COVID-19 haigus ja vaktsineerimine lastel

Autor: Marje Oona, peremeditsiini kaasprofessor

COVID-19 haigus lastel

Kõige raskem COVID-19 tagajärg on surm. Surmaga lõppevad COVID-19 haigusjuhud lastel on õnneks haruldased, kuid siiski mitte olematud. Eestis on COVID-19 tõttu teadaolevalt surnud üks eelnevalt terve 11 aasta vanune laps ja üks 7 aasta vanune liitpuudega laps (1). USA-s on 2021. aasta detsembrikuu seisuga COVID-19 tõttu surnud üle 700 lapse vanuses 5–17 aastat (2). Globaalseid andmeid laste surmade tõttu on keerulisem koondada, kuid UNICEF-i väljatoodud 58 riigi andmed näitavad, et COVID-19 tõttu on surnud rohkem kui 12 000 alla 20-aastast last ja noorukit, nendest 58% on olnud vanuses 10–19 aastat ja 42% vanuses 0–9 aastat (3). Laste surmajuhtude absoluutarvarv oli väiksem pandeemia esimeste lainete ajal, kui paljudes riikides olid koolid ja lasteaiad haiguspuhangute tipus suletud, ja see on olnud suurem 2021. aastal levima hakanud deltavariandi perioodil. Samas ei ole tõendeid, et deltavariandi põhjustatud haigus iseenesest oleks olnud lastele raskema kuluga (4). Omikronivariandi kohta andmed selle artikli kirjutamise ajal alles kogunevad.

Valdaval enamikul surmaga lõppenud juhtudest (75–85%) on lastel ja noorukitel olnud kaasuvad haigused või seisundid, sagedamini krooniline kopsuhaigus, rasvumine, neuroloogilised haigusseisundid, südamehaigused, diabeet, kuid osadel juhtudel on olnud tegemist eelnevalt tervete lastega (5, 6). Surma põhjus on olnud enamasti kas raske äge COVID-19 või multisüsteemne põletikuline haigus, kuid põhjus on olnud ka hüperkoagulatsioonist tingitud trombootiline tüsistus või müokardiit, seda ka eelnevalt tervel lapsel (5–8). Õnneks on Haiguste Ennetamise ja Tõrje Euroopa Keskuse (ECDC) andmetel surmaga lõppenud COVID-19 juhud lastel ja noorukitel Euroopa Liidus haruldased (9) ja ka Eestis ei ole COVID-19 tõttu hospitaliseeritud laste hulgas surmajuhtusid seni esinenud.

Osa lastest vajab COVID-19 tõttu haiglaravi. On võimatu täpselt ennustada, kes põeb COVID-19 kindlasti raskelt ja kes kergelt, kuid on teada riskirühmad, kellel raskekujulise COVID-19 põdemine on tõenäolisem ning kellele COVID-19 vaktsineerimine on eriti oluline. Tabelis 1 on näitena toodud Ühendkuningriikide terviseohutuse ameti (UKHSA) soovitused COVID-19 kliiniliste riskirühmade kohta 5–15-aastaste laste hulgas (10).

Tabel 1. COVID-19 kliinilised riskirühmad 5–15-aastaste laste hulgas vastavalt UKHSA soovitustele

Haiglaravi on vajanud vähem kui 1% COVID-19 nakatunud 5–11 aasta vanustest lastest (9). SARS-CoV-2 omikronivariandi levides on mitmetes maailma piirkondades teatatud hospitaliseeritud laste absoluutarvu suurenemisest ning samuti nende osakaalu suurenemisest kõigi COVID-19 tõttu haiglaravi vajavate inimeste hulgas, kuid esialgsed andmed siiski ei näita, et omikronivariant põhjustaks lastel raskemat haigust ja suuremat hospitaliseerimise riski kui varasemad SARS-CoV-2 viiruse murettekitavad variandid (11). Haiglaravi vajadus on suhteliselt suurem raskete kaasuvate haigusseisunditega laste hulgas (4, 7), samas ei tähenda see seda, et eelnevalt terved lapsed üldse haiglaravile ei satuks. Vastavalt ECDC andmetele on olnud enamik (78%) haiglaravi vajanud 5–11 aasta vanustest lastest ilma kaasuvate haigusseisunditeta (9).

SARS-CoV-2 infektsiooni järel võib lastel kujuneda eripärane ja raske seisund: multisüsteemne põletikuline sündroom (ingl multisystem inflammatory syndrome in children, MIS-C, või ka paediatric inflammatory multisystem syndrome, PIMS), mis vajab alati haiglaravi, sageli intensiivravi osakonnas. Selle sündroomi esinemissagedus on olnud 1 juhtum 1000–4000 nakatunud lapse kohta (9). Eestis on multisüsteemse põletikusündroomi tõttu 2021. aasta detsembrikuu seisuga vajanud haiglaravi 25 last.

Maailma Terviseorganisatsioon defineerib multisüsteemset põletikulist sündroomi järgmiselt (12):

1. vanus 0–19 aastat;
2. palavik ≥ 3 päeva;
3. ja vähemalt kaks järgnevast loetelust:
   1. lööve või bilateraalne mittepurulentne konjunktiviit või mukokutaanse põletiku nähud suuõõnes, labakätel, labajalgadel;
   2. hüpotensioon või šokk;
   3. müokardi düsfunktsiooni tunnused, perikardiit, valvuliit, koronaararterite muutused (k.a haiguslikud muutused ehhokardiograafias või troponiini või NT-proBNP sisalduse suurenemine);
   4. koagulopaatia tunnused (pikenenud protrombiini aeg (PTT), D-dimeeride sisalduse suurenemine)
   5. ägedad seedetraktinähud (kõhulahtisus, oksendamine või kõhuvalu);
4. põletikumarkerite sisalduse suurenemine (SR, CRV või prokaltsitoniin);
5. ei ole tõendeid, mis viitaksid bakteriaalsele sepsisele või streptokokilisele/stafülokokilisele šokisündroomile;
6. COVID-19 põdemise tunnused või anamneesis tõenäoline kontakt COVID-19 põdeva inimesega.

USA Haiguste Kontrolli ja Tõrje Keskus (CDC) defineerib multisüsteemset põletikulist sündroomi järgmiselt (13):

1. vanus alla 21 aasta;
2. palavik ≥ 38 kraadi ≥ 24 tundi;
3. põletikumarkerite sisalduse suurenemine;
4. kliiniliselt raske haiglaravi vajava haiguse tunnused, mille korral on haaratud vähemalt kaks organsüsteemi (südamekahjustuse, neerukahjustuse tunnused, respiratoorsed, hematoloogilised, gastrointestinaalsed, dermatoloogilised või neuroloogilised sümptomid);
5. ei ole muud tõenäolist diagnoosi;
6. käigusoleva või eelnevalt põetud SARS-CoV-2 infektsiooni tunnused (PCR, seroloogia või antigeenianalüüsi põhjal) või kokkupuude kahtlustatud või kinnitatud COVID-19 juhtumiga nelja nädala jooksul enne sümptomite ilmnemist.

Nende pikkade definitsioonide kokkuvõtteks ütlen, et perearstina oleksin äärmisel ettevaatlik ja kahtlustav multisüsteemse põletikulise sündroomi (MIS-C) suhtes, kui lapsel on mitu päeva olnud febriilne palavik ja sellega kaasneb lööve või kõhulahtisus/oksendamine/kõhuvalu.

MIS-C kujuneb keskmiselt 4–6 nädalat pärast SARS-CoV-2 infektsiooni, kusjuures infektsioon ise on tavaliselt olnud kerge, mõnikord koguni asümptoomne. Haigestunute mediaanvanus on 8–9 aastat, enamik haigestunuid on 5–13 aasta vanuses, intensiivravi vajab ligikaudu 60% haigestunutest ning suremus on ligikaudu 1% (12–14). Kaugtagajärjed on veel teadmata, kuid on kirjeldatud koronaararterite aneurüsme, mis aja jooksul enamikul siiski on taandunud (14). Valdav osa MIS-C juhtusid on kujunenud vaktsineerimata lastel ja vaktsineerimine on MIS-C ennetamisel väga tõhus (15, 16). Harvadel juhtudel on kirjeldatud MIS-C juhtusid kahe vaktsiinidoosiga vaktsineeritutel, sh läbimurdeinfektsiooniga seoses (15, 17, 18).

Praeguseks on kogunenud üsna palju andmeid, et COVID-19 läbipõdemise järel võivad osadel inimestel kujuneda pikaajalised vaevused (19). Seisundit, mille korral vaevused püsivad kauem kui 12 nädalat haiguse algusest, nimetatakse COVID-19 järgseks sündroomiks või pikaajaliseks COVID-iks (ingl post COVID-19 condition või long COVID, aga ka post-acute COVID-19 sequelae (PASC)). Tavalised sümptomid täiskasvanutel on väsimus, õhupuudus, kognitiivne düsfunktsioon jt nähud, mis mõjutavad igapäevaeluga toimetulekut. Sümptomid võivad pärast COVID-19 põdemist jääda püsima või tekkida pärast esmast taastumist ägedast COVID-19 episoodist. Vaevused võivad olla lainetava kujuga või tekkida pärast taandumist uuesti. Pikaajaline COVID-19 võib esineda ka lastel ja noorukitel ning levinumad pikaajalised vaevused on väsimus, köha, rindkerevalu, kognitiivne düsfunktsioon, unehäired jt (20). Tõenäoliselt on pikaajalise COVID-i levimus lastel väiksem kui täiskasvanutel, uuringud sel teemal jätkuvad. Senised kontrollrühmaga tehtud uuringud on näidanud, et pikaajalist COVID-it võib esineda vähemalt 2%-l COVID-19 põdenud lastest, mis absoluutarvudes teeb suure hulga pikaajaliste vaevustega lapsi (21, 22).

Paljude viirusinfektsioonide läbipõdemisel on kaugtagajärgi ja hilisnähtusid, olgu siin nimetatud näiteks tuulerõugete läbipõdemise järgset vöötohatist või leetrite läbipõdemise järgset alaägedat skleroseerivat panentsefaliiti. Inimkonna jaoks täiesti uue viirusinfektsiooni, SARS-CoV-2 infektsiooni läbipõdemise kaugtagajärjed ei ole teada. Murettekitav on see, et lastel on COVID-19 läbipõdemise järel suurenenud haigestumine 1. tüüpi diabeeti (23).

Lisaks kehalistele vaevustele on COVID-19 pandeemia põhjustanud laste haridustee katkestusi ja suurendanud vaimse tervise probleemide esinemist (24). COVID-19 pandeemia ohjamine on laste ja noorukite tervise ja arengu jaoks väga oluline, vaktsineerimine COVID-19 vastu on siin väga oluline panus.

5–11 aasta vanuste laste vaktsineerimine COVID-19 vastu

30. novembril 2021. aastal andis immunoprofülaktika ekspertkomisjon soovituse vaktsineerida 5–11-aastaseid lapsi, et vähendada haigestumust, raske haiguskulu ja tüsistuste riski selles vanusegrupis ning pidurdada viiruse levikut lastekollektiivides ja lähikondsete seas.

Meediast on jäänud kõlama ekslikke arusaamu, nagu oleks laste vaktsineerimine vajalik täiskasvanute kaitsmiseks või, mis veelgi kummastavam, mingi arvu nimel ehk üldise vaktsineerimisega hõlmatuse protsendi suurendamiseks. Laste vaktsineerimine on vajalik ikka nende endi tervise kaitsmiseks. Lisaks COVID-19 põdemisega seotud terviseprobleemidele on COVID-19 pandeemial olnud märkimisväärne mõju laste vaimsele tervisele ja üldisele heaolule. Sellest tulenevalt on nii Maailma Terviseorganisatsioon kui ka ECDC soovitanud kaaluda laste vaktsineerimist COVID-19 vastu (9, 25). Prioriteet on jätkuvalt eakate ja riskirühmade vaktsineerimine COVID-19 vastu, kuid see ei tähenda, et lastele ei tohi pakkuda võimalust end kaitsta. Ka lastel peab olema võimalus enda kaitsmiseks, kui olemas on vaktsiin, mille kasu ja riski suhe on positiivne.

Kliinilised uuringud COVID-19 vaktsiini Comirnaty kasutamise kohta 5–11-aastaste earühmas algasid 2021. aasta märtsis. 1. faasi uuringutes võrreldi 10 μg, 20 μg ja 30 μg toimeaine sisaldusega vaktsiini ning piisavalt immunogeenseks osutus juba 10 μg annus (26). 2.–3. faasi kliinilised uuringud viidi läbi USA-s, Hispaanias, Soomes ja Poolas, need hõlmasid 2268 last, kellest 1517 said vaktsiini ja 751 platseebot (26). Ka need uuringud näitasid vaktsiini head immunogeensust ning 91% tõhusust COVID-19 haiguse ennetamisel. Kõrvaltoimetest esines sagedamini lokaalseid kõrvalnähtusid, lühiajalist peavalu, külmatunnet, lihasevalu, väsimust. Palavikku ≥ 38 kraadi esines 1. doosi järel 3%-l ja 2. doosi järel 7%-l vaktsineeritutest, platseeborühmas registreeriti mõlema doosi järel palavikku 1%-l lastest. Raskeid kõrvaltoimeid kliinilises uuringus ei registreeritud.

25. novembril 2021. aastal andis Euroopa Ravimiameti inimravimite komitee heakskiidu COVID-19 vastase vaktsiini Comirnaty kasutamiseks 5–11-aastastel lastel (27), hinnates, et vaktsineerimisest saadav kasu ületab võimalikke riske ka selles earühmas. USA toidu- ja ravimiamet asus andmeid hindama juba veidi varem ja andis oma heakskiidu Comirnaty kasutamiseks 5–11-aastaste earühmas juba 2021. aasta oktoobri lõpus (28). Siinse artikli kirjutamise ajal, 2022. aasta jaanuarikuu alguses ei ole veel võimalik kasutada teisi COVID-19 vaktsiine peale Comirnaty alla 12-aastaste laste vaktsineerimiseks.

5–11-aastaste earühmas kasutatav Comirnaty vaktsiin erineb 12+ earühmas kasutatavast vaktsiinist oma koostise poolest: toimeaine sisaldus on väiksem (10 μg vs. 30 μg) ning vaktsiinilahuses sisaldub teine puhver: nn Tris-puhver, mille korral lahuse pH timmimiseks kasutatakse trometamooli ja trometamoolhüdrokloriidi. Puhvri kogus on 0,00046 g ühe vaktsiiniannuse kohta.

Vanuserühmas 12+ kasutatavas Comirnaty vaktsiinis on puhvrina kasutusel HCl ja NaOH. Tris-puhver on laialt kasutatav puhver, mille korral on lahus stabiilsem, see võimaldab vaktsiini säilitada kauem nii tavakülmikus (kuni 10 nädalat) kui ka lahjendatult toatemperatuuril (kuni 12 tundi).

2022. aasta alguseks on maailmas manustatud juba mitu miljardit mRNA-vaktsiinidoosi ja ei ole selgunud kõrvaltoimeid, mis oleksid avaldunud rohkem kui ühe kuu möödudes pärast vaktsineerimist. 5–11-aastaste vanuserühmale on manustatud juba samuti miljoneid vaktsiinidoose ning ohutusprofiil on olnud väga soodne. USA-s on analüüsitud andmeid 5–11-aastaste vanuserühmale manustatud 8,7 miljoni Comirnaty vaktsiinidoosi kohta ja raskeid kõrvaltoimeid on esinenud väga harva, kokku on teatatud 16 kinnitatud või kinnitamisel olevast müokardiidijuhust (suurusjärguna kaks juhtumit miljoni vaktsiinidoosi kohta), millest vaktsineeritud on paranenud või paranemas (29). Müokardiidi risk seoses COVID-19 põdemise ja multisüsteemse põletikulise sündroomiga on 5–11-aastastel lastel mitme suurusjärgu võrra suurem.

COVID-19 läbipõdenud lapsed praegu vaktsineerimist ei vaja. Samas ei ole selgunud, et eelnevalt SARS-CoV-2 viirusega nakatunud lastel oleks vaktsineerimisel suurem raskete kõrvaltoimete risk, seega ei ole vaja hakata enne vaktsineerimist määrama antikehade tiitrit.

2022. aasta jaanuarikuu alguse seisuga on alustatud 5–11-aastaste laste vaktsineerimise võimaldamisega peaaegu kõigis Euroopa Liidu riikides. Osades riikides on alustatud riskirühma kuuluvate laste vaktsineerimisega (näiteks Norra), enamikus riikides aga võimaldatakse vaktsiini kõigile lastele alates viie aasta vanusest (näiteks Austria, Hispaania, Prantsusmaa, Saksamaa, Soome, Taani).

Lõpetuseks

Lastele on võimalik pakkuda COVID-19 vaktsineerimist nende tervise kaitseks. 5–11-aastaste laste vaktsineerimine jääb iga pere otsustada. Vanema earühma teismelised langetavad otsuse tavaliselt perega koos, kuid kaalutlusvõimeline nooruk saab perearstikeskustes tehtavate vaktsineerimiste korral otsuse langetada ka ise (30).

2022. aasta alguses elame veel ikka käigusoleva COVID-19 pandeemia ajal. Kas ja missugustele elanikkonna rühmadele saab COVID-19 vaktsineerimine riikliku immuniseerimiskava osaks pärast pandeemia lõppu, on praegu teadmata. Selle artikli kirjutamise ajal ei ole veel ka teada see, kui sageli esineb lastel SARS-CoV-2 omikronivariandi leviku ajal rasket haiguskulgu ja pikaajalist COVID-it. Seda näitab aeg, nagu sedagi, millal pandeemia tegelikult lõpeb. Seni aga tuleb hoida tervist just nendel viisidel, mis on praegu võimalikud ja vajalikud.

Artikkel ilmus jaanuari Perearstis. Telli ajakiri siit!

Kasutatud kirjandus

1. Orav AT. 11-aastane tüdruk suri märtsis koroonaviiruse põhjustatud insuldi tagajärjel. Eesti Päevaleht, 12.07.202 https://epl.delfi.ee/artikkel/93984299/11-aastane-tudruk-suri-martsis-koroonaviiruse-pohjustatud-insuldi-tagajarjel
2. Centers for Disease Control and Prevention. COVID Data Tracker. https://covid.cdc.gov/covid-data-tracker/#demographics
3. UNICEF. Child mortality and COVID-19, January 2022. https://data.unicef.org/topic/child-survival/covid-19/
4. Delahoy MJ, Ujamaa D, Whitaker M, et al. Hospitalizations Associated with COVID-19 Among Children and Adolescents - COVID-NET, 14 States, March 1, 2020-August 14, 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021 Sep 10; 70 (36): 1255–1260.
5. Bixler D, Miller AD, Mattison CP, et al. SARS-CoV-2–Associated Deaths Among Persons Aged <21 Years — United States, February 12–July 31, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69: 1324–1329.
6. McCormick DW, Richardson LC, Young PR, et al. Deaths in Children and Adolescents Associated With COVID-19 and MIS-C in the United States. Pediatrics. 2021 Nov; 148 (5): e2021052273.
7. Wanga V, Gerdes ME, Shi DS, et al. Characteristics and Clinical Outcomes of Children and Adolescents Aged <18 Years Hospitalized with COVID-19 — Six Hospitals, United States, July–August 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021; 70: 1766–1772.
8. Portsmouth girl, 15, dies of Covid on day she was due jab. BBC, 02.10.2021. https://www.bbc.com/news/uk-england-hampshire-58772671
9. European Centre for Disease Prevention and Control. Interim public health considerations for COVID-19 vaccination of children aged 5-11 years, 1 December 2021. ECDC: Stockholm; 2021.
10. UK Health Security Agency. COVID-19: the green book, chapter 14a. https://www.gov.uk/government/publications/covid-19-the-green-book-chapter-14a
11. UK Health Security Agency. Omicron VOC-21NOV-01 (B.1.1.529) technical briefing: hospitalisation and vaccine effectiveness. Last updated 31 Dec 2021.
12. World Health Organization (WHO). Multisystem inflammatory syndrome in children and adolescents with COVID-19. Scientific Brief. Geneva: WHO; 2020.
13. Center for Disease Control and Prevention (CDC). Information for Healthcare Providers about Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) https://www.cdc.gov/mis/mis-c/hcp/index.html
14. Davies P, du Pré P, Lillie J, Kanthimathinathan HK. One-Year Outcomes of Critical Care Patients Post-COVID-19 Multisystem Inflammatory Syndrome in Children. JAMA Pediatr. 2021 Dec 1; 175 (12): 1281–1283.
15. Zambrano LD, Newhams MM, Olson SM, et al. Effectiveness of BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) mRNA Vaccination Against Multisystem Inflammatory Syndrome in Children Among Persons Aged 12–18 Years — United States, July–December 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. ePub: 7 January 2022.
16. Levy M, Recher M, Hubert H, Javouhey E, Fléchelles O, Leteurtre S, Angoulvant F. Multisystem Inflammatory Syndrome in Children by COVID-19 Vaccination Status of Adolescents in France. JAMA. 2021 Dec 20. (Epub ahead of print).
17. Lee S, Ardoin SP, Blaney C, Wright L, Quintero A, Washam M, Erdem G. Multisystem Inflammatory Syndrome in Children After Breakthrough Infection in a COVID-19-vaccinated Child. Pediatr Infect Dis J. 2021 Dec 30. (Epub ahead of print).
18. Abdelgalil AA, Saeedi FA. Multisystem Inflammatory Syndrome in a 12-Year-old Boy After mRNA-SARS-CoV-2 Vaccination. Pediatr Infect Dis J. 2021 Dec 21 (Epub ahead of print).
19. A clinical case definition of post COVID-19 condition by a Delphi consensus. World Health Organization, 2021.
20. Ashkenazi-Hoffnung L, Shmueli E, Ehrlich S, Ziv A, Bar-On O, Birk E, Lowenthal A, Prais D. Long COVID in Children: Observations From a Designated Pediatric Clinic. Pediatr Infect Dis J. 2021 Dec 1; 40 (12): e509–e511.
21. Stephenson T, Stephenson T, Pereira SP, et al. Long COVID - the physical and mental health of children and non-hospitalised young people 3 months after SARS-CoV-2 infection; a national matched cohort study (The CLoCk) Study. Research Square; 20 DOI: 10.21203/rs.3.rs-798316/v1.
22. Martin Roessler, Falko Tesch, Manuel Batram, et al. Post COVID-19 in children, adolescents, and adults: results of a matched cohort study including more than 150,000 individuals with COVID-19. medRxiv 2021.10.21.21265133; DOI: 10.1101/2021.10.21.21265133
23. Barrett CE, Koyama AK, Alvarez P, et al. Risk for Newly Diagnosed Diabetes >30 Days After SARS-CoV-2 Infection Among Persons Aged <18 years — United States, March 1, 2020–June 28, 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. ePub: 7 January 2022.
24. United Nations Children’s Fund, The State of the World’s Children 2021: On My Mind – Promoting, protecting and caring for children’s mental health, UNICEF, New York, October 2021.
25. Interim statement on COVID-19 vaccination for children and adolescents. World Health Organization, 24 November 2021. https://www.who.int/news/item/24-11-2021-interim-statement-on-covid-19-vaccination-for-children-and-adolescents
26. Walter EB, Talaat KR, Sabharwal C, et al. Evaluation of the BNT162b2 Covid-19 Vaccine in Children 5 to 11 Years of Age. N Engl J Med. 2022 Jan 6; 386 (1): 35–46.
27. European Medicines Agency. Comirnaty COVID-19 vaccine: EMA recommends approval for children aged 5 to 11. 25.11.2021. https://www.ema.europa.eu/en/news/comirnaty-covid-19-vaccine-ema-recommends-approval-children-aged-5-11
28. U.S. Food and Drug Agnecy. FDA Authorizes Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine for Emergency Use in Children 5 through 11 Years of Age. 29.10.2021. https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-authorizes-pfizer-biontech-covid-19-vaccine-emergency-use-children-5-through-11-years-age
29. Hause AM, Baggs J, Marquez P, Myers TR, Gee J, Su JR, Zhang B, Thompson D, Shimabukuro TT, Shay DK. COVID-19 Vaccine Safety in Children Aged 5-11 Years - United States, November 3-December 19, 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021 Dec 31; 70 (5152): 1755–1760.
30. Õiguskantsleri kantselei. Lapspatsiendi teavitatud nõusolek. Infoleht, 2019. https://www.oiguskantsler.ee/sites/default/files/Lapspatsiendi%20teavitatud%20n%C3%B5usolek%20%28infoleht%29.pdf