Balti Ateroskleroosi VIII Kongressil said sõna oma ala spetsialistid

Autor: Pisar Pind, peremeditsiini eriala arst-residen, Ränilinna perearstikeskus; lektor, noortenõustaja, Tartu Ülikooli Kliinikumi seksuaaltervise keskus; arst, Põlva Haigla

Balti Ateroskleroosi VIII Kongress toimus eelmise aasta 3.–4. detsembril Tallinnas Kultuurikatlas. Konverentsil osales peaaegu 650 delegaati, esindatud oli 29 riiki. Üritus oli taaskord hübriidvormis, mis tähendab, et osalejatel oli võimalik osaleda veebis või Kultuurikatlas kohapeal.

Seekordsel konverentsil keskenduti teadustööle ateroskleroosi uurimisel ning uuele ajastule ateroskleroosi farmakoteraapias – bioloogilisele ravile. Täpsemalt oli kongressil juttu ateroskleroosi täppisennetamisest, hüpertensioonist ja ateroskleroosist, perekondliku hüperkolesteroleemia diagnoosimisest ja ravist, düslipideemia bioloogilisest ravist, ateroskleroosi ja südamepuudulikkuse ennetamisest II tüüpi diabeediga patsientidel. Lähemalt räägiti ka Balti riikide perekondliku hüperkolesteroleemia registritest. Kongressi juhatasid sisse professorid Margus Viigimaa, Gustavs Latkovskis (Läti) ning Žaneta Petrulionene (Leedu).

Pärast sissejuhatust rääkis professor François Mach (Šveits) düslipideemiate ravijuhistest.

François Mach: LDL-C madalama taseme saavutamine aitab muutusi tagasi pöörata

Mach sõnas oma ettekandes, et kardiovaskulaarhaigus on surma põhjustajana maailmas jätkuvalt esikohal. Kardiovaskulaarhaiguste etioloogia on mitmekesine ning hõlmab endas mitmeid muudetavaid ning muutumatuid riskifaktoreid. Kuna muutumatud faktorid nagu sugu ning vanus on püsivad, siis äärmiselt oluline on pöörata tähelepanu muudetavatele faktoritele nagu füüsiline aktiivsus, kaal, hüpertooniatõbi, suitsetamine ning ka düslipideemia.

Düslipideemia kui muudetav riskifaktor on seotud ateroskleroosi tekkega. Kardiovaskulaarsündmustest on kaelaarterite ateroskleroos seotud isheemilise ajuinsuldiga ning pärgarterite ateroskleroos ägeda koronaarsündroomi või südame äkksurmaga. LDL-C kõrge tase on selgelt seotud kardiovaskulaarsündmustega – näitena tõi Mach juhtumi 10-aastasest ägeda koronaarsündroomiga poisslapsest, kellel oli kaasuvalt homosügootne perekondlik hüperkolesteroleemia ning LDL-C väärtus veres oli 20,73 mmol/l. Seega iga ravi, mis suudab vähendada LDL-C taset veres, on oluline. Mida kiiremini aga saavutada madalaim LDL-C väärtus, seda väiksemaks muutub kardiovaskulaarrisk, ravi peab olema pikaajaline.

Raviskeemis kasutatakse praegu monoteraapiat statiinidega, kaksikteraapiat statiini ja esetimiibiga ning kolmikteraapiat statiini, esetimiibi ja PCSK9 inhibiitoritega. Oluline on märkida, et PCSK9 inhibiitori evolokumaabiga 2016. aastal tehtud randomeeritud uuringus (GLAGOV) on märgitud, et mida rohkem LDL-C taset veres vähendada, seda enam hakkab ka aterosklerootiline naast vähenema. See tähendab, et LDL-C taseme langetamisega on võimalik pöörata tagasi juba toimunud muutuseid südame pärgarterites – naast väheneb ning veresoone valendik on laiem.

2019. aastal andsid ESC ning EAS välja düslipideemia juhised. Nendes juhistes on patsiendid klassifitseeritud väikese, mõõduka, suure ning väga suure riskiga gruppidesse. Näiteks paigutub diabeedi / kroonilise neeruhaiguse / perekondliku hüperkolesteroleemia diagnoosiga patsient kohe suure või väga suure riskiga gruppi.

Uuendusena on juhises väga suure riski grupis patsiendid, kellel on piltdiagnostika tulemusena (näiteks angiograafia, ehhokardiograafia või kompuutertomograafiaga) ilmnenud pärgarterites naastud. Juhistes on määratud uued eesmärkväärtused patsientidele – suure ja väga suure riskiga patsientidel on vaja LDL-C taset vähendada vähemalt 50% algväärtusest. Numbrilised väärtused on suure riskiga patsientidele 1,8 mmol/l ning väga suure riskiga patsientidele 1,4 mmol/l.

Pärast ägedat koronaarsündoomi tuleb LDL-C taset mõõta 4–6 nädalat hiljem, kusjuures patsient peab sellel hetkel olema juba suures doosis statiinravil. Kui eesmärkväärtus pole saavutatud, tuleb lisada esetimiib. Kui ka seejärel pole eesmärkväärtus saavutatud, tuleb lisada PCSK9 inhibiitor.

Jällegi – mida madalam LDL-C tase saavutada, seda enam on sellest kasu edasiste kardiovaskulaarsündmuste ennetamisel.

Gustavs Latkovski: perekondliku hüperkolesteroleemiaga ei tuleks SCORE2 riski arvutada

Järgmisena rääkis Gustavs Latkovskis heterosügootsete perekondliku hüperkolesteroleemia (FH) patsientide kombinatsioonravist. See teema on oluline, kuna perekondliku hüperkolesteroleemiaga on kardiovaskulaarrisk väga suur ka noortel patsientidel, sest nendel patsientidel on LDL-C algväärtus suur.

Perekondlik hüperkolesteroleemia on riski poolest samaväärne näiteks kroonilise neeruhaigusega (GFR alla 60 ml/min) ning diabeediga. Seetõttu ei tuleks perekondliku hüperkolesteroleemiaga SCORE2 riski arvutada.

FH diagnoosi tuleks kaaluda, kui LDL-C tase on 5 mmol/l, kuid kasutada saab ka skooringusüsteeme (näiteks Dutch lipid clinic network criteria). Noorematel inimestel võib kahtlustada FH-d, kui esimese astme sugulastel on FH või patsiendil on enneaegne kardiovaskulaarhaigus – siin ei pruugi LDL-C esmane väärtus väga suur ollagi.

Euroopa Kardioloogide Ühenduse 2019. aasta düslipideemiajuhiste järgi tuleb siis, kui LDL väärtus on 4,9 mmol/l või enam, alustada lisaks elustiilimuutustele ka kohe farmakoteraapiat.

FH-patsienditel kasvab vanusega ka kardiovaskulaarne risk, kuna aterosklerootiline ladestus on arterite seintesse kogunenud sünnist saati. Sellisel patsiendil on riskitase 35-aastaselt sama, mis tavapäraselt 70-aastastel. Suure riski tõttu on seega vajalik agressiivne ravi.

Primaarse preventsioonina peaks patsientidel olema eesmärkväärtus 1,8 mmol/l. Kui tegemist on sekundaarse preventsiooniga, siis peaks eesmärkväärtus olema 1,4 mmol/l. Kõrge LDL-C tase vajab neil rohkemat kui keskmist või suurt statiinidoosi – nendel patsientidel peaks farmakoteraapia algama suures doosis statiini ning esetimiibi kombinatsioonraviga, mille korral saab oodata LDL-C väärtuse vähenemist keskmiselt 65% võrra.

Veelgi tõhusam on kolmikteraapia statiini, esetimiibi ning PCSK9 inhibiitoritega, millega saab eeldada LDL-C väärtuse vähenemist 85% võrra. Sellist efektiivsust demonstreerib hästi näide patsiendist, kelle esmane LDL-C väärtus on 8 mmol/l – suures doosis statiin vähendab LDL-C väärtuse 4,0 mmol/l-ni, sellele esetimiibi lisades saame väärtuseks 2,8 mmol/l, mis jääb endiselt liialt suureks. Kuid lisades kahele eelnevale ka PCSK9 inhibiitori, on keskmine väärtus 1,2 mmol/l, mis on eesmärkväärtuses.

Uuring: ebapiisava ravi tõttu jõuab eesmärkväärtuseni vaid 1% patsiendtidest

2021. aastal andis Euroopa Ateroskleroosi Ühing välja uuringu, mis hõlmas 42 167 perekondliku hüperkolesteroleemiaga täiskasvanut 56 riigist. Ainult 60% uuritavatest tarvitas lipiidide taset langetavat ravi – neist 81% kasutas statiine, 24% esetimiibi.

Kolmandik statiinide tarvitajatest kasutas simvastatiini, mis on vähem efektiivne kui atorvastatiin või rosuvastatiin. Keskmine tarvitatav doos on alla efektiivsusläve, olles rosuvastatiini korral 24,2 mg päevas.

PCSK9 inhibiitoreid kasutas vaid 3% uuritavatest. Kombinatsioonravi kasutati vaid viiendikul patsientidest, kolmikravi vaid 1,6%-l patsientidest.

Kuna ravi pole piisav, siis uuringu järelduste kohaselt jõuab eesmärkväärtuseni vaid 1% patsientidest, kolmikraviga on aga eesmärgini jõudmise tõenäosus 17 korda suurem.

Läti FH-register aitab anda põhjalikku ülevaadet

Professor Latkovskis rääkis ka FH-registritest. Näitena toob ta Läti FH-registri, mis loodi 2019. aastal. Registris on ligikaudu 1000 patsienti, neist 429-l on kliiniline FH diagnoos ja 409 patsiendil võimalik diagnoos. Kõrgeim LDL-C tase on keskmiselt 7,2 mmol/l, registrisse lisamisel 5,2 mmol/l, viimasel visiidil 4,3 mmol/l ning jätkuvisiidil 3,4 mmol/l. LDL-C on küll registris olijatel oluliselt vähenenud, kuid siiski eesmärkväärtusest kaugel.

Kokkuvõttes ei kasutanud 41% patsientdest esmasvisiidil mingisugust ravi, 35% tarvitas statiini, 1% esetimiibi ning 23% kaksikravi esetimiibi ning statiiniga.

Lätis on olemas esimene kogemus ka PCSK9 inhibiitorite kasutamisega FH-patsientidel, kes eelnevalt tarvitasid maksimaalset statiini ning esetimiibi annust.

Anamneesis on 10 patsiendil 12st revaskularisatsioon ning LDL-C 3,0 mmol/l või rohkem, seega antud ravi on neile 100% soodustusega; sekundaarse preventsioonina on kahe patsiendi ravi FH diagnoosi ja eelneva revaskularisatsioonita 50% soodustusega.

Keskmine LDL-C väärtus oli patsientidel 4,1 mmol/l, mis vähenes 67% patsientidest kolme kuu PCSK9 inhibiitorite raviga alla 1,4 mmol/l, ehk siis väärtus vähenes 2,78 mmol/l.

Kokkuvõtteks andis professor Latkovskis soovituse heterosügootsetel perekondliku hüperkolesteroleemiaga patsientidel kasutada kolmikravi statiini, esetimiibi ja PCSK9 inhibiitoritega.

Margus Viigimaa: agressiivsem eesmärkväärtus teise kardiovaskulaarsündmusega patsientidele

Teemaploki lõpetas professor Margus Viigimaa, kes rääkis müokardiinfarkti järgsest ravist. Viigimaa sõnas, et ravi statiinidega peaks algama esimesel võimalusel ning eesmärkväärtuste saavutamist tuleks hinnata 4–6 nädalat hiljem.

Väikest või mõõdukat doosi saavatel patsientidel tuleks ravi tõhustada. Väiksema intensiivsusega ravi saab kaaluda patsientidel, kellel on kõrvaltoimete risk suurenenud.

Patsiendil, kellel on kinnitunud statiinitalumatus või on sellele vastunäidustus, tuleks kaaluda raviskeemis esetimiibi – nende patsientide hulk ei ole suur. Euroopa Kardioloogide Ühingu kongressi alusel võib statiinravi suhtes vastunäidustustega patsientide hulk olla umbes 9,1%.

Ravi eesmärk on LDL-C taseme langus 50% algväärtusest või rohkem, väärtus peaks olema alla 1,4 mmol/l. Eesmärkväärtus on veelgi agressiivsem patsientidel, kellel tekib kahe aasta jooksul teine kardiovaskulaarsündmus – nimelt on soovitud LDL-C väärtus 1,0 mmol/l ja alla selle.

Viigimaa tõdes, et kuigi müokardiinfarkt on äge seisund, mille korral tuleb aktiivselt ning kiiresti tegutseda, on paljudel patsientidel lipiidide taset langetav ravi eesmärkväärtusest kaugel.

Uue algoritmi kohaselt tuleb alustada suurimast soovitatud/talutavast doosist ning kui LDL-C eesmärkväärtus on saavutatud, siis jätkub edasine kontroll kord aastas või vajadusel sagedamini. Kui see eesmärk saavutatud pole, siis tuleb lisada esetimiib. Kui seejärel on eesmärk saavutatud, siis jällegi kontroll kord aastas või sagedamini. Kui mitte, siis tuleb lisada PCSK9 inhibiitor.

PCSK9 inhibiitor peaks raviskeemis olema veel primaarseks preventsiooniks perekondliku hüperkolesteroleemia ning väga suure riskifaktori olemasolul ning sekundaarseks preventsiooniks patsientidel, kellel on väga suur kardiovaskulaarrisk. Müokardiinfarkti järel on soovitatud PCSK9 inhibiitorid raviskeemi lisada võimalusel juba haiglas viibides, kuid siiski 4–6 nädalat pärast maksimaalset talutud statiin- ning esetimiibravi.

Aterosklerootilist naastu aitab stabiliseerida evolokumaab

Professor Viigimaa tutvustas mitmeid uuringuid, sealhulgas IMPROVE-IT – pikim uuring selles vallas, kus järeldusena leiti täiendav kasu elulemusele esetimiibi lisamisel simvastatiinile. Kaksikkombinatsioonravi võiks alustada, kui LDL-C väärtus on patsiendil varasema ravita 2,5 mmol/l ja üle selle või eelneva raviga 3,1 mmol/l.

PCSK9 inhibiitorite kasutamisest ning efektiivsusest on tõenduspõhiseid uuringuid, kus kirjeldatakse peamiselt evolokumaabi kasutamist. Evolokumaab aitab stabiliseerida aterosklerootilist naastu ning vähendab patsiendi 10 aasta kardiovaskulaarriski oluliselt, kusjuures mida pikemalt seda ravimit tarvitada, seda parem on efekt. Agressiivset ravi silmas pidades soovitatakse alustada kolmikraviga statiin, esetimiib ja PCSK9 inhibiitor siis, kui LDL-C väärtus on 7,7 mmol/l.

Arusaadavalt tekivad küsimused, kas bioloogiline ravi ja agressiivne statiinravi on ohutud. Praeguste andmete alusel on leitud, et ravi on ääretult ohutu ka juhul, kui LDL-C tase väheneb allapoole eesmärkväärtust.

Praegu on PCSK9 inhibiitorid avolokumaab ja alirokumaab 100% soodustusega perekondliku hüperkolesteroleemiaga patsientidele, kellel LDL-C väärtus on 5,2 mmol/l, ning 75% soodustus kehtib evolokumaabile müokardiinfarkti järel, kui LDL-C püsib 3,0 mmol/l.

Kokkuvõttes leiti kongressi esimese päeva esimeses plokis, et ravi on oluline alustada varakult, kuna vähem kokkupuudet LDL-C-ga tähendab väiksemat võimalust naastude tekkeks; kasutada tuleks intensiivsemat ravi, et saavutada eesmärkväärtust; kasutada tuleb julgemalt kombinatsioonravi statiin +/- esetimiib +/- PCSK9 inhibiitor ning mida pikemalt on väikseim LDL-C sisaldus veres, seda rohkem kardiovaskulaarrisk väheneb.