COVID-19 kardioloogilisel haigel

Autor: Hanna Maria Muischnek, kardioloogia eriala arst-resident, Tartu Ülikooli Kliinikum

Koroonaviiruse raskemat haiguskulgu esineb sageli neil patsientidel, kel on varasemalt diagnoositud südamepuudulikkus. New Yorgis 6439 patsiendiga läbi viidud retrospektiivses uuringus oli koroonapatsientidel varasemalt diagnoositud südamepuudulikkus seotud pikema haiglas viibimise ajaga (8 päeva südamepuudulikkusega vs. 6 päeva ilma südamepuudulikkuseta), suurema mehaanilise ventilatsiooni vajaduse riskiga (22,8 vs. 11%) ning suurema suremusega (40 vs. 24,9%). Sealjuures ei olnud vahet, kas tegemist oli langenud või säilunud vasaku vatsakese väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega.

Varasem RAAS-blokaatorite kasutamine ei olnud COVID-19 nakkusega südamepuudulikkust põdevatel patsientidel selles uuringus seotud halvema prognoosiga (4).

Südamepuudulikkusega patsientidel on koroonaviirusega nakatumine oluliseks suremuse ohuteguriks.

Üle 8000 patsiendiga andmebaasi analüüsis võrreldi omavahel kahte rühma kroonilise südamepuudulikkusega patsiente. Ühte rühma kuulusid südamepuudulikkusega patsiendid, kes hospitaliseeriti koroonaviiruse tõttu, ning teise need patsiendid, kes hospitaliseeriti südamepuudulikkuse ägenemise tõttu. Koroonaviirusega nakatunud südamepuudulikkust põdevatel patsientidel oli suremus 24,2%. Südamepuudulikkuse tõttu hospitaliseeritud patsientidel oli see 14,2%.

Lisaks oli koroonaviiruse tõttu haiglasse sattunud südamepuudulikkusega patsientidel suurem intensiivraviosakonda sattumise ja mehaanilise ventilatsiooni vajaduse risk võrreldes südamepuudulikkuse ägenemise tõttu hospitaliseeritud patsientidega. Koroonaviiruse tõttu hospitaliseeritud südamepuudulikkusega patsientidest suri haiglas viibides iga neljas. Koroonaviiruse haiglasuremus oli suurem ka ilma südamepuudulikkuseta patsientidel, kellel esinesid kardiometaboolsed riskitegurid: eakatel, meessoost ja ülekaalulistel patsientidel ning neil, kel oli kaasnevalt diabeet või krooniline neerupuudulikkus (5).

Ei ole täpselt teada, mis põhjustel just kardiovaskulaarsete haigustega patsientidel kulgeb COVID-19-haigus raskemini.

Potentsiaalsete südamekahjustuse mehhanismide hulka kuuluvad ARDS-ist või kopsuarteri trombembooliast tingitud hingamispuudulikkus ja hüpokseemia, süsteemne põletikureaktsioon, dissemineeritud intravaskulaarne koagulatsioon, stress-kardiomüopaatia (Takotsubo sündroom), otsene südame haaratus koroonaviiruse kardiomüotsüüti tungimisega ja immuunvahendatud kahjustus (n-ö tsütokiinide torm) (6).

Kroonilised kardiovaskulaarhaigused võivad dekompenseeruda infektsiooni põhjustatud suurema metaboolse vajaduse tõttu. COVID-19 nakkuse puhul esinev süsteemne põletikureaktsioon suurendab koronaarhaigusega patsientidel naastu ruptuuri ohtu. Oletatakse, et süsteemse põletikureaktsiooni tõttu on koroonaviirusega patsientidel tõusnud ka stendi tromboosi risk (7).

Sagedasemad patoloogiad

Kõige sagedasem COVID-19-nakkusega esinev kardiaalne patoloogia on müokardi kahjustus. Seda esineb 8–12%-l nakatunud patsientidest ning see on seotud suurema suremusega (8). Müokardi kahjustuse mõistet kasutatakse olukorras, kus vähemalt üks kardiaalse troponiini (cTn) väärtustest ületab ülemist referentspiiri. Kui esineb cTn taseme tõus ja/või langus, siis räägitakse ägedast müokardi kahjustusest (9). COVID-19-haigetel võib müokardi kahjustus olla tingitud hapnikuga varustatuse langusest, stress-kardiomüopaatiast, mikrovaskulaarsest tromboosist või sepsisest ja süsteemsest põletikureaktsioonist (8). Lihtsustatult võib öelda, et müokardi kahjustus hõlmab endas kõiki seisundeid, millega kaasneb kardiomüotsüütide surm. Ka füsioloogiline stress võib põhjustada troponiin T tõusu (9).

Enamikul müokardi kahjustusega COVID-19-patsientidest on haiglasse pöördudes juhtivaks kaebuseks tüüpilised koroonaviiruse sümptomid: köha, palavik, lihase- ja peavalu ning düspnoe. Vähesed patsiendid pöörduvad südamehaigusele viitavate sümptomitega, nagu südamepekslemine või rindkerevalu (10). Müokardi kahjustust esineb ka teiste patogeenide põhjustatud kopsupõletiku puhul ning raskes seisundis patsientidel sageli. Selles osas ei ole COVID-19 erandlik. cTn tõus on seotud suurema suremusega ja seda saab kasutada prognostilise markerina. Teisalt, mida raskemas seisus patsiendiga on tegemist, seda suurem tõenäosus on leida kõrgenenud troponiini väärtus vereseerumis.

Võimaliku troponiin T taseme tõusu põhjusena on välja pakutud müokardiiti. WHO definitsiooni kohaselt on müokardiit põletikuline haigus, mida iseloomustavad histoloogilised, immunohistokeemilised ja molekulaarsed kriteeriumid. Diagnoosimise kuldstandardiks on endomüokardiaalne biopsia. Südame MRT annab mitteinvasiivselt ülevaate müokardi omadustest, kuid ei võimalda välja selgitada kahjustuse põhjust (nt koroonaviirusest tingitud müokardiit).

Endomüokardiaalne biopsia on invasiivne ja suure tüsistuste riskiga protseduur. Seega on protseduur otstarbekas vaid siis, kui selle käigus saadud informatsioon muudab oluliselt patsiendi käsitlust. Enne biopsia võtmist on mõistlik välistada teised potentsiaalselt ravitavad müokardikahjustuse põhjused, nagu koronaararteri aterosklerootilise naastu rebendist tingitud müokardiinfarkt (1. tüüpi müokardiinfarkt) või 2. tüüpi müokardiinfarkt tingituna hüpoksiast, aneemiast või hüpotensioonist.

Endomüokardi biopsia on omal kohal juhtudel, kui kahtlustatakse ravitava põhjusega müokardiiti (nt hiidrakuline müokardiit) või noortel eluohtliku südamekahjustusega patsientidel, kel muud müokardikahjustuse põhjust leitud ei ole (11).

Eelmainitud põhjustel on endomüokardiaalne biopsia tehtud vähestele COVID-19 haigetele ja kardiomüotsüütides on koroonaviirust õnnestunud tuvastada üksikutel juhtudel.

Seega on koroonaviiruse otsesest kardiomüotsüüti tungimisest tingitud kahjustus kaheldav (12).

Kirjanduses võib leida mitmeid haigusjuhu kirjeldusi, kus oletataval COVID-19 müokardiidi haigel süstoolne funktsioon kiiresti paraneb. Alternatiivseks diagnoosiks neil haigetel on Takotsubo kardiomüopaatia, milel puhul kirjeldatakse südame MRT-s müokardi turset ja vereseerumis troponiin T tõusu. Takotsubo kardiomüopaatiaga patsientide paranedes taastub vasaku vatsakese kontraktiilsus kiiresti (11).

Vahemärkusena on pandeemia ajal ka COVID-negatiivsete patsientide hulgas stress-kardiomüopaatia esinemine sagenenud – seda võib tõlgendada stressirohke aja tagajärjena (13).

Kuna haigus on uus, ei ole südamekahjustuse patoloogilisi uuringuid palju tehtud. Itaalias Bergamos uuriti 40 koroonaviiruse tõttu surnud patsiendi südant. 14 südamest (35%) leiti patoloogilistel uuringutel kardiomüotsüütide nekroosi, peamiselt esines seda vasakus vatsakeses. Enamikul juhtudel (64%) oli müotsüütide nekroosi põhjuseks mikrotromboos müokardi kapillaarides, arterioolides ja lihasrakkudes. Olulist koronaararterite haigust ei esinenud ja nekroosi ala oli väike (<1 cm2). Ühelgi juhul ei leitud viiteid müokardiidile. Ainult 20%-l juhtudest leiti müokardist koroonaviiruse RNA-d, kusjuures müokardi nekroosi puhul ei leitud RNA-d rohkematel juhtudel kui ilma nekroosita südametest. Järeldati, et viiruse otsene tungimine kardiomüotsüütidesse ei ole nekroosi põhjuseks.

Müokardi mikrotromboosi olemasolu ei ole praegu võimalik kliiniliselt laboratoorsete või piltuuringutega kindlaks teha. Samuti ei ole selge, kas seda õnnestuks ära hoida antikoagulatiivse või -agregatiivse raviga (14).

RAAS-blokaatorite kasutamine koroonaviiruse haigetel

Mitmed koroonaviirused, sealhulgas SARS-CoV-2, kasutavad rakku sisenemiseks angiotensiini konverteerivat ensüüm kahte (ACE 2). Seda ensüümi leidub kopsude, arterite, südame jt organite rakumembraanil. Ensüüm hüdrolüüsib angiotensiin II angiotensiin 1-7-ks, mis on vasodilateeriva toimega.

RAAS-süsteemi inhibeerivad ravimid tõstavad ACE 2 ekspressiooni kudedes, sh kopsudes ja südames. Seetõttu arvati pandeemia alguses, et RAAS-blokaatorite kasutamine võib koroonaviirusega patsientidel osutuda kahjulikuks, suurendada koroonaviirusega nakatumise või raskema haiguskulu riski (15).

Samas puudusid kindlad tõendid nende ravimite kahjulikkuse kohta. Seetõttu koostasid mitmed erialaühingud, sh Euroopa kardioloogide selts, rahvusvaheline hüpertensiooni ühing ja Eesti kardioloogide selts sellel teemal pöördumised (16, 17, 18). Lühidalt oli pöördumiste sisuks, et COVID-19-haigetel ei tohiks RAAS-blokaatorite manustamist kergekäeliselt katkestada, kuna ravimite ärajätmise tulemusel võivad kroonilised haigused kontrolli alt väljuda.

Nüüdseks on avaldatud 86 uuringu metaanalüüs RAAS-blokaatorite ohutuse kohta COVID-19-haigetel. Kokku kuulus uuringutesse 459 775 patsienti, kelle raviskeemis oli hüpertensiooni raviks ACE-inhibiitor või ARB. Leiti, et nimetatud ravimid ei olnud seotud suurema COVID-19-nakkuse riskiga. Samuti ei leitud seost COVID-19 tõttu hospitaliseerimise, intensiivravi osakonda sattumise ega suremusega (15).

Lisaks on käesoleva aasta jaanuaris avaldatud registripõhine randomiseeritud uuring, kus RAAS-blokaatorite 30 päevaks katkestamine ei mõjutanud haiglas viibimise aega ega elulemust (19).

Seega on COVID-19-haigetel RAAS-süsteemi blokaatorite kasutamine ohutu ja neid ravimeid ei peaks katkestama, kui ei esine teisi vastunäidustusi, nagu hüpotensioon või äge neerukahjustus (15).

Käsitlus

Anamneesi võttes tuleb pöörata tähelepanu eelnevate kardiovaskulaarsete haiguste ja riskifaktorite olemasolule. Eelnevalt teada oleva kardiovaskulaarhaiguse olemasolul võib patsiendi hospitaliseerimisel määrata vereseerumis troponiini, et võimaliku COVID-19 indutseeritud müokardikahjustuse tekkel oleks baasväärtus teada. Lisaks on troponiinil prognostiline väärtus (7).

Uuringud
Soovitatav on teha hospitaliseerimisel EKG ning seda vajadusel korrata, näiteks pärast QT-intervalli pikendava ravimi raviskeemi lisamist.

Rutiinset ehhokardiograafiat ega südame MRT-d ei soovitata (8, 20). Uuringud peaks tegema juhul, kui nende tulemused võiksid muuta patsiendi käsitlust. Oluline on välja selgitada need juhud, kui esineb müokardi kahjustuse ravitav põhjus, nagu näiteks äge müokardiinfarkt tingituna koronaarhaigusest või hiidrakuline müokardiit.

Uuringute tegemisel tuleb rangelt kinni pidada infektsioonikontrolli reeglitest.

Ravisoovitused

Vastunäidustuste puudumisel jätkatakse kardiovaskulaarhaiguste ravis patsiendi eelneva raviskeemiga.

Müokardikahjustuse puhul rakendatakse toetavat ravi: kardiotoksiliste ravimite vältimine, teiste organite düsfunktsiooni ravi. Südamepuudulikkuse väljakujunemisel ei erine koroonaviiruse tagajärjel kujunenud südamepuudulikkuse ravi muu etioloogiaga südamepuudulikkuse ravist: raviskeemi kuuluvad AKE-inhibiitorid, beetablokaatorid ning vajadusel diureetikumid vastavalt südamepuudulikkuse ravijuhistele (20).

Vältimaks koronaarhaigusega patsientidel naastu ruptuuri või stendi tromboosi, tuleb koroonapatsientidel korrektselt kasutada naastu stabiliseerivaid ravimeid, sealhulgas antiagregaatoreid, statiine, AKE-inhibiitoreid ja beetablokaatoreid (21).

Ennetussoovitused

27. detsembril said esimesed Eesti meditsiinitöötajad koroonaviirusevastase vaktsiinisüsti. Lähiajal jätkatakse riskirühmade vaktsineerimisega. Arvestades tüsistuste ja suremuse suurt riski kardiovaskulaarhaigustega patsientide COVID-19-sse nakatumisel, kuuluvad nad riskirühma ning seetõttu on vaja neid patsiente vaktsineerimise osas nõustada. Siin on oluline roll lisaks perearstidele ka kardioloogidel. Selleks piisaks vastuvõtul patsiendile lühidalt selgitamisest, et kardiovaskulaarhaiguste olemasolul on koroonaviiruse tüsistuste risk suur ning seetõttu on vaktsineerimise võimaluse avanedes soovitatav seda teha.

Artikkel ilmus veebruari Lege Artises.

Kasutatud kirjandus:

1. Ghebreyesus TA. WHO Director-General's opening remarks at the media briefing on COVID-19 - 11 March 2020. WHO, 11.03.2020, avaldatud aadressil https://www.who.int/director-general/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19---11-march-2020 (vaadatud 6.02.202)

2. Dong E, Du H, Gardner L. Covid-19 dashboard by the center for systems science and engineering at John Hopkins University https://coronavirus.jhu.edu/map.html (vaadatud 6.02.2021)

3. Figliozzi S, Masci PG, Ahmadi N. Predictors of adverse prognosis in COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Eur J Clin Invest 2020 Oct;50(10):e13362

4. Alvarez-Garcia J, Lee S, Gupta A. Prognostic Impact of Prior Heart Failure in Patients Hospitalized With COVID-19. J Am Coll Cardiol 2020 Nov 17;76(20):2334–2348.

5. Bhatt AS, Jeering KS, Vaduganathan M. Clinical Outcomes in Patients With Heart Failure Hospitalized With COVID-19. J Am Coll Cardiol Heart Fail 2021 Jan, 9 (1) 65–73.

6. Magadum A, Kishore R. Cardiovascular Manifestations of COVID-19 Infection. Cells. 2020;9(11):2508.

7. Nishiga M, Wang DW, Han Y. COVID-19 and cardiovascular disease: from basic mechanisms to clinical perspectives. Nat Rev Cardiol 17, 543–558 (2020).

8. Bansal M. Cardiovascular disease and COVID-19. Diabetes Metab Syndr 2020;14(3):247–250.

9. Marandi T, Ainla T, Blöndal M. Müokardiinfarkti neljas universaalne definitsioon. Eesti Arst 2019; 98: 23–242.

10. Liu K, Fang YY, Deng Y. Clinical characteristics of novel coronavirus cases in tertiary hospitals in Hubei Province. Chin Med J (Engl). 2020 May 5;133(9):1025–1031.

11. Peretto G, Sala S, Caforio ALP. Acute myocardial injury, MINOCA, or myocarditis? Improving characterization of coronavirus-associated myocardial involvement. Eur Heart J 2020 31; 2124–2125.

12. Kawakami R, Sakamoto A, Kawai K. Pathological Evidence for SARS-CoV-2 as a Cause of Myocarditis: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2021 Jan 26;77(3):314–325.

13 Jabri A, Kalra A, Kumar A. Incidence of Stress Cardiomyopathy During the Coronavirus Disease 2019 Pandemic. JAMA Netw Open. 2020 Jul 1;3(7):e2014780.

14. Pellegrini D, Kawakimi R, Guagliumi G. Microthrombi as a major cause of cardiac injury in COVID-19: a pathologic study. Circulation, Epub ahead of print. PMID: 33480806.

15. Lee MMY, Docherty KF, Sattar N. Renin-angiotensin system blockers, risk of SARS-CoV-2 infection and outcomes from CoViD-19: systematic review and meta-analysis. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2020 Dec 18:138.

16. de Simone G, Position statement of the ESC council on hypertension on ACE-inhibitors and angiotensin receptor blockers. 13.03.2020. https://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang (vaadatud 06.02.2021)

17. A statement from the international society of hypertension on COVID-19. https://ish-world.com/news/a/A-statement-from-the-International-Society-of-Hypertension-on-COVID-19/ (vaadatud 06.02.2021)

18. Eesti kardioloogide selts. COVID-19 ja südameravimid. 20.03.2020 https://www.eks.ee/covid-19-ja-sudameravimid/ (vaadatud 06.02.2021)

19. Lopes RD, Macedo AVS, de Barros E Silva PGM. Effect of Discontinuing vs Continuing Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers on Days Alive and Out of the Hospital in Patients Admitted With COVID-19: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;325(3):254–264.

20.Lang JP, Wang X, Moura FA. A current review of COVID-19 for the cardiovascular specialist. Am Heart J 2020;226:29–44.

21. Xiong TY, Redwood S, Prendergast B. Coronaviruses and the cardiovascular system: acute and long-term implications. Eur Heart J 2020 May 14;41(19):1798–1800.