Deliirium on sagedasti aladiagnoositud

Artikkel ilmus mai Perearstis. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Kõikidele Perearsti artiklitele, sh arhiivile saad ligipääsu tellides ajakirja siit!

Tallinna Perearstide Seltsi ja Erakorralise Meditsiini Arstide Seltsi ühisel kevadkonverentsil arutleti, millised seisundid vajavad perearsti ja millised pigem erakorralise meditsiini sekkumist. Üks käsitletavatest teemadest oli deliirium.

Lektor: Merit Kudeviita, psühhiaater-ülemarst-valdkonnajuht, Põhja-Eesti Regionaalhaigla psühhiaatriakliinik

Deliirium on ainus kehalise tervise seisundi häire, mille primaarsed sümptomid on vaimsed, aga ravi on kehaline. Tegemist ei ole otseselt psühhiaatrilise haigusega, kuna somaatilise tervise probleemide kompenseerimisega deliirium taandub. See on erineva raskusastmega lainetava kuluga segasusseisund, millele on iseloomulik teadvuse hägustumine, kognitiivne defitsiit, desorienteeritus, psühhomotoorne rahutus, ärevuse- ja hirmutunne, une- ja ärkveloleku rütmi häired, meelepetted, luulumõtted, mis on kiirelt tekkinud, fluktueeruva kuluga ja ajas pöörduvad.

Deliiriumile on iseloomulik tähelepanuhäire (tähelepanu hoidmise häire) ja vähenenud teadlikkus ümbritseva keskkonna suhtes. Deliirium algab ägedalt (tundide-päevadega) ja see on päeva jooksul lainetava kuluga. Muutused kognitsioonis võivad avalduda mäluhäire, orienteerituse häire (ajas, kohas, isikus), visuaal-ruumilise häire, kõnehäire, tajuhäirena, kusjuures seisund ei ole seletatav varasema neurokognitiivse häirega. Deliiriumi diagnoosimiseks peab olema anamneesi ja/või uuringute põhjal tuvastatav selge meditsiiniline probleem, aine intoksikatsioon/võõrutus või mitu seisundi vallandanud etioloogilist faktorit.

Deliirium on 2/3-l juhtudest aladiagnoositud. Seda esineb 20%-l üldhaiglate patsientidest, 50%-l eakatest hospitaliseeritutest, 82%-l intensiivravihaigetest ning 59–88%-l palliatiivravi saavatest ja surmaeelses seisundis patsientidest. Delirium tremens esineb 3–5%-l alkoholivõõrutusega hospitaliseeritud patsientidest.

Deliiriumi soodustavad faktorid ja põhjused

Deliiriumi soodustavaid faktoreid on palju ja patsientide haavatavus deliiriumi tekkimise suhtes on väga erinev. Haigestumiseelsetest teguritest soodustavad deliiriumi teket patsiendi vanus, madal haridustase, dementsus, haprussündroom, suur hulk kaasuvaid haiguseid, kuulmis- ja nägemislangus, alkoholi kuritarvitamine, alatoitumus, depressioon, illegaalsete narkootikumide või psühhotroopsete ravimite tarvitamine ning varasem deliiriumiepisood anamneesis.

Haiguse ajal soodustavad deliiriumi kujunemist raskem üldhaigus, ajuvereringehäire, suured kirurgilised sekkumised, ootamatu hospitaliseerimine, sepsis, dehüdratatsioon, elektrolüütide nihked jpm.

Pärast haigusepisoodi soodustavad deliiriumi kujunemist valu, liikumatus, infektsioonid, invasiivsed protseduurid ja seadmed, unetus, polüfarmakoteraapia, suhtlemisvõimaluste puudumine ja veel rida erinevaid tegureid.

Laias laastus on deliiriumi põhjused äge haigestumine, ainete võõrutus, trauma (sealhulgas peatrauma) ja kirurgia.

Deliiriumi diferentsiaaldiagnostika

Deliiriumi diferentsiaaldiagnostika on oluline. Kaaluda tuleb, kas võib tegemist olla dementsusega, mille

korral esineb samuti segasusseisundit, kuid dementsus on püsiv ning deliirium ajaliselt limiteeritud. Samuti esineb deliiriumi korral dementsusest rohkem tähelepanuhäiret. Kas on tegemist primaarse psüühikahäirega, millel pole kehalise tervisega suuremat seost?

Sundowning on keeruline sündroom, mida ei osata hästi seletada – tegemist on asutustes elavatel dementsusega patsientidel õhtuti tekkiva kerge segasusseisundiga, millel ei ole mingit selget põhjust (infektsioon või muu dekompenseerunud meditsiiniline probleem). Sundowning on omane nendele dementsusega inimestele, kes elavad sellises keskkonnas, mis ei toeta nende psüühikat.

Deliiriumi diferentsiaaldiagnostikas tuleb kaaluda erinevate fokaalsete sündroomide võimalust – Wernicke entsefalopaatia, bitemporaalne düsfunktsioon, nägemishäire, ajukasvajad, ajutraumad. Mittekonvulsiivse epileptilise staatuse korral võivad esineda väiksed üksikud tõmblused näos, aga EEG-s on näha globaalne üldine aeglustumine ja epileptilised spaigid.

Deliiriumi etioloogia

Deliiriumi kahtlusel tuleb mõelda deliiriumi võimalikule etioloogiale. Selle võtab hästi kokku ingliskeelne lühend I WATCH DEATH.

I märgib infektsioone (kusetrakti infektsioonid, pneumoonia, entsefaliit, meningiit, sepsis, abstsess, HIV, süüfilis).

W on võõrutus, inglise keeles withdrawal (alkohol, narkootikumid, uinutid, rahustid, opioidid).

A märgib ainevahetushäireid ehk inglise keeles acute metabolic (atsidoos, alkaloos, elektrolüütide nihked, neeru- või maksapuudulikkus, veresuhkur, kaltsium, magneesium).

T on trauma, sealhulgas ajutrauma, põletus, suured operatsioonid.

C märgib kesknärvisüsteemihaigusi (insult, verejooks, vaskuliit, kasvaja, epilepsia, autoimmuunne entsefaliit).

H on hüpoksia (äge hüpoksia, hüpotensioon, krooniline kopsuhaigus, südamepuudulikkus).

D tähendab defitsiite (vitamiin B₁₂, tiamiin, foolhape, niatsiin).

E kannab kahte tähendust, keskkond (environment) ja endokriinpatoloogiad (alajahtumine, hüpertermia, hormonaalsed häired, nagu kilpnäärmehaigused, neerupealisehaigused või diabeet).

A tähendab teisel korral selles lühendis ägedat vaskulaarset kahjustust (hüpertensiivne kriis, subarahnoidaalne hemorraagia, sagitaalveeni tromboos).

T märgib siinkohal toksiine (sealhulgas tänaval müüdavad narkootikumid), ravimeid (antikolinergilised, bensodiasepiinid, opioidid, psühhotroopsed ravimid, ka rida käsimüügiravimeid) ja keskkonnamürke (süsinikmonoksiid, pestitsiidid, lahustid).

H on raskmetallid ehk inglise keeles heavy metals (plii, elavhõbe).

Deliiriumi ja dementsuse erinevused

Deliiriumi ja dementsuse diferentseerimine ei pruugi alati olla lihtne. Dementsus on hiiliva algusega, deliiriumile on iseloomulik äge või alaäge algus. Dementsus on persisteeruv, deliirium fluktueeruva kuluga.

Dementsus on krooniline, deliirium ajaliselt limiteeritud. Tähelepanu hoidmine on dementsusega haigetel korras ja häirub alles haiguse hilisfaasis, deliiriumi korral aga on see üks peamisi kahjustunud valdkondi. Deliiriumiga haiged räägivad segast juttu, kõne on düsartriline ja „pehme keelega“, dementsusega haigete jutt on loogiline kuni haiguse hilisstaadiumini ja kõnetakistus ei ole iseloomulik. Deliiriumi korral esinevad sageli visuaalsed hallutsinatsioonid, treemor ja müokloonused, mis on dementsusega kõik ebatavalised. EEG-s on deliiriumi korral näha märkimisväärseid kõrvalekaldeid, dementsusega haigetel on muutused kerged.

Deliiriumi fenotüübid

Deliiriumi jagatakse fenotüüpide põhjal hüpoaktiivseks, hüperaktiivseks ja segatüüpi deliiriumiks. Hüpoaktiivset deliiriumi on palju, aga see jääb sageli märkamata. Sellel juhul on iseloomulikud aeglane, vaikne, vähene kõne, apaatsus, unisus, tahteaktiivsuse vähenemine ning võimalikud tajuhäired. Hüpoaktiivne deliirium on intensiivravi patsientidel kõige sagedasem ning see moodustab 70% eakate postoperatiivse deliiriumi juhtudest. Hüperaktiivne deliirium enamjaolt märkamata ei jää, sest selle korral on patsientide kõne kiire, valjuhäälne ja rohke, nad võivad olla rahutud, hirmul, unetud ja ringi hulkuda.

Hüperaktiivse deliiriumi korral on suurem tõenäosus eufooria ja meelepetete esinemiseks. Intensiivravi patsientidel esineb hüperaktiivset deliiriumi vaid 1%.

Segatüüpi deliiriumi korral on patsiendi aktiivsus fluktueeruva kuluga.

Deliiriumi tunnused

Deliiriumile on iseloomulik äge algus (tundide-päevadega) ja kiire lahenemine (4–7 päeva). Siiski 50%-l patsientidest püsivad sümptomid ka haiglast välja kirjutamisel, 33%-l üks kuu hiljem, 21%-l ka veel kuus kuud hiljem. Deliiriumi tõttu järelravi vajavatel patsientidel püsivad deliiriumi sümptomid pooltel kuu hiljem, kolmandikul kuue kuu möödumisel. Võib esineda ka subsündromaalset deliiriumi, mis alati deliiriumiks ei progresseerugi.

Delirium tremens vallandub 24–72 tundi (kuni seitse päeva) pärast raske ja pikaajalise alkoholitarvitamise vähendamist või lõpetamist. Alkoholdeliirium on raske etanoolivõõrutussündroom, mida iseloomustab segasusseisund, sümpaatiline üleaktivatsioon, mis võib progresseeruda kardiovaskulaarse kollapsini. Esineb vähemalt kaks loetletud sümptomitest: autonoomne hüperaktiivsus, kätevärin, unetus, iiveldus või oksendamine, illusioonid või meelepetted, psühhomotoorne agitatsioon, ärevus, generaliseerunud toonilis-kloonilised krambid.

Alkoholivõõrutuse raskuse hindamiseks kasutatakse EMO-s CIWA-Ar skoori (Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale, Revised). Kerge mittekomplitseeritud võõrutusseisundiga patsiendid võivad kodus mineraalvett juua ja diasepaami võtta; mõõduka-raske võõrutusega patsiendid peaksid Eesti 2020. aasta ravijuhendi kohaselt jõudma erakorralise meditsiini osakonda, et otsustada haiglaravi vajaduse üle.

Rahustitest tingitud võõrutusdeliirium on oma olemuselt alkoholideliiriumiga sarnane, aga sümptomite algus sõltub kasutatud ravimite poolväärtusajast (näiteks alprasolaamiga 1–2 päeva, diasepaamiga 5–7 päeva).

Deliiriumi diagnoosimine

Deliiriumi diagnoosimiseks kasutatakse erinevaid küsimustikke, kõige sagedamini CAM-i (Confusion Assessment Method) või intensiivravis CAM-ICU küsimustikku. Diagnoosi püstitamiseks on vaja anamneesi personalilt ja pereliikmetelt. Tähelepanu hindamiseks võib kasutada kuude loetlemist tagurpidi või iga A-tähe juures koputamist. Ajukoore globaalse düsfunktsiooni hindamiseks saab kasutada spetsiaalseid reflekse (palmomentaalne, haaramisrefleks, glabella-refleks jm). Orienteeritust ajas, kohas, situatsioonis ja isikus tuleb hinnata, aga kui need on häirumata, siis see ei välista deliiriumi diagnoosi. Lisaks tuleb hinnata mäluhäiret (dementsusega patsiendid lühimälu häirumise tõttu tänaseid-eilseid asju ei mäleta, aga lapsepõlvelugusid räägivad vabalt. Deliiriumis patsiendid ei suuda ka lapsepõlvelugusid hästi rääkida), mõttekäigu seoslikkust, illusioonide, meelepetete või luulumõtete esinemist, meeleolu, käitumist.

Diagnostika võib hõlmata kogu meditsiinilist diagnostilist võimekust: üldine läbivaatus, üldanalüüsid, infektsiooni otsimine, organsüsteemide hindamine jne. Deliiriumi võimaliku põhjuse otsimiseks tuleks läbi käia varem loetletud I WATCH DEATH kategooriad. Peaaju kompuutertomograafilisel uuringul leitakse 11%-l deliiriumiga patsientidest midagi patoloogilist, kõige sagedamini hemorraagiaid. EEG-l võib näha generaliseerunud aeglustumist ja mittekonvulsiivse epileptilise staatuse leidu.

Deliiriumi ravi

Deliirium tähendab patsiendile negatiivset prognoosi ja tervishoiusüsteemile suuremaid kulusid. Deliiriumiga patsientide haiglaravi on pikem, suremus haiglaravil on 30%, intensiivravil on deliiriumis patsientide suremus kolm korda suurem. Delirium tremens’i korral on suremus 15–20%, II astme intensiivravi võimekusega raviasutustes 0–1%. Suremuse risk püsib 1,5–5 korda suuremana ka järgmise kahe aasta jooksul.

50% patsientidest mäletab hiljem oma deliiriumiepisoodi – hirmutavaid nägemusi ja läbielamisi. Intensiivravil olnud patsientidest võib üks aasta hiljem diagnoosida 7%-l traumajärgset stressihäiret, 30%-l esinevad depressioonisümptomid.

Deliiriumile võivad järgneda pikaajaline kognitiivne defitsiit ja dementsus. 50%-l intensiivravil olnud patsientidest on ühe aasta pärast kognitiivne funktsioon selline, nagu on mõõduka ajutraumaga patsiendil või kerge Alzheimeri tõve korral. Deliiriumi läbiteinute toimetulek igapäevaeluga on halvem ja nad vajavad rohkem hooldusasutusse suunamist.

Kõige eeltoodu tõttu on Põhja-Eesti Regionaalhaiglas oma deliiriumi käsitlusjuhend, sest ühtsete käsitluspõhimõtete puudumine viib ravipersonali läbipõlemiseni ja kolleegidevaheliste konfliktideni. Tegemist on suuremat ravipersonali nõudvate patsientidega, kes üldjuhul vajavad adekvaatset infusioonravi, vajaduspõhiseid kiireid vereanalüüse ning II või III astme intensiivravi.

Deliiriumi ennetamine

Deliiriumi on võimalik ennetada. Selleks on vajalik optimeerida ärkvelolekuaega nii, et patsient päeval ei magaks, võimalusel liiguks või vähemalt istuks, tegeleks ravikehakultuuriga, samuti tuleks ravimite manustamine sättida võimalusel päevasele ajale.

Uneaja optimeerimine tähendab rahulikku keskkonda, kus müra on viidud miinimumini, vajadusel kasutatakse kõrvatroppe ning und soodustavaid ravimeid, sealhulgas melatoniini.

Patsiendi orienteerumist ajas ja ruumis aitavad parandada näiteks kell, kalender, kindel päevakava, teler või ajalehed, samuti tähtsa informatsiooni üle kordamine. Kindlasti peavad patsiendil käepärast olema suhtlemiseks vajalikud abivahendid, nagu prillid, kuuldeaparaat, hambaproteesid, paber, pliiats või tahvelarvuti.

Tubakasõltuvuse korral tuleb kasutada nikotiiniplaastreid. Patsiendi elulisi näitajaid tuleb jälgida ja korras hoida; tagada piisav vedelikutarbimine, jälgida põie- ja soolefunktsiooni, jälgida infektsiooni ja võimaliku koronaarsündroomi osas. Valu ja ärevust tuleb leevendada ning raviskeemi tuleb võimalusel korrigeerida deliiriumi teket soodustavate ravimite osas.