Bensodiasepiinide väljakirjutamine eakatele on pidurdunud: kogemused, kitsaskohad ja edasised tegevused

Autor: Mari Amos, Sotsiaalministeeriumi ravimipoliitika nõunik

Sotsiaalministeerium uuendas 2023. aasta detsembris määrust „Ravimite väljakirjutamine ja väljastamine ning retsepti vorm“. Suurim muudatus puudutab sõltuvust tekitavate ravimite, sealhulgas bensodiasepiinide väljakirjutamist esmakordsel retseptil vähendades välja kirjutatavat kogust poole võrra. Selle sammu eesmärk oli vähendada suurte koguste esmast väljakirjutamist, ennetada pikaajalise kasutamisega seonduvaid riske ning suunata nii arste kui patsiente vajadusel täiendavatele konsultatsioonidele.

Muudatus on osa laiemast Eesti ravimipoliitikast, mis on seadnud ambitsiooniks tõhustada sõltuvust tekitavate ravimite kasutuse järelevalvet ning pöörata tähelepanu teadlikkuse tõstmisele. Lisaks on see kooskõlas rahvusvaheliste soovitustega, mille järgi tuleks bensodiasepiinide ja nendega sarnaste ainete (nn Z-ravimid) puhul rakendada pigem lühiajalist ravi, vältida pika toimeajaga preparaate ja hinnata alati patsiendi individuaalseid vajadusi.

Märkimisväärne langus eakate bensodiasepiinide kasutuses

Tervisekassa Retseptikeskuse andmed kinnitavad, et eakate (65+) hulgas on bensodiasepiinide ja sarnaste ainete kasutus viimaste aastatega vähenenud. Aastal 2022 oli tarvitajaid veel üle 65 000, ent nüüd on see arv langenud 59 670-ni, mis tähendab ligikaudu 9%-st kahanemist. Eakate seas oli esmakasutajaid mõni aasta tagasi 19 501, nüüd aga 16 632 – langus umbes 15%. Ka hulgimüüginumbrid näitavad üldise kasutamise vähenemist. Seega statistika näitab, et teavitus- ja ennetustegevused tasuvad end ära, kuid töö jätkub: isegi kui trend on positiivne, ei tähenda see probleemi täielikku kadumist.

Perearstide otsustoe uuendused ja kliiniliste juhendite kasutamine

Tartu Ülikool ja Tervisekassa töötavad hetkel käsitlusjuhendiga „Pikaajaline bensodiasepiinide kasutamine ja nendest võõrutamine“, mis vajab edasist tutvustamist perearstidele ja spetsialistidele. Nn otsustoe skriptid on samuti abiks eakate ravimisel: kui 65-aastasele või vanemale patsiendile määratakse uus pika toimeajaga bensodiasepiin, kuvatakse meeldetuletus, mis soovitab eelistada keskmise toimeajaga ravimeid. Tervisekassa, Eesti Psühhiaatrite Selts ja Tartu Ülikool on koostöös valmis vajadusel otsustoe skripte veelgi täiendama – vastav eeltöö on kavandatud käesoleva aasta esimesse poolde.

Lisaks on Tervisekassal plaanis kohandada oma kodulehel olev bensodiasepiinide kliiniliste indikaatorite töölaud nii, et perearstid näeksid nimistupõhiselt, kuidas nende patsiendid rahusteid ja uinuteid kasutavad. See lisab läbipaistvust ja võimaldab arstidel kiiremini märgata võimalikke ohumärke nagu näiteks liialt pikad ravikuurid või mitme arsti poolt välja kirjutatud dubleerivaid ravimeid.

Järelevalvet aitab tõhus analüüs Retseptikeskuse tööriistade toel
Paralleelselt ennetus- ja teavitustegevustega on hoogu kogumas ka järelevalve. Tervisekassa on loonud Retseptikeskuse töölaua, mis võimaldab välja selekteerida enim sõltuvust tekitava potentsiaaliga ravimite retsepte välja kirjutanud arstid ja asutused. Seda töölauda kasutab järelevalvetegevuses ka Terviseamet. Vajadusel hindab amet näiteks, kas erandlikes olukordades – näiteks suuremates kogustes või pikemaaegselt – välja kirjutamisel on rakendatud e-konsultatsiooni.

Aastal 2024 kontrollis Tervisekassa bensodiasepiinide retsepte 16 erineval juhul. Menetlused algatati kas Ravimiameti või Politsei- ja Piirivalveameti pöördumiste alusel või Tervisekassa enda algatusel. Kokku vaadati üle 825 bensodiasepiinide ja teistele psühhotroopsete ainete retsepti. Kontrolli tulemusena esitati nõudeid väljakirjutajatele ning järeldused edastati Ravimiametile, Terviseametile ja Politsei- ja Piirivalveametile.

Terviseamet algatas 2024. aastal seoses bensodiasepiinide välja kirjutamisega 11 riiklikku järelevalvemenetlust (9 perearsti ja 2 psühhiaatri suhtes). Lisaks viidi läbi 15 menetlust kodanike kaebuste või Politsei ja Päästeameti ja Tervisekassa info põhjal.

Läbi viidud järelevalve tulemusel võib sedastada:

• Endiselt kirjutatakse ravimeid välja suuremates kogustes või sagedamini, kui kehtivad nõuded lubavad.

• Tervishoiuteenuse dokumenteerimine on kohati puudulik või on jäetud arvestamata patsiendi anamnees.

• Retsepte vormistatakse mittekorrektsete andmetega või on patsiendi isikusamasus jäetud kontrollimata.

• Väljakirjutajad ei tee ametiga järelevalve käigus koostööd ning eiravad menetlustähtaegu.

• Osalt puudub selge regulatsioon, kuidas hinnata patsientide terviseseisundist tulenevaid vajadusi.

• Mõned tervishoiuteenuse osutajad alahindavad sõltuvusprobleemi tõsidust, kuna patsient tundub igapäevatoimingutes hästi toime tulevat.

Terviseamet hindab võimalust korraldada 2025. aastal järelevalvet senisest suuremas mahus. Jätkuvalt on õhus idee kohustuslikust e-konsultatsioonist, kui soovitakse retsepte välja kirjutada määruses sätestatust erinevalt. Kuigi see ettepanek lükati määruse muutmise eelnõu konsultatsioonidel varem tagasi, võib olla otstarbekas see uuesti arutlusele tuua.

Teadlikkuse tõstmine

Kuna bensodiasepiinide väljakirjutamine on delikaatne teema, mis puudutab nii sõltuvusriski kui eakate haavatavust, on oluline jätkata aktiivset koostööd eri osapooltega. Terviseamet on soovinud käesoleval aastal järelevalveametnikke koostöös Eesti Psühhiaatrite Seltsiga koolitada, et suurendada kontolli pädevust. Samuti oleks enam vaja rakendada lahendusi: tõhusamad IT-süsteemid, kliinilised indikaatorid ja automatiseeritud teavitused, mis kindlustaks, et ükski riskantne retseptimuster ei jääks märkamata.

Arstide endi hinnangud, aga ka patsientide ja nende lähedaste kogemused näitavad, et ennetav interdistsiplinaarne lähenemine võib olulisel määral vähendada pikaajalise bensodiasepiini kasutuse juhtumeid. Reguleeriva raamistiku karmistamine üksi ei pruugi olla piisav, kui samal ajal ei jätkata teavitust ja osapoolte pidevat koolitamist. Positiivse muutuse võrsed on tärganud, kuid sellega ei saa piirduda: ravimi ohutu kasutamine ja võimalike kahjude ennetamine on pidev protsess.