Ebaselge põhjusega kaalulangus

Autor: Kaia Soosaar, sisehaiguste eriala arst-resident, Rapla Haigla. Artikkel ilmus septembri Lege Artises. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Lege Artist ja teisi meditsiiniajakirju saab tellida siit.

Vananemine iseenesest põhjustab mingil määral kaalulangust, kuid selle mõju on aeglane ja vähene. Üle 70-aastastel peetakse normaalseks maksimaalselt 200 grammi kaalulangust aastas. Piisavalt kaua elades täidab aga suurem osa inimestest ebaselge kaalukaotuse kriteeriumi – seda esineb juba igal viiendal üle 65-aastasel ja hooldekodude elanikest kuni 60%-l. Olulisemad ebaselget kaalulangust ennustavad faktorid on vanem iga, suitsetamine ja endapoolne tervise kehvaks hindamine. Mittetahtlikku kaalulangust seostatakse suurenenud suremuse, luumurdude riski ja üldise halva tervisega (1, 2).

Sagedasemad ebaselge kaalukaotuse põhjused

Ebaselge kaalulanguse põhjused võib jagada nelja suurde rühma: vähkkasvajad, vähkkasvajatega mitteseotud haigused, psühhosotsiaalsed põhjused ja ebaselgeks jäävad juhud (vt tabel 1). Noorematel inimestel on kaalulanguse põhjuseks enamasti orgaanilised haigused, seevastu vanemaealistel on suurem psühhosotsiaalsete põhjuste osakaal. Nii vähkkasvajatest tingitud kui ka vähkkasvajatega mitteseotud haigustest umbes pooled on seotud gastrointestinaaltraktiga (2).

Vähkkasvajast tingitud ebaselge kaalukaotus

Esimesse suurde rühma kuuluva vähkkasvajatest tingitud kaalukaotuse mehhanism on mitmetahuline. Põhilist rolli kaalulanguses ja söögiisu vähenemisel mängivad põletikumediaatorid, neist suurim roll arvatakse olevat tuumornekroosifaktor alfal (TNF-alfa), mis vastutab koos teiste põletikumediaatoritega lihasmassi vähenemise eest. Põletikumediaatorid toimivad nii tsentraalselt kui ka perifeerselt ehk vähendavad söögi­isu nii ajutasandil kui ka soolestikus, mõjutades mao motoorikat, tühjenemist ja seedeensüümide sekretsiooni. Lisaks vähkkasvajatele on TNF-alfa tase tõusnud ka teiste krooniliste haiguste puhul, nagu näiteks südamepuudulikkus, reumatoidartriit, krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (3). Anoreksia ja kaalulangus esineb 15–40%-l vähkkasvajaga patsientidest haiguse diagnoosimise hetkel, suurima kaalulangusega on seotud kopsuvähk ja ülemise seedetrakti vähkkasvajad (1).

Vähkkasvajaga mitteseotud haigused

Teise suurde rühma kuuluvad seede­trakti haigused, endokrinopaatiad, infektsioonid, reumaatilised haigused, kaugele arenenud organpuudulikkused, neuroloogilised haigused. Seedetrakti haiguste korral võivad kaalulanguse põhjuseks olla suu ja hammastega seotud probleemid, põletikulised soolehaigused, maohaavandid, tsöliaakia ja muud imendumishäired. Endokrinopaatiatest võiks eeskätt mõelda kilpnäärme ületalitlusele, diabeedile ja neerupealiste puudulikkusele. Infektsioonide all mõeldakse kroonilisi põletikulisi haigusi, näiteks HIV, tuberkuloos, C-hepatiit. Reumatoloogiliste haiguste korral tekib kaalulangus süsteemse kroonilise põletiku foonil ning lihasmassi kadu soodustavad ka raviks kasutatavad glüko­kortikosteroidid. Kaugele arenenud südame- ja neerupuudulikkusega kaasneb lihasmassi kadu, kuid seda võib olla vedelikupeetuse ja tursete tõttu raske hinnata. Kroonilise obstruktiivse kopsu­haigusega seotud kaalulanguse põhjuseks on lisaks muule intensiivistunud hingamislihaste töö ning sellest tulenevalt võib kaal langeda ka adekvaatse toitumise korral. Neuroloogiliste haiguste korral, näiteks insult, dementsus, Parkinsoni tõbi, on kaalulangus seotud kognitsiooni alanemise, motoorsete häirete ja neelamisraskusega (1).

Psühhosotsiaalsed põhjused

Kolmandas rühmas on vanadekodudes või muudes hooldusasutustes viibivad inimesed, kellest üle pooltel arvatakse ebaselge kaalulanguse taga olevat psühhosotsiaalsed põhjused, eelkõige masendus. Vanemaealiste inimeste ebaselge kaalulanguse korral võiks meeles pidada nimekirja 9 Ds of weight loss in elderly ehk üheksa sagedasemat (inglise keeles d-tähega algavat) ebaselge kaalulanguse põhjust vanemaealistel. Nendeks on: dementsus (dementia), depressioon (depression), muu akuutne või krooniline haigus (disease), neelamishäire (dysphagia), maitsemeele­häire (dysgeusia), kõhulahtisus (diarrhoea), ravimid (drugs), hammaste tervis (dentition) ja toimetuleku halvenemine (dysfunction) (2, 4).

Olulised sümptomid

Põhjalik anamnees ja läbivaatus esimesel vastuvõtul võivad muuta edasised lisauuringud ebavajalikuks. Esimese sammuna on vaja välja selgitada patsiendi tavakaal ja teada saada, millal ta on viimati ennast kaalunud. Juhul kui varasema kaalu kohta andmed puuduvad, võib uurida patsiendilt, kas tema riided on viimasel ajal suureks jäänud. Tähtis on teha kindlaks kaalulanguse kestus ja muster – kas kaalulangus on olnud pidev või kõikuv. Hiljutine progresseeruv kaalulangus inimesel, kellel eelnevalt kaal on püsinud stabiilsena, on ohumärk, mis vajab kiiremas korras läbivaatust.

Ka tahtliku kaalulanguse korral peab olema täpne ja selgitama välja, milliseid muutusi patsient on kaalulanguse saavutamiseks teinud. Oluline on siinkohal mõelda ka söömishäiretele, nagu anoreksia ja buliimia. Kui selget kaalulangust põhjustavat tegurit anamneesist välja ei tule, siis on see lisauuringute näidustus. Vanemate inimeste puhul, kellel on anamneesis mäluhäired, tuleks küsitleda kaalulanguse kohta nende lähedasi (1, 2).

Anamneesi kogumisel peab lisaks kaalulangusele tähelepanu pöörama ka teistele kaasnevatele sümptomitele. Maliigsusele viitavad sümptomid võivad olla öine higistamine, palavik ja väsimus. Suitsetajatelt võiks küsida pulmonaalsete sümptomite kohta, soolevähile mõeldes muutunud sooletegevuse ja veri­rooja kohta. Seedetrakti imendumishäiretele võivad viidata steatorröa, vesine kõhulahtisus, lihasmassi kadu (1, 2).

Vajadusel võiks patsiente hinnata meeleoluhäirete suhtes. Eestis on olemas depressiooni ja ärevuse küsimustikud, mida patsient saab näiteks vastuvõtul täita. Samuti võiks uurida, kas viimasel ajal on ette tulnud suuremaid elumuutusi või stressi – näiteks võib olla kaalulanguse põhjus lähedase kaotus. Eakate inimeste puhul on oluline info lisaks toidu ostmisele ja tegemisele ka teave toidu mitmekülgsuse ja söögiisu kohta. Üle 65-aastastel võib osutuda vajalikuks mälu testimine (MMSE-test), info hammaste olukorra ning viimase hambaarstivisiidi kohta. Teine oluline valdkond, mis võib mõjutada söögiisu ja kaalu, on alkoholi tarbimine, suitsetamine ja ravimid (vt tabel 2) (1, 2).

Läbivaatusel tuleb fikseerida patsiendi kaal. Ebaselge kaalulangusega patsiendil on vajalik teha põhjalik läbivaatus. Läbivaatusesse kuulub südame ja kopsude auskultatsioon, kõhu palpatsioonil võib leida hepatosplenomegaaliat, astsiiti, palpeeritavaid masse. Maksa­haigustele võib viidata nahavärvus, pindmised veenilaiendid kõhul. Läbivaatuse hulka kuulub ka sünnimärkide ja lümfisõlmede kontroll, naistel rindade kontroll ja günekoloogiline uuring ning meestel eesnäärme palpatsioon. Kuna ühe suure rühma ebaselge kaalulanguse põhjustest moodustavad psühhosotsiaalsed tegurid, tuleks vastuvõtul tähelepanu pöörata ka patsiendi üldisele väljanägemisele ja käitumisele, mis võib anda viiteid psühhiaatrilistest haigustest (1, 2).

Esmased analüüsid ja uuringud

Ebaselge kaalulanguse põhjuse selgitamiseks antud soovitused keskenduvad peamiselt vanemaealistele inimestele. Anamnees ja läbivaatus aitavad uuringuid valida.

Ebaselge kaalulanguse esmased lisa­uuringud on tavaliselt vereanalüüsid, mis peaksid sisaldama 5-osalise leukogrammiga hemogrammi, C-reaktiivset valku, erütrotsüütide settekiirust, kreatiniini, elektrolüüte (naatrium, kaalium, kaltsium), maksaanalüüse (ALT, AST, ALP, GGT, Bil, Alb, INR), ferritiini, laktaadi dehüdrogenaasi, kilpnäärme analüüse (TSH ja fT4), paastuglükoosi, tsöliaakia analüüse (tTG IgA ja IgA), HIV-i analüüsi (HIV1, 2 Ag + Ab). Kasutusel on ka kasvajamarkerite määramine verest, kuid soovitused nende määramist ei toeta. Vähkkasvajatega seostatakse enim madalat albumiini ja kõrgenenud leukotsüütide, trombotsüütide, kaltsiumi või põletikunäitajate taset. Samas ei välista ka normis olevad analüüsid vähkkasvajat ja edasiste uuringute plaan sõltub patsiendi sümptomitest (1, 2, 4).

Lisaks soovitatakse neerufunktsiooni paremaks hindamiseks uriini riba­analüüsi. Ühe uuringuna soovitatud peitvere testi tundlikkus on varieeruv – kui testi korrata kolmel järjestikusel päeval, siis tundlikkus paraneb. Esmauuringute hulka peaks kuuluma ka EKG, kopsuröntgen ja vastavalt diagnoosihüpoteesile kõhu ultraheliuuring. Samuti võiks patsiendilt uurida ealistel sõeluuringutel osalemise kohta (1, 2).

Juhul kui esmauuringute põhjal jääb kahtlus gastrointenstinaaltrakti haigusele, on võimalik järgmise uuringuna ordineerida gastroskoopia ja/või koloskoopia. Kui patsiendil ei ole rauapuudusaneemiat ega ülemise gastrointestinaaltrakti sümptomeid, aga peitvere test on positiivne, siis soovitatakse edasise uuringuna koloskoopiat. Kui patsiendil on rauapuudusaneemia ja peitvere test positiivne, soovitatakse edasise uuringuna nii gastroskoopiat kui ka koloskoopiat (2, 5).

Kompuuteruuring on näidustatud esmaseks piltdiagnostikaks, kui anamneesi, läbivaatuse ja analüüside põhjal jääb suur kahtlus vähkkasvajale. Põhjendamatult tehtud kompuuteruuring ei sobi kiirguskoormuse ja kulukuse tõttu esmaseks piltdiagnostikaks (2).

Kaalulanguse põhjuste pika nimekirja tõttu tuleks enne uuringutega alustamist mõelda läbi uuringutest saadav kasu, eriti kui tegemist on multimorbiidse eaka inimesega. Raviplaanist tuleks kindlasti rääkida patsiendiga ja vajadusel patsiendi loal ka lähedastega (2).

Eelnevalt mainitud uuringuid, välja arvatud kompuuteruuring, on võimalik teostada ja ordineerida esmatasandi (perearsti) kaudu, vajadusel on võimalik konsulteerida e-konsultatsiooni vahendusel eriarstidega või teha edasisteks uuringuteks saatekiri eriarstile.

Ravi ja prognoos

Ebaselge kaalulanguse ravi on individuaalne ja keskendub põhjustele. Juhul kui esialgsete uuringute tulemusena kaalulangusele põhjust ei leita, on näidustatud jälgimisstrateegia – esialgu võiks patsienti jälgida iga kolme kuu tagant, jälgimist võiks jätkata kuni kaks aastat, vajadusel pikemalt (2).

Kaalulangust põhjustavate vähkkasvajate prognoos on halb, sest see viitab juba kasvaja kauglevikule. Kui vähk on põhjustanud kaalulanguse, siis on alates diagnoosimise hetkest poole aasta pärast elus alla 50% patsientidest. Vähkkasvajatest mittetingitud haiguste osas on prognoos parem, poole aasta lõikes jääb suremus 5% juurde (2).

Kasutatud kirjandus

1. Gupta R, Evans A. Approach to the patient with unintentional weight loss. UpToDate 2024 July. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-unintenti...
2. Pohjonen J. Tahaton laihtuminen. Duodecim 2019; 135 (13): 1287–1292.
3. Stajkovic S, Aitken E, Holroyd-Leduc J. Unintentional weight loss in older adults. CMAJ 2011 March. doi: 10.1503/cmaj.101471
4. Gaddey H, Holder K. Unintentional weight loss in older adults. Am Fam Physician. 2014; 89 (9): 718–722.
5. Perencevich M, Saltzman J. Evaluation of occult gastrointestinal bleeding. UpToDate 2024 July. https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-occult-gastrointestinal-...