Bensodiasepiinide liigse tarvitamise vastu astutakse samme

Perearst Argo Lätt rääkis veebiseminaril „Bensodiasepiinidega seotud eripärad ja ohud. Psühhiaatri ja perearsti koostöö“, et Eestis on umbes 4000 ravimite kuritarvitajat, kes igapäevaselt kasutavad suurtes annustes bensodiasepiine. Liigne bensodiasepiinide kasutamine on perearsti sõnul Eestis suur probleem. Kokkuvõtte ettekandest leiate siit. Uurisime, mida on riigi poolt selle lahendamiseks ära tehtud.

Ravimiamet avaldas bensodiasepiinide ja bensodiasepiinide sarnaste ravimite (nn Z-ravimid) kasutamise kohta paar aastat tagasi uurimuse ajakirjas Eesti Arst (Eesti Arst 2020; 99(8):472–479).

„Eestis kasutas neid ravimeid ligikaudu 10 protsenti elanikkonnast – st iga kümnes eestimaalane kasutas neid ravimeid vähemalt korra aasta jooksul,“ ütles Ravimiameti ohutusjärelevalvebüroo spetsialist Katrin Kurvits. „See suurusjärk on viimasel kümnendil olnud enam-vähem samal tasemel. Kasutajatest hinnanguliselt viiendiku (umbes 28 000 kasutajat) moodustasid pikaajalised või suures annuses kasutajad. Kuid täpset arvu, kui palju inimesi bensodiasepiine ja nende sarnaseid ravimeid kuritarvitab või nendest sõltuvuses on, on keeruline öelda.“

Suureks murekohaks on Kurvitsa sõnul väga sage kasutamine eakate hulgas – ligikaudu iga neljas 65-aastastest ja vanematest kasutab neid ravimeid. Eakad on eriti tundlikud selliste bensodiasepiinide kõrvaltoimete suhtes nagu uimasus, mäluhäired või tasakaalu, koordinatsiooni ja reaktsioonikiiruse halvenemine, mis omakorda suurendavad kukkumiste ja traumade teket.

Kurvits rääkis, et bensodiasepiinide ja Z-ravimite laialdane kasutamine on olnud probleemiks paljudes riikides.

„Ka näiteks Põhjamaades on bensodiasepiinide ja Z-ravimite sage kasutamine olnud probleem ja seal on nende ravimite kasutamine võrreldes meiega olnud ajalooliselt palju kõrgem, kuid Põhjamaades on sellega jõudsalt tegeletud ning nende kasutamist on õnnestunud aastate jooksul oluliselt vähendada,“ lisas ta. „2021. aastal kasutas neid ravimeid Rootsis umbes 7 protsenti ja Taanis umbes 4 protsenti elanikkonnast. Võrreldes Rootsi ja Taaniga on Eestis eeskätt bensodiasepiini tüüpi anksiolüütikumide (nagu diasepaam, alprasolaam) kasutamine oluliselt sagedasem.“

Mis võiks olla lahenduseks ja kas midagi ka tehakse?

„Siinkohal on oluline nii hariduslik pool kui ka järelevalve. Vajalik on tõsta teadlikkust, millal on bensodiasepiinide ja Z-ravimite kasutamine põhjendatud, kuidas neid ohutult kasutada ning millised on ohutumad ja tõenduspõhised ravivõimalused,“ ütles Kurvits.

Ta tõi välja, et psühhiaatrite ja perearstide seltsi esindajad on pidanud sel teemal mitmeid loenguid/seminare. Eelmisel aastal koostati psühhiaatrite eestvedamisel sõltuvust tekitava potentsiaaliga ravimite väljakirjutamise juhend, et parandada nende ravimite asjakohast ja ohutumat kasutamist. Lisaks on olemas esmatasandile ravijuhendid ärevus- ja paanikahäire raviks ja unehäirete esmaseks diagnostikaks.

Kurvits ütles, et Ravimiamet on koostöös teiste ametkondade ja erialaseltsidega ette valmistanud määruse muutmise eelnõu konkreetsete ettepanekutega bensodiasepiinide ja Z-ravimite väljakirjutamise piirangute ajakohastamiseks. Bensodiasepiinide ja Z-ravimite väljakirjutamisele kehtivad ka praegu koguselised piirangud (ravimvormiti kogused erinevad, näiteks tablettide puhul on piirang 60 tabletti).

„Need kogused jäävad sisuliselt kehtima, seadusemuudatusega on kavas ajaliselt piiritleda, kui sageli sellist kogust määrata saab,“ ütles Kurvits. „Muudatuste eesmärk on eelkõige vähendada sellist väljakirjutamise praktikat, kus patsiendile kirjutatakse neid ravimeid korraga välja suures koguses ja mille puhul on oht tolerantsuse ja sõltuvuse kujunemiseks. Lisaks on plaanis tõhustada järelevalvet läbi süsteemsema ja regulaarsema monitoorimise.“

Kurvits märkis, et Ravimiameti ülesanne on analüüsida ravimikasutuse suundumusi ja teha ettepanekuid ravimite ratsionaalsemaks kasutamiseks, kuid Ravimiameti pädevuses ei ole teostada järelevalvet arstide üle, see ülesanne kuulub Terviseametile.

Terviseameti kommunikatsioonijuht Imre Kaas kommenteeris, et Terviseamet on kaasatud seda valdkonda reguleeriva määruse muutmise arutellu, mille eesmärk on muu hulgas leida lahendused, kuidas saaks Terviseamet teha tõhusamat järelevalvet.

„Praegu toimub peamine järelevalve laekunud kaebuste põhiselt, kuid amet sooviks saada võimaluse järelevalve tegemiseks olukordades, kus konkreetne teave rikkumise kohta laekub otse digiretsepti infosüsteemist,“ ütles Kaas. „Kui viiakse ellu Tervisekassa digiretseptide infosüsteemi arendused, mis seavad piirangud narkootiliste ja psühhotroopsete ainete väljakirjutamisele, saab Terviseamet riiklikku järelevalvet teha juba vastava teabe olemasolul, mitte oodates vihjet võimaliku rikkumise kohta.“

Ta lisas, et Terviseametil on õigus teha järelevalvet tervishoiutöötajate üle, kelle puhul on kahtlus, et rikutakse ravimiseaduse ja teiste õigusaktide nõudeid. Ravimite põhjendamatu väljakirjutamisega seotud olukorra lahendamiseks on kaks võimalikku lähenemisteed. Kui algatatakse riiklik järelevalvemenetlus, saab ohu tõrjumiseks teha ettekirjutuse ning kui rikkumist jätkatakse, võib rakendada kuni 9600 eurost sunniraha. Teine võimalus on väärteomenetluse algatamine ja kui Terviseamet tuvastab selle käigus ravimi väljakirjutamise nõuete rikkumise, võib selle eest määrata füüsilisele isikule kuni 1200 ja juriidilisele isikule kuni 32 000 euro suuruse rahatrahvi.

„Terviseamet on ravimite väljastamise põhjendatuse osas saanud kaebusi. Reeglina piisab korrale kutsumiseks ettekirjutuse tegemisest, millega juhitakse tähelepanu võimalikele rikkumistele,“ ütles Kaas. „Täpsemat statistikat ei ole Terviseamet selle valdkonna kohta teinud, kuid ettekirjutuste kõrval on algatatud ka väärteomenetlusi koos trahvi määramisega. Lisaks on selliseid menetlusi veel pooleli.“

Tervisekassa ravimite hüvitamise ja retseptivaldkonna korralduse teenusejuht Marta Danilov ütles, et Tervisekassal on võimalik sõltuvuspotentsiaaliga ravimite puhul aidata nende ravimite kasutamist ohjata läbi retseptikeskuse antavate teavitustega ravimi väljakirjutajale. Narkootilise toimeaine väljakirjutajale antakse hoiatus, millal viimati kirjutati või osteti välja narkootilise toimeainega retsept ning lisaks näeb ravimi väljakirjutaja hoiatust, kui patsiendile on sama toimeainega retsepte viimase aasta jooksul kirjutatud rohkem kui tavapärasel ravimi tarbimisel ootuspärane.

„Lisaks, kui näeme anomaaliaid retseptide realiseerimises, sekkume ning uurime, miks on anomaalia tekkinud,“ ütles Danilov. Ta lisas, et reageeritakse juhtudel, kui saadakse signaal apteekrilt või inimeselt endalt, et midagi on valesti. „Näiteks apteekrite poolt on tulnud viiteid, et ühe inimese kohta ostetakse liiga suurel hulgal ravimeid. Taolisi juhtumeid on aga mõned korrad aastas ning sellistel puhkudel teavitame sellest Terviseametit.“

KOMMENTAAR:

Mari Amos, Sotsiaalministeeriumi ravimiosakonna nõunik

Sotsiaalministeerium on koostöös Ravimiameti, Tervisekassa ja Terviseametiga välja töötamas sotsiaalministri määruse „Ravimite väljakirjutamise ja apteekidest väljastamise tingimused ja kord ning retsepti vorm“ muudatusi, mille eesmärk ongi piirata narkootiliste ravimite, peamiselt bensodiasepiinide ja nende sarnaste ainete väljakirjutamist. Muudatuste ettevalmistamisse on kaasatud ka arstide erialaseltside esindajad. Uue korra kehtestamine võtab siiski veel veidi aega.

Kõik kaasatud ning samuti ministeerium on seisukohal, et lisaks muudatustele õigusraamistikus on vaja tagada ka asja- ja ajakohased tehnilised lahendused, mis aitaksid vähendada ravimeid väljakirjutavate arstide koormust ning samas tagada oluliselt parema järelevalve ja ohukohtadest teavitamise. Kõigi osapoolte ühine soov on ainete välja kirjutamist piirata ning nende kasutust vähendada. Eelnõu koostamise protsess on olnud väga positiivne näide tiimitööst ning sünergiast. Praegused tegevused on suunatud just erinevate andmebaaside ja infosüsteemide koostoime tekitamisele.