Bariaatrilise operatsiooni läbinud patsiendi jälgimine perearstikeskuses

Artikkel, mille autoriks on Kristel Janvest (RN, CBN, MSc, bariaatriaõde AS Bariatric Services), ilmus ajakirja Pereõde märtsinumbris. Ajakirja saab tellida siit.

Bariaatrilisi operatsioone on klassifitseeritud vastavalt nende mõjule seedetraktis mao mahtu vähendavaks, hüpoabsorptiivseks ehk malabsorptiivseks või kombineerituks. Tänapäeval tunnistatakse aga, et ükski mõju ei ole täielikult isoleeritud. Lisaks on neil kõigil ühine erineva intensiivsusega metaboolne toime, mida iseloomustab võime muuta hormonaalset keskkonda ja kutsuda esile muutusi ainevahetushaigustes (nagu 2. tüüpi diabeet), viljakuses, näljatundes, küllastustundes ja energiakulukuses. (1)

Tervisekassa bariaatrilise kirurgia ravijuhend (2016) soovitab kirurgilise ravi vajadust kaaluda täiskasvanud inimesel kehamassiindeksiga vähemalt 35 kg/m², kellel esinevad rasvumisega seotud kaasuvad haigused (2. tüüpi diabeet, isheemiatõbi, hüpertooniatõbi, hüperlipideemia, obstruktiivne uneapnoe, osteoartriit, infarkti- või insuldijärgne seisund, polütsüstiliste munasarjade sündroom), või inimestel kehamassi­indeksiga üle 40 kg/m² sõltumata kaasuvate haiguste esinemisest. (2)

Rahvusvaheline ravijuhend aastast 2022 (IFSO, ASMBS) soovitab kaalukirurgiat alates kehamassiindeksist 35 kg/m² sõltumata kaasuvate haiguste olemasolust ja alates kehamassiindeksist 30 kg/m² nendel patsientidel, kel esinevad rasvumisega kaasuvad ülalnimetatud haigused. (3)

Mida peab pereõde teadma sellise patsiendi jälgimisest?

Kaalukirurgia on tõhus kaalulangetamise tööriist, kuid selle tulemuslik kasutamine eeldab püsivat elu- ja mõtteviisi muutust. Vaid nii on võimalik saavutada soovitud tulemus ja seda hoida. Protsessi toetavad harjumused kinnistuvad paremini, kui patsienti selle käigus juhendatakse ja toetatakse. Patsiendid peavad käima kõigil järelkontrollivisiitidel esimese kahe aasta jooksul bariaatrilise väljaõppega õe või opereerinud kirurgi ja hiljem perearsti või pereõe juures. (2, 5)

Operatsioonijärgne periood peab sisaldama terviseseisundi jälgimist (sh psühholoogiline heaolu), toitumis- ja liikumisnõustamist ning vitamiinide ja mineraalainete defitsiidi tekke jälgimist. (2)

Operatsioonijärgne toitumine

Operatsioonijärgne dieet järgib kindlaid perioode (1.–2. nädalal pärast operatsiooni püreestatud vedelamapoolse toidu ning 3.–4. nädalal kergesti mälutava pehme toidu periood), jõudes teiseks operatsioonijärgseks kuuks sujuvalt tagasi tavapärase tekstuuriga toitude juurde. Kuna kohanemine uute söömisharjumustega ning organismi paranemine on väga individuaalne, võivad perioodid kulgeda erineva kiirusega. (4)

Kiire kaalulanguse perioodi (kuni kuus kuud pärast operatsiooni) lõppedes ja edaspidi (rohkem kui kaks aastat pärast operatsiooni) on hea, kui patsient järgiks toitumissoovitusi, mis tagavad püsiva kaalulanguse ja piisava energiakoguse ka tulevikus. Selleks, et tagada püsiv kaalulangus ning hilisem kaalu stabiilsus, on patsiendil soovitatav süüa tasakaalustatud põhitoitu kolm korda päevas ja lisaks 1–2 vahepala. Söögikordade täpne arv sõltub patsiendi energiavajadusest päeva jooksul ning ka toiduportsjoni suurusest. Toiduportsjoni suurus võiks rohkem kui kaks aastat pärast operatsiooni olla 200 g. Kui korraga tarbitavad toidukogused jäävad selgelt palju väiksemaks, on oluline lisada juurde päevas vähemalt üks vahepala. Seda samuti ka juhul, kui patsient teeb palju trenni.

Iga toidukord peab sisaldama suure toiteväärtusega toiduaineid. Need on valgurikkad toidud (kodujuust, skyr, Kreeka jogurt, kala, kana, kalkun, vähe­rasvane liha, kaunviljad), köögiviljad, marjad ja puuviljad, täisteratooted (näiteks kaer, rukis, tatar, hirss, täisterariis, täisteramakaronid) ja kartul ning taimsed rasvad (oliivid, avokaado, pähklid, seemned ja nendest valmistatud õlid). Kui portsjoni suurus on näiteks 200 g, võiks näidisportsjon olla järgmine: 80 g küpsetatud kana/kala, 40 g hautatud köögivilju, 35 g värsket salatit, 40 g kartulit (või pruun riis, tatar, täisterapasta, bataat, kinoa), 5 g oliiviõli. (4)

Vältida tuleb suure rasva- ja/või suhkrusisaldusega toite. Suure rasvasisaldusega toidud on enamik näkse, praetud söögid, rasvane liha (sh kamar, kananahk), täispiim, või, juust, erinevad koored jne. Suure suhkrusisaldusega toidud on kõik lisatud suhkruga joogid, kommid, koogid, küpsised, šokolaad, jäätis, suhkrurikkad hommikusöögihelbed jne. Rasva- ja suhkrurikkad toidud võivad aeglustada kaalulangust ja põhjustada kehakaalu tõusu. Lisaks võivad seda tüüpi toidud tekitada dumping-sündroomi. (4)

Oluline on aeglane söömine, 20–30 minutit söögikorra kohta. Söömine tuleb lõpetada niipea, kui patsient tajub täiskõhutunnet. Esimene märk sellest on survetunne rinnaku taga. Liiga suure portsjoni söömine ja/või kiire söömine võib tekitada valutunnet. (4)

Pärast operatsiooni võib patsiendile olla vajalik eluaegne toitumisnõustamine. (2)

Vedelike tarbimine. Päeva jooksul peab patsient jooma piisavalt (1,2–1,5 liitrit) vett või lisanditeta marja- või taimeteed. Juua tuleb aeglaselt, väikeste lonksudega ja kogu päeva jooksul. Vältida tuleb joomist 20–30 minutit enne ja pärast toidukorda ning ka söömise ajal. Patsient peab hoiduma gaasiliste, lisatud suhkruga ning alkohoolsete jookide joomisest. Alkoholisõltuvuse tekkimise oht on pärast maovähendusoperatsiooni suurenenud! (4)

Kehaline aktiivsus

Kaalukirurgia abil parima tulemuse saavutamine ning selle hoidmine eeldab pühendumist uuele eluviisile. Lisaks tervislikule toidule ja heale unele on eesmärkide saavutamisel väga oluline roll ka kehalisel aktiivsusel. Liikumine ja treening pärast operatsiooni vähendab lihasmassi kadu, suurendab naha elastsust, reguleerib veresuhkrut ning parandab organismi vastupanuvõimet haigustele.

Pärast operatsiooni tuleks kohe alustada rahulike, aeglaste jalutuskäikudega. 2–4 nädalat pärast operatsiooni võib alustada kerge treeninguga ning 4–8 nädalat pärast operatsiooni võiks lisanduda kardiotreening. Kuus nädalat pärast operatsiooni võib alustada jõutreeningutega. Oluline on leida liikumisviis, mis sobib patsiendi elustiiliga. (4)

Vitamiinide ja mineraalainete asendusravi

Pärast operatsiooni on vitamiinide ja mineraalainete imendumine vähenenud, seega on vaja iga päev võtta juurde vitamiinide ja mineraalainete lisandeid, et ennetada võimalikku toitainete vaegust. Soovitatav on eelistada kaalukirurgiapatsientide jaoks spetsiaalselt väljatöötatud tooteid (eelkõige multivitamiini korral). Asendusravi korrigeerimine sõltub vereanalüüside tulemustest. Vitamiinide asendusravi on eluaegne. (4)

Oluline on pidada meeles, et kaalukirurgia muudab ravimite kasutamist ja imendumist. Laialt kasutatavad põletikuvastased ja valuvaigistavad ravimid NSAID-id (ibuprofeen, diklofenak, ketoprofeen) ärritavad magu ja suurendavad maohaavandi tekke riski ning seetõttu tuleb maost möödajuhtiva lõikuse järel nende ravimite pikaajalisest kasutamisest hoiduda. Lühiajalise (2–3 päeva) ja juhusliku kasutamise korral on NSAID-i võtmine lubatud. Pikaajalise valuravi korral peaks esmavalik olema paratsetamool, COX2 inhibiitorid või vajadusel opiaadid (tramadool). (5)

Toimeainet aeglaselt vabastavad ravimid võivad sõltuvalt operatsiooni tüübist olla ebaefektiivsed, kuna selliste ravimite imendumise aeg on tavaliselt 2–12 tundi ning need võivad enne lõplikku imendumist läbida peensoole. Sama kehtib kaetud tablettide ja kapslites ravimite kohta, kuna kate ei pruugi jõuda sooles laguneda ja ravim väljutatakse kehast, enne kui see imendub. (5)

Ka suukaudsete rasestumisvastaste vahendite imendumine ei pruugi pärast operatsiooni olla efektiivne ja seetõttu tuleb patsiendile soovitada muid vahendeid, näiteks nahaplaastreid või emakasiseseid vahendeid. (5)

Kaalulanguse järel on rasedus nii emale kui ka lapsele tavaliselt ohutum kui enne operatsiooni. Rasestumisega soovitatakse pärast operatsiooni üldjuhul oodata 18 kuud ning enne viljastumist on soovituslik kindlasti kontrollida tervise üldseisundit ning tuvastada ja vajadusel korrigeerida võimalikud toitainevaegused. (5)

Järelkontrolle tuleb kindlasti jätkata ka juhul, kui patsient on rase. Patsiendid, kes on rasestunud pärast bariaatrilist operatsiooni, vajavad toitumisnõustamist ning vereanalüüse (sh albumiin, ferritiin, foolhape, ioniseeritud kaltsium, B12-vitamiin ja D3-vitamiin), et ennetada vitamiinidefitsiidi tekkimist. Vereanalüüsid tuleb teha raseduse igal trimestril, vajadusel sagedamini. (5)

Oluline on ka patsienti informeerida, et glükoositaluvuse test, mida kasutatakse rasedusdiabeedi väljaselgitamiseks, ei ole pärast bariaatrilist kirurgiat hästi talutav, sest see tekitab dumping-
sündroomi. Selle vältimiseks ei soovitata juua testi tegemiseks üldiselt kasutatavat glükoosisiirupit, vaid tasub otsida alternatiive. Ühe võimalusena võiks veresuhkrut mõõta nädala jooksul hommikuti tühja kõhuga ning pärast hommikusööki. (5)

Pereõdede jaoks on samuti olulised teadmised operatsioonijärgsetest hilistüsistustest (maohaavandid, kõrvetised, sapikivid, soolesulgus, kõhukinnisus ja kõhulahtisus, dumping-sündroom, alkoholisõltuvus, juuste väljalangemine, liigne nahk, rauavaegus, B12-vitamiini vaegus, kaltsiumi ja D-vitamiini vaegus) ning oskus interpreteerida vajalike vereanalüüside tulemusi dünaamikas ja vajadusel korrigeerida asendusravi.

Püsivate seedetraktikaebuste korral pärast operatsiooni tuleb patsient suunata ülemise seedetrakti endoskoopiasse ning kaks aastat pärast operatsiooni on soovitatav kaaluda luutiheduse uuringu tegemist, et varakult avastada luutiheduse vähenemist. (2, 5)

Vereanalüüsid

Esimese kahe operatsioonijärgse aasta jooksul soovitame vereanalüüsid teha operatsiooni teinud raviasutuses vastavalt nende jälgimisjuhendile. Kahe aasta möödumisel operatsioonist soovitame vähemalt kord aastas (vajadusel sagedamini) teha vereanalüüse perearsti/pereõe juures, et kontrollida vitamiinide ja mineraalainete taset ning vajadusel korrigeerida asendusravi. (2)

Tervisekassa bariaatrilise kirurgia ravijuhendi järgi on vajalikud analüüsid järgmised: kolesterool, HDL-kolesterool, LDL-kolesterool ja triglütseriidid, B12-vitamiin, folaat, ferritiin, PTH, kaltsium või ioniseeritud kaltsium (eeldusel, et proovi on võimalik tsentrifuugida või viia laborisse suletuna 60 minuti jooksul), vitamiin D (25-OH), glükohemo­globiin (jälgida diabeedi ja veresuhkru taseme kõikumise korral), tsink (spetsiifiliste sümptomite korral). (2)

Selleks et tagada vastuste adekvaatsus, soovitame mitte tarbida vitamiine ja mineraalaineid (kaltsium, magneesium, raud jms) 5–7 päeva enne vere­proovi andmist. Juhul, kui patsient neid vajab, siis viimasest B12-vitamiini süstist peaks möödas olema vähemalt üks kuu. (4)

Kaalukirurgiaga seotud terviseprobleemide korral võib tekkida ka olukordi, kus patsient tuleb tagasi suunata spetsialisti (opereerinud kirurg, bariaatriaõde, toitumisterapeut) vastuvõtule. Näiteks tavapärase suukaudse rauaravi asemel refraktaarse aneemia korral on vajalik raua veenisisene manustamine. Ka korduvate või pidevate kõhuvalude korral on põhjuse väljaselgitamiseks vaja lisauuringuid või uut operatsiooni (näiteks sisemise songa korral). Samuti vajab spetsialisti käsitlust olukord, kui patsienti vaevab pidev oksendamine, pidevad kõrvetised ja maosisu regurgitatsioon.

Postprandiaalse hüpoglükeemia korral, mis tekib vaatamata sellele, et patsiendi menüü on tasakaalus, tuleb aga patsient suunata edasi endokrinoloogi vastuvõtule. See on sagedamini maost möödajuhtiva operatsiooni (RYGB) hilistüsistus, kuid seda esineb ka mao vertikaalse resektsiooni järel. Kirjanduse andmetel esineb seda alla 1%-l opereeritutest. Tegemist on söögijärgse hüpoglükeemiaga, mis hakkab tavaliselt ilmnema 1–3 aastat pärast operatsiooni ja mis esineb nii diabeediga kui ka dia­beeti mittepõdevatel haigetel ega ole seotud diabeedi raviga.

Hüpoglükeemia tekib tavaliselt 1–3 tundi pärast kiiresti omastatavate süsivesikute tarbimist, kui seedetrakti kirurgiliselt muudetud anatoomia tõttu satub toit pärast söömist liiga kiiresti peensoolde ja põhjustab ebaadekvaatselt suurt insuliini sekretsiooni pankrease poolt.

Seda peetakse dumping-sündroomi hilissümptomiks (kasutatakse ka nn hilis-dumping-sündroomi terminit), kuid harvadel juhtudel võib hüpoglükeemia põhjus olla ka pärast operatsiooni tekkinud nesidioblastoos (pankrease insuliini tootvate saarekeste hüperplaasia, nn insulinoomiga mitte seonduv pankreatogeenne hüpoglükeemia sündroom) või ka insulinoom.

Sümptomid on ärevus, kõhulahtisus, peapööritus, minestamine, nõrkus, südamekloppimine, keskendumisraskused, tugev näljatunne, higistamine. (2, 5)

Kui operatsioonist on möödunud juba vähemalt 18 kuud ning kehakaal on stabiliseerunud, siis sõltuvalt kaalulanguse suurusest võib patsient vajada plastikakirurgi konsultatsiooni liigse ja rippuva naha tõttu. Kõige rohkem häirib patsiente liigne nahk kõhul, õlavartel, reitel ja rindade piirkonnas. Tegemist võib olla nii meditsiinilise kui ka esteetilise probleemiga.

Liigse naha eemaldamise plastilise operatsiooni abil võtab ette umbes 20% patsientidest ning sageli on vaja teha mitu operatsiooni. (5)

Erakorralist abi vajavates situatsioonides soovitame aga patsiendi suunata erakorralise meditsiini osakonda sellises raviasutuses, kus tehakse bariaatrilisi operatsioone ning kus on olemas pädevus bariaatrilise kirurgia tüsistuste ravimiseks.(5)

Kasutatud kirjandus

(1) Bariatric Surgery. The International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders European Chapter. https://www.ifso-ec.com/bariatric-surgery/

(2) Bariaatrilise patsiendi käsitlus enne ja pärast kirurgilist sekkumist. RJ_E/12.1-2016. Ravijuhendite nõukoda, 2016.

(3) Eisenberg D. et al. 2022 American Society of Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO) Indications for Metabolic and Bariatric Surgery, 2022. https://www.ifso.com/pdfs/metabolic-and-bariatric-surgery-2022.pdf

(4) Tapver J. et al. Toitumis- ja eluviisi soovitused pärast kaalukirurgiat. Bariatric Services AS, 2025.

(5) Bariaatriliseks operatsiooniks valmistumine ja elu pärast operatsiooni. Ravijuhendite Nõukoda, 2016.