiga, mida nad käsitsesid ise) kaks korda nädalas ning sümptomite tekkel. Kontrollrühma patsientidele määrati esialgu sageduskontrolli ravimid, rütmikontrolli strateegiatele mindi üle vaid, kui KVA-ga seotud kaebused jäid adekvaatse sageduskontrolliga püsima. Esmane turvalisuse tulemusnäitaja koosnes ükskõik millisest põhjusest tingitud surmast, insuldist, rütmikontrolliga seotud spetsiifilistest eeltäpsustatud tüsistustest

Esmase liittulemusnäitajana vaadeldi kardiovaskulaarse surma, insuldi, südamepuudulikkuse dekompensatsioonist tingitud hospitaliseerimise, ägeda koronaarsündroomi teket. Uuringu lõpetamise ajaks oli patsientide jälgimise mediaan 5,1 aastat. Teise aasta lõpuks jätkus rütmi kontrolliv ravi 65%-l VRK-sse juhuslikustatud osalistest. Esmane liittulemusnäitaja tekkis VRK-rühmas 249 isikul, sageduskontrolli grupis 316-l (riskitiheduste suhe 0,79; 96%-ne UI 0,66–0,94; p=0,005). Primaarne turvalisusega seotud liittulemusnäitaja tekkis VRK-grupis 231 isikul, sageduskontrollil patsientidest 223-l.

Varasemat rütmi- ja sageduskontrolli võrdlevad uuringud pole leidnud erinevust kardiovaskulaarsete tüsistuste osas kaht strateegiat võrreldes. EAST-AFNET 4 autorid pakuvad, et nende uuringu tulemuste erinevuse aluseks on ablatsioonravi kasutamine. Lisaks sellele said uuringupatsientidest enamik antikoagulantravi, nende kaasuvaid südame-veresoonkonnahaiguseid käsitleti adekvaatselt. Ka on varasemalt võrreldud juba pikka aega kestnud KVA ravis rütmi- ja sageduskontrolli rakendamist (12).

Kokkuvõtteks

Läbinisti virtuaalselt korraldatud ESC kongress osutus seekord veelgi populaarsemaks kui muidu. Tutvustati uuendatud juhendeid ST-elevatsioonita ägeda koronaarsündroomi, kodade virvendusarütmia ja täiskasvanute kaasasündinud südamehaiguste käsitlusest. Esimest korda anti välja südame-veresoonkonna haigusega patsientide füüsilise koormuse ja spordikardioloogia juhend. Kanti ette mitmete oluliste kardiovaskulaarsete kliiniliste uuringute tulemused, millest vaid osade tutvustus jõudis ka käesolevasse artiklisse. Kindlasti tasub ka omal käel uurida uusi juhendeid ja ESC-l presenteeritud uuringute artikleid.

Artikkel ilmus septembri Lege Artises. Ajakirja saab tellida siit.

Kasutatud kirjandus:

1. ESC 2020 kongressi koduleht, https://www.escardio.org/Congresses-&-Events/ESC-Congress/About-the-congress. Külastatud 109.2020.
2. Collet J-P, Thiele H, Barbato E et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020 Aug 29 (epub ahead of print).
3. Hindricks G, Potpara T, Dagres N et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2020 Aug 29 (epub ahead of print).
4. Baumgartner H, De Backer J, Babu-Narayan SV et al. 2020 ESC Guidelines for the management of adult congenital heart disease: The Task Force for the management of adult congenital heart disease of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020 Aug 29 (epub ahead of print).
5. Pellicia A, Sharma S, Gati S et al. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease: The Task Force on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020 Aug 29 (epub ahead of print).
6. „Expanding Understanding For Patients With Diabetes and Cardiovascular Disease – Results From The VERTIS CV Trial“. Fransesco Cosentino ettekanne ESC 2020 kongressil.
7. Packer M, Anker SD, Butler J et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med. 2020 Aug 29 (epub ahead of print).
8. Olivotto I, Oreziak A, Barriales-Villa R et al. Mavacamten for treatment of symptomatic obstructive hypertrophic cardiomyopathy (EXPLORER-HCM): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2020;396:759–769
9. Tardif JC, Kouz S, Waters DD et al. Efficacy and Safety of Low-Dose Colchicine after Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2019;381(26):2497–2505.
10. Bouabdallaoui N, Tardif JC, Waters DD et al. Time-to-treatment initiation of colchicine and cardiovascular outcomes after myocardial infarction in the Colchicine Cardiovascular Outcomes Trial (COLCOT). Eur Heart J. 2020 Aug 29 (epub ahead of print).
11. Ferrari R, Ford I, Fox K et al. Efficacy and safety of trimetazidine after percutaneous coronary intervention (ATPCI): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2020;S0140-6736(20)31790–317966. (epub ahead of print).
12. Kirchhof P, Camm AJ, Goette A et al. Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2020 Aug 29 (epub ahead of print).