Eesti perearstid teadvustavad oma töös kõiki olulisi patsiendiohutegureid

Linnamõisa perearstikeskuse perearst Katrin Martinson kaitses Tallinna Ülikoolis magistritöö teemal „Perearstide poolt teadvustatud patsiendiohutegurid ning nende seos organisatoorsete ja personaalsete mõjuritega perearstitöös“. Tööd juhendasid Anneli Rätsep (TÜ) ja Antek Kasemaa (TLÜ), retsensent oli Ene Vadi (PERH).

Millest selline teemavalik?

Valisin selle teema organisatsioonikäitumise magistritöö raames. Organisatsioonikäitumist tahtsin õppida selleks, et perearstikeskuse toimimise loogikast ja personaliga toimetulekust paremini aru saada. Patsiendiohutegurid said töö teemaks valitud sellepärast, et Eestis on väga vähe patsiendiohutuse valdkonnaga tegeletud. Ka peremeditsiinis ei ole selleteemalisi uuringuid minule teadaolevalt tehtud ja mind huvitas, milliseid patsiendiohutegureid perearstid oma igapäevases töös teadvustavad. Mind huvitas ka see, kas on mingisuguseid individuaalseid või organisatoorseid faktoreid, mis perearstide hinnanguid patsiendiohutusele võiksid mõjutada. Kirjanduse alusel tekib patsiendiohujuhtumeid peremeditsiinis 2-12% konsultatsioonidest. Peremeditsiinis tekkivad ohu- ja kahjujuhtumid (eriti esimesed) jäävad aga sageli märkamata ja registreerimata.

Missuguseid patsiendiohutegureid perearstid kirjeldasid ja kui teadlikud nad olid?

Teadvustamist sai töös mõeldud selles kontekstis, et see pole lihtsalt teadmiste esitamine, vaid need on perearstide poolt teadvustatud – ajus analüüsitud ja sünteesitud – mõtted, mille alusel tekivad perearstil tõekspidamised ja ta langetab otsuse, kuidas käitub tema ja ta praksis.

Magistritöö raames tehtud uuring koosnes kahest osast. Kvalitatiivses osas intervjueerisin kaheksat kolleegi üle Eesti. Kasutasin poolstruktureeritud intervjuud ja selle käigus perearstid ise tõid oma tegevuse juures meelde tulnud, teadvustatud patsiendiohutegurid välja. Tuleb tunnistada, et perearstid teadvustavad patsiendiohutegureid igapäevatöös laialt.

Kvalitatiivse uuringu raames väljendatud tegurid ja märksõnad koondasin teemadesse ja need omakorda teemavaldkondadesse, mille alusel tegin kvantitatiivses uuringu osas küsimustiku. Küsisin kõikide perearstide käest, kes vähegi vastata soovisid, nende hinnanguid erinevatele patsiendiohu situatsioonidele ja analüüsisin, kas perearsti roll praksises (ehk tema omaniku- või töövõtja staatus) kuidagi mõjutab tema hinnanguid ohujuhtumite tõenäosusele. Või kas seda mõjutab perearsti töötamine üksik- või grupipraksises, nimistu suurus või arsti subjektiivne hinnang omaenda tööga seotud kurnatusele.

Intervjuudes välja toodud patsiendiohutegurite teemad jagunesid viide suuremasse teemavaldkonda: töökorraldus, diagnoosimine, ravi, kommunikatsioon ja patsiendi otsuste ja tegevusega seotud valdkond.

Töökorraldusega seotud osasse kuulusid kõik ohukohad, mis puudutasid ruume, varustust, ligipääsu keskusele, meeskonnatööd, töökoormust, tööohutust. Diagnoosimisega seotud valdkonnas toodi välja kõik, mis puudutab arstlikku mõtlemist ehk süsteemset kognitiivset protsessi, diagnoosimiseks vajalikke tegevusi ja selleks vajalikke vahendeid. Ravi valdkonnas keskenduti suures osas ravimitega seotud ohuolukordadele, aga see sisaldas ka ravialast kommunikatsiooni ja oskust toime tulla erakorralistes situatsioonides. Eesti perearstid teadvustasid ravimitega seonduvalt nii ordineerimise, väljastamise kui kasutamisega seotud aspekte. Kommunikatsioon kui patsiendiohutuse valdkond põimus muidugi kõigi teiste valdkondadega, aga korrektne dokumenteerimine ja kokkulepitud teed informatsiooni edastamiseks on siin ikkagi kõige alus. Kommunikatsiooni valdkonnas võis eristada eri tasemeid – kommunikatsioon patsiendiga, meeskonnas, tervishoiu eri tasandite vahel ja teiste süsteemidega (sotsiaalsüsteem, tugiteenused). Patsiendiga seotud ohuvaldkonnas kirjeldati haavatavaid patsiendigruppe, märgiti ära barjääre (keelebarjäär, kultuuribarjäär) ja patsiendi isikust ja tema otsustest tingitud ohutegureid.

Mis mõjutab patsiendiohutust perearstikeskuses kõige rohkem?

Seda on keeruline öelda. Küsisin kvantitatiivses uuringu osas perearstide käest, millist neist viiest teemavaldkonnast peetakse kõige sagedamini esinevaks ja milline võiks olla kõige tugevama mõjuga patsiendile. Perearstid vastasid, et nende arvates on kõige sagedasemad kommunikatsiooniga seotud ohuvaldkonnad ja kõige tugevama mõjuga patsiendipoolsed tegurid. Seevastu kirjandus ütleb, et kõige sagedasemad ja kõige tugevama mõjuga on diagnoosimise ja raviga seotud ohuvaldkonnad.

Mainisite töötajate kurnatust ja nimistu suurust. Missugune mõju neil on?

Kui võtame individuaalsed ja organisatoorsed patsiendiohutuse vaadet mõjutavad tegurid, siis leidsin statistilise seose – küll väheses ulatuses ja vähese efektiga, aga siiski statistiliselt olulise – perearsti rolliga praksises. Ehk siis omanikustaatuses perearstid hindasid rohkem tõenäoliseks, et nende personal on võimeline selekteerima patsiendile individuaalselt sobivat (pikemat) vastuvõtuaega. Samamoodi hindasid üksikpraksises töötavad arstid. Siin on vastajate grupp suures osas kattuv, sest üksikpraksise arst on sageli ka praksise omanik. Seda mõju võib seletada sellega, et omanik on oma töötaja valinud, ta tööle võtnud, talle tööülesandeid selgitanud ja tal on suur usk oma töötaja oskustesse patsienti õigesti selekteerida. Kas see on omaniku usk või tõesti nende töötajate parem oskus, sellele praeguse uuringuga vastata ei saa. Üksikpraksiste puhul võib olla seos läbi selle, et üksikpraksisega töötades on praksise meeskonnale nimistu patsiendid ja nende individuaalsed eripärad ja vajadused väga hästi teada. Praksise liigiga (üksik- või grupipraksis) sain ka erinevuse sellest aspektist, et üksikpraksises töötavad arstid hindasid, et nad kasutavad ravimite koostoimete meeldetuletusi otsusetoes sagedamini kui grupipraksistes töötavad arstid. See on taaskord arsti hinnang, mida pole kuidagi mõõdetud, aga see kindlasti näitab seda, et üksikpraksises töötavad arstid vajavad kolleegi nõuannet või otsusetoe toetust. Võib arvata, et otsusetugi töötab selles olukorras vajaliku ja esimese nõuandjana.

Nimistu suuruse osas jagasime vastajad kolme gruppi: alla 1600 patsiendiga, 1601-2000 patsiendiga ja üle 2000 patsiendiga nimistuga töötavad arstid. Statistiliselt olulisi erinevusi perearstide hinnangutes ohuolukordade tõenäosusele nimistu suuruse alusel ei leidunud.

Arsti subjektiivse kurnatuse alusel jagasime arstid kaheks: need, kes ütlesid, et on end viimase aasta jooksul alati või sageli tundnud töö tõttu kurnatuna ning need, kes vastasid, et mõnikord või mitte kunagi. Erinevust subjektiivse kurnatuse alusel arstide hinnangutes ohuolukordade tõenäosusele ei ilmnenud. Kirjandus ütleb küll, et arsti väsimine ja administratiivsete töötundide arv mõjutavad vaadet patsiendiohutusele praksises, kuid minu uuringus hinnangud ei erinenud.

Kas tööd tehes või järeldusi kokku pannes tekkis teil üllatusi?

Ikka. Ei olnud ju teada, milliseid patsiendiohutegureid perearstid üldse välja toovad ja kas arstid sellele mõtlevad. Kindlasti oli positiivne üllatus, et perearstid tõid intervjuudes väga laialdaselt välja patsiendiohutegureid ja nad oskavad patsiendiohutusele tähelepanu pöörata. Intervjuude alusel koondunud patsiendiohutuse teemavaldkonnad kujunesid varem kirjanduses kirjeldatuga sarnaselt. Perearstid teadvustasid kõiki olulisi patsiendiohutegureid igapäevatöös.

Üllatus oli ka see, et tegelikult mõjutavad personaalsed ja organisatoorsed tegurid arsti vaadet patsiendiohutusele vähe (praksise liik, perearsti roll) või üldse mitte (nimistu suurus, arsti subjektiivne hinnang kurnatusele). Erinevused hinnangutes on pigem arstipõhised.

Kas selle teemaga on nüüd kõik või tahate kuidagi edasi minna?

Patsiendiohutusega on Eestis vähe tegeletud ja uuringuid on vähe. Teemat saab ja võib laialdaselt uurida. Kindlasti väärib patsiendiohutuse kultuur Eesti peremeditsiinis rajamist. Peremeditsiinis kajastab patsiendiohutust seni vaid Eesti perearstipraksiste kvaliteedijuhis, kus tuuakse välja baasseisukohad. Tegelikku patsiendiohutuse kultuuri perearstipraksistes ei ole. See alles tuleb luua ja seda kasvatada.

Patsiendiohutuse kultuur praksistes tähendab seda, et osatakse märgata ja praksisesiseselt registreerida ohu- ja kahjujuhtumeid, neid õppimise eesmärgil analüüsida. Patsiendiohutuse kultuuri osa on mittesüüdistav avatud õhkkond, mis võimaldab jõuda juhtumi juurpõhjuseni ja leida võimalusi juhtumi kordumise ärahoidmiseks. Süsteemid peavad siin nii arsti kui patsienti toetama – lisaks juba toimivale digiretseptile, tervise infosüsteemile ja otsusetugedele peab tekkima perearsti töölauale võimalus teada saada, kui patsient on viibinud haiglas või konsultatsioonil. Samuti ootame juba pikka aega erialade ülest ravimilehte, mis on ka patsiendile nähtav ning ideaalis sisaldab käsimüügiravimite infot. Ravimite väljastamisel apteegis on igal inimesel õigus saada korrektselt markeeritud ravimit, millele on märgitud nii annustamisskeem kui ka näiteks patsiendi nimi.

Kui saame muuta arstiabi patsiendiohutuse kultuuri arendades inimesele ohutumaks, on see väga suure väärtusega. Eesti perearstide selts kindlasti panustab patsiendiohutuse kultuuri loomisse.