Diabeedihaige läheb operatsioonile – kas ja kuidas perioperatiivses perioodis ravi ümber korraldada?

Autor: Anu Ambos, endokrinoloog-vanemarst, Põhja-Eesti Regionaalhaigla

Kui suhkurtõve levimus täiskasvanud elanikkonna hulgas Eestis on umbes 10%, siis võib oletada, et lõikusravi vajajate hulgas on diabeetikuid vähemalt viiendik – mõningate erinevustega erinevate kirurgiliste erialade lõikes. Diabeediga patsiendi käsitlus perioperatiivses perioodis sõltub mitmetest asjaoludest. Kõigepealt on oluline, kas tegemist on 1. või 2. tüüpi diabeediga ja millist antidiabeetilist ravi patsient saab. Mõnevõrra on olulised ka diabeedi kompensatsioon ning mikro- ja makrovaskulaarsed tüsistused.

Kindlasti sõltub diabeetikust patsiendi perioperatiivne käsitlus ka sellest, kas tegemist on plaanilise või erakorralise lõikusega, kui pikk ja raske on operatsioon ning kas patsient vajab pärast lõikust ka postoperatiivset intensiivravi. Juba lõikuse riskide hindamisel tuleb diabeetikul võtta arvesse mittediabeetikutest suuremat kardiovaskulaarset riski, võimalikku diabeetilist neerukahjustust ja autonoomse neuropaatia esinemist (1, 2).

Süsivesikute ainevahetus

Kirurgilise operatsiooni mõju süsivesikute ainevahetusele ja diabeedi kompensatsioonile on mitmetahuline. Sageli kaasneb operatsiooniga pikem paastuperiood, mis koos lõikusega tekitab organismis kataboolse seisundi. Raske operatsioon on tõsine stress, millele organism reageerib kataboolsete hormoonide (kortisool, katehhoolamiinid) sekretsiooni suurenemise ja anaboolsete hormoonide, eeskätt insuliini sekretsiooni pärssimisega. See võib ka mittediabeetikutel põhjustada transitoorset hüperglükeemiat. Postoperatiivselt suureneb tavaliselt insuliiniresistentsus, mis suurendab organismis insuliinivajadust ja süvendab diabeediga patsientidel juba eelnevalt olemas olevat insuliinipuudust. Diabeetikud on mittediabeetikutest vastuvõtlikumad infektsioonidele ja see koos diabeedi kompensatsiooni halvenemisega suurendab lõikusjärgsete tüsistuste riski (1).

Diabeedi juhtimise kohta perioperatiivses perioodis pole just ülemäära palju tõenduspõhist informatsiooni. Ka Ameerika Diabeedi Assotsiatsiooni (ADA) või Ühendkuningriigi diabeediühenduste vastavad soovitused tuginevad suures osas ekspertarvamustele.

Hüperglükeemia

Kontrollimatu hüperglükeemia perioperatiivses perioodis on seotud suurema infektsioossete ja mitteinfektsioossete tüsistuste riskiga nii diabeetikutel kui mittediabeetikutel. Tüsistuste riski seos peamise diabeedi kompensatsiooni näitaja glükeeritud hemoglobiiniga (HbA1c) pole nii selge. Siiski võib soovitada, et enne plaanilisele lõikusele minekut võiks diabeetiku senise raviskeemi üle vaadata ja oodatava lõikuse õnnestumine võiks patsienti motiveerida hea kompensatsiooni nimel vaeva nägema. Kui ees ootab raske operatsioon ja lõikuseni on piisavalt aega, võiks glükeemilise kontrolli parandamisse kaasata võimalusel ka endokrinoloogi või diabeediõe, eriti kui HbA1c on üle 8,5% (1).

Veresuhkru eesmärkväärtused ja ravimid

ADA igal aastal uuenevatest diabeediravi soovitustest võib leida veresuhkru eesmärkväärtusena perioperatiivses perioodis 4,4–10,0 mmol/l (2). Lõikuse päeval ja lõikusjärgse intensiivravi päevadel võiks soovitatav veresuhkru tase jääda 6,1–10,0 mmol/l piiridesse. Van den Berghe ja kaasautorid publitseerisid 2001. aastal palju diskussiooni tekitanud uuringu, milles näitasid, et normoglükeemia (veresuhkru tase 4,4–6,1 mmol/l) postoperatiivses intensiivravipalatis vähendas patsientide suremust 40% võrreldes tol ajal tavapärase rahuldava kompensatsiooniga (veresuhkru tase 10–12 mmol/l) (3). Edaspidi ei ole sama uurijate grupp ega ka teised suutnud erinevatel patsientide kontingentidel sarnast tulemust korrata ja 2009. aastal publitseeritud NICE-SUGAR-i uuringu tulemused viitasid normoglükeemia taotlemisega kaasnevale suurele hüpoglükeemia riskile (4). Viimati nimetatud uuringule toetudes postuleerisid ADA ja Ameerika Kliiniliste Endokrinoloogide Assotsiatsioon (AACE) 2009. aastal soovitatavaks veresuhkruvahemikuks intensiivravil olevatel patsientidel 7,8–10,0 mmol/l mööndusega, et mõningatel patsientidel, kellel see on ohutult saavutatav (näiteks kardiokirurgilistel patsientidel), võib soovitav vahemik olla ka 6,1–7,8 mmol/l (5). Üldjoontes on ka hilisemad nii Ameerika kui Euroopa diabeediorganisatsioonide soovitused jäänud selles küsimuses samaks. Lõikusjärgsel intensiivraviperioodil on ainus aktsepteeritav antidiabeetiline ravi insuliin manustatuna kas perfuusoriga veeni (enamasti) või intensiivse raviskeemi järgi (pikatoimeline insuliin kombinatsioonis lühitoimelisega toidukordadel) subkutaanselt (2). Klassikaline uuring selles valdkonnas on Umpierrezi ja kaasautorite 2011. aastal publitseeritud uuring RABBIT 2 Surgery, milles võrreldi postoperatiivses perioodis üldkirurgilistel patsientidel intensiivset insuliinravi skeemi pikatoimelise analoogi (glargiin) ja kolm korda päevas süstitud lühitoimelise analoogiga (glulisiin) varem sageli kasutatud lühitoimelise iniminsuliini vajaduspõhise süstimisega neli korda päevas. Selgus, et intensiivse 3 + 1 raviskeemiga saavutati postoperatiivses perioodis parem glükeemiline kontroll ilma suurema hüpoglükeemiate riskita. Lisaks oli selliselt ravitud patsientidel statistiliselt oluliselt vähem haavainfektsioone. Kopsupõletiku ja ägeda neerupuudulikkuse suhtes statistilist erinevust välja ei tulnud, samuti oli suremus väike mõlemal viisil ravitud patsientide hulgas, kuid kõikide tüsistuste esinemissageduse summeerimisel ilmnes taas statistiliselt oluline paremus intensiivse basaal-boolusraviga patsientidel (6).

Üksmeelel on erinevad diabeediorganisatsioonid ka selles, et kui pole tegemist päevakirurgiaga, siis lõikuspäeval suukaudseid antidiabeetikume ei manustata. ADA soovitab võimalikule euglükeemilise ketoatsidoosi ohule viidates katkestada ravi SGLT2 inhibiitoritega juba 3–4 päeva enne lõikust (2). Suukaudse raviga hästi kompenseeritud 2. tüüpi diabeetikul, kes läheb kergemale operatsioonile, mille järel intensiivravi pole vajalik ja lõikuseelselt jääb vahele kõigest üks toidukord, pole antidiabeetilist ravi vaja muuta – lõikuse päeval nad lihtsalt ravi ei saa, aga järgmisel päeval jätkavad oma tavapärase raviskeemiga. Tähelepanelik tuleb siiski olla pikatoimelist sulfonüüluureapreparaati saavate patsientidega, kellel ka ühe toidukorra vahelejätmine võib hoolimata lõikuspäeva ravikatkestusest põhjustada hüpoglükeemiat – sel juhul on kindlasti vajalik veresuhkru mõõtmine lõikuspäeva hommikul ja mõnetunnise intervalliga päeva jooksul.

GLP-1 retseptori agonistide kasutamise kohta perioperatiivses perioodis pole piisavalt andmeid, kuid ei saa väita, et nad mõjuksid kahjustavalt (2). Tegelikult on viimastel aastatel publitseeritud väiksemaid uuringuid GLP-1 retseptori agonistide (eelkõige liraglutiidi) kasutamise kohta perioperatiivses perioodis ja tulemused on olnud lootustandvad – glükeemiline kontroll paraneb, insuliinravi vajadus väheneb ja gastrointestinaalsed kõrvaltoimed pole olnud probleem (7). Insuliinravi saaval patsiendil tuleks operatsioonieelsel õhtul pikatoimelise insuliini annust vähendada 20%. Kui patsient süstib pikatoimelist insuliini hommikul, siis tuleks ka lõikuspäeva hommikul süstitava pikatoimelise insuliini annust vähendada 20–50% (20% basaalinsuliini ja 50% seguinsuliini korral), samavõrra tuleks

vähendada ka insuliinipumbaga insuliini baasmanustamise kiirust (8).

Lõikuse ajastamine

Tavapäraselt püütakse preoperatiivset paastuperioodi diabeediga patsientidel mitte liiga pikaks venitada ja teha planeeritud operatsioon ära hommikul või vähemalt lõuna paiku. Eriti oluline on see 1. tüüpi diabeediga patsientidel, kellel pikema nälguse korral käivitub ketokehade tootmine organismis ja kes selle ärahoidmiseks peavad lisaks pidevale insuliinimanustamisele saama enam-vähem pidevalt ka süsivesikuid. Kui lõikuse ooteaeg kestab üle paari tunni, on soovitatav 1. tüüpi diabeediga patsiendile manustada veenisisesi 5%-list või 10%-list glükoosilahust (9). 2. tüüpi diabeediga patsientidel ketoatsidoosi kujunemise ohtu tavaliselt ei ole ja nad võivad tühja kõhuga ohutult lõikust oodata ka pool päeva ja kauemgi. Lõikuse päeval tuleks patsiendi veresuhkrut mõõta 2–4-tunnise intervalliga (vajadusel ka sagedamini) ja korrigeerida hüperglükeemiat vajadusel lühitoimelise insuliini manustamisega.

Päevakirurgia

Suur osa plaanilistest kergematest operatsioonidest tehakse tänapäeval päevakirurgias – anesteesia ei kesta seal tavaliselt üle tunni ja vahele ei jää rohkem kui üks toidukord. Lõikuspäeva õhtupoolikul kirjutatakse patsient koju. Ka päevakirurgias on soovitatav diabeediga patsienti opereerida hommikupoolikul. Ühendkuningriigi ravijuhised soovitavad suukaudsel ravil 2. tüüpi diabeediga patsiendil võtta metformiini, pioglitasooni, DPP-4 inhibiitoreid ja GLP-1 retseptori agoniste sel juhul ka lõikuspäeva hommikul tavapärases annuses. Lõikuspäeval soovitatakse jätta ära sulfonüüluurea preparaadid ja SGLT2 inhibiitorid. Lõikusele eelneval päeval võib päevakirurgia patsient kasutada aga tavapäraselt kõiki suukaudseid antidiabeetikume, v.a SGLT2 inhibiitorid, mida ei soovitata võtta ka lõikuseelsel päeval. Ka pikatoimelise insuliini annused nii lõikuspäeva järgsel õhtul kui ka lõikuspäeva hommikul soovitatakse päevakirurgia patsientidel jätta muutmata. Kui patsient süstib ka lühitoimelist insuliini, siis jääb hommikune süst toidukorra ärajätmisel tegemata ning lühitoimelist insuliini võib teha taas koos lõikusjärgse toidukorraga või korrigeeriva annusena, kui veresuhkru tase peaks lõikuse järel tõusma üle 10–12 mmol/l (8, 10).

Hoopis iselaadsed probleemid tekivad antidiabeetilise raviga bariaatrilise lõikuse järel, kui veresuhkru väärtused lõikusjärgsetel päevadel kiirelt vähenevad ja nii sulfonüüluurea preparaatide kui insuliini annuseid on vaja hüpoglükeemiate vältimiseks kiirelt redutseerida. Sel juhul vajab patsient sagedast veresuhkru kontrolli (vähemalt 3–4 korda ööpäevas iga päev) ja antidiabeetilise ravi korrigeerimist vastavalt veresuhkru väärtustele.

Erakorraliste lõikuste korral patsiente operatsiooniks pikaajaliselt ette valmistada ei saa ja opereerida tuleb elulistel näidustustel ka halvasti kompenseeritud diabeetikuid. Perioperatiivsete tüsistuste riskid on sel juhul kindlasti suuremad. Silmas tuleb pidada piisavat vedelike manustamist, elektrolüütide tasakaalu hoidmist ja ketoatsidoosi ohtu. Diabeedi käsitlus sellistel patsientidel tähendab eranditeta intensiivset insuliinravi ja sagedast veresuhkru seiret.

Sageli tuleb patsiendi antidiabeetiline ravi pärast raskemaid või tüsistunud lõikusi üle vaadata ja raviskeemi korrigeerida – mõnikord võib diabeedi kompensatsioon pärast edukat operatsiooni paraneda või lõikuse tüsistuste mõjul hoopis halveneda. Sellega tegelevad endokrinoloogid ja diabeediõed haiglas enne patsiendi kojukirjutamist, kuid perearsti ja pereõe panus koju lubatud patsientide kompensatsiooni ja toimetuleku hindamisel on samuti väga oluline.

Artikkel ilmus augusti Perearstis. Telli ajakiri siit!

Kasutatud kirjandus

1. Dhatariya K et al. NHS Diabetes guideline for the perioperative management of the adult patient with diabetes. Diabet Med 2012; 29: 420–433
2. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes – 2021. Diabetes Care 2021; 44 (Suppl.1): 5211–5220.
3. Van den Berghe G et al. Intensive insuliin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359–1367.
4. The NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009; 360: 1283–1297.
5. Moghissi ES et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care 2009; 32: 1119–1131.
6. Umpierrez G et al. Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes undergoing general surgery (RABBIT 2 Surgery). Diabetes Care 2011; 34: 256–261.
7. Hulst AH et al. Liraglutide for perioperative management of hyperglycaemia in cardiac surgery patients: a multicentre randomized superiority trial. Diabetes Obes Metab 2020; 22: 557–565.
8. Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care Group. Guideline for Perioperative Care for People with Diabetes Mellitus Undergoing Elective and Emergency Surgery. March 2021. https://abcd.care/joint-british-diabetes-societies-jbds-inpatient-care-group
9. Umpierrez G et al. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97 (1): 16–38
10. Pasquel FJ et al. Management of diabetes and hyperglycaemia in the hospial. Lancet Diabetes Endocrinol 2021; 9: 174–188.