ARVAMUS | Kas pereõde võiks kirjutada saatekirju eriarstile?

Autor: Tõnu Peets, reumatoloog

Sotsiaalministeerium on esitanud eelnõu (15.7.24), muutmaks 2008. a. 18. septembri määrust nr 56 „Tervishoiuteenuse osutamise dokumenteerimise tingimused ja kord“. Üks muudatus on selline, et "eriõde võib lähtuvalt teenuse sisust vormistada /-/ saatekirja patsiendi suunamiseks tervishoiutöötaja vastuvõtule patsiendi seisundi hindamiseks, e-konsultatsioonile, raviteekonnal kokkulepitud uuringutele ja analüüsidele, haiglasse või õendushaiglasse suunamiseks". E-konsultatsiooni adressaat on siiani olnud vist ainult eriarst. Eriõde on õde, kes on lõpetanud spetsialisti- või magistriõppe. Kui paljud pereõed on eriõed, kellele see määruseparandus laieneks?

Me oleme harjunud, et arstile kirjutab saatekirju teine arst. Niisiis, kas pereõde, kui tal on eriväljaõpe, võiks nüüd kirjutada saatekirja eriarstile? Haiglasse suunamine on määruse muudatuses vist ikka piiratud olukorraga, kus selline suunamine on raviteekonnal kokku lepitud ja raviteekonnale võis patsiendi eelnevalt suunata perearst. Millise kokkuleppe alusel hakkavad pereõed suunama patsiente eriarstile?

Koostöö pole kunagi olnud nii hea kui praegu

Koostöö esmatasandiga ei ole viimase kolmekümne aasta jooksul mitte kunagi olnud nii hea kui praegu e-konsultatsioonide kaudu. Peremeditsiini eriala ja küllap ka meeskonnatöö on palju arenenud. Mõne erandiga on saatekirjad sisukad: neis on haige üldmeditsiiniline ja haiguse anamnees, esmatasandi staatus, uuringud, ravimeetmed jne - kõik, mis vaja. Rõõm on nii töötada, et eriarst saab kohe jätkata uue lausega sealt, kuhu eelmine arst on asetanud punkti. Siinkohal suur tänu koostööpartneritele.

Kui siiski kuidagi kommenteerida saatekirju, siis mainiksin, et sealt ei maksa välja unustada üldmeditsiinilist anamneesi (mida 19. sajandil nimetati eluanamneesiks), millega iga saatekiri ja epikriis peaks algama: demograafilised ja sotsiaalsed, elukäigu andmed (vanus, sugu, invaliidsus, asjassepuutuv kutse- ja hobide anamnees, traumad jne), kaasnevad ja põetud haigused, operatsioonid, allergiad, raviskeem. Kui see kõik on kirjas, siis suunaja (või konsultant) leiab vahel üldanamneesist üles ka vastuse suunamise küsimusele. Näiteks uus imelik vaevus (liigese- või lihasevalu, lööve vms) võib olla mõne teise haiguse ravimi kõrvaltoime või seotud mõne faktiga anamneesis. Vanus ja sugu on küll loetavad isikukoodist, kuid vahel annavad need andmed ette spikri, näiteks eakatel üldiselt ei esine reaktiivset artriiti ja reumaatiline polümüalgia on üldiselt reeglina eakate haigus, mida harva esineb keskealistel, aga vist mitte kunagi lastel ja noortel. Arvan, et kõigi erialade arstid ootaksid suunajalt sellist holistlikku (terviklikku) käsitlust; saatekirja üldanamneesis võib leiduda edasise käsitluse jaoks tähtsaid üksikasju, mida terviseloo paljudest sissekannetest ei pruugi kergesti üles leida. Kui suunajal on kiire ja terviseloos leidub dokument, näiteks haiglaepikriis, kus kõik vajalik on kirjas, siis on väga tänuväärt, kui suunaja sellele lühidalt viitab.

Propuski printsiip

Meenutan, et koostöö esmatasandiga pole alati olnud nii hea, kui praegu. Taasiseseisvumise järgselt kehtis umbes viisteist aastat propuski printsiip. Eriarstile pääsemiseks oli vaja saatekirja nagu propuskit, millega pääses piiritsooni, kommivabrikusse või mujale, kus sissepääsu valvas läbilaskepunkt. Polikliinikus valvas sissepääsu registratuuritädi ja kui patsiendil oli ette näidata paberitükike, kus oli tema nimi ja võlusõna "Saatekiri", siis ta pääses läbi. Tihtipeale oli sellel paberil veel vaid üks sõna: "Konsultatsiooniks" (milleks siis veel, võiks küsida). Üks eriarst oli kirjutanud saatekirjale koguni terve lause: "Ma ei tea, mis viga on." Tartu ülikooli lõpetanud arstidele, eriti juhtivarstidele, tundus see olukord lausa 15 aastat täiesti normaalne, nii oli ju alati olnud. Mõni eriarst tahtis lugeda pikemat juttu, aga tema vaigistati kähku. Kes see kritseldab propuskile ülearust kribukrabu? Tihtilugu pidi eriarst alustama tööd patsiendiga tühjalt lehelt, polnud veel arvuteid ega terviselugu. Õnneks kirjutati neil aegadel ka häid, korrektseid ja kollegiaalseid saatekirju, väga erinevaid mainitud "propuskitest".

Pole vist vaja eraldi selgitust, et eriarst võib sattuda vastuvõtul väga suurde ajahätta ja on oma otsustustes ebakindel, kui ta patsiendi kohta vajalikke eelandmeid ei tea.

SM määrus "Tervishoiuteenuse osutamise dokumenteerimise tingimused ja kord" (aastast 2008, täiendustega) sätestab juba palju aastaid, mis andmed peaksid saatekirjal olema ja et ka õde võib teatud tingimustel väljastada saatekirju (p. 29 lg. 2, p. 30); nüüd on kavas lisada pereõele õigus suunata haigeid ka eriarsti e-konsultatsioonile. Miks siis mitte?

Eriõed on asendamatud koostööpartnerid

Nii esmatasandil kui eriarstiabis õe töö tähtsus aina suureneb, ka koos eriarstidega töötavad hästi haritud eriõed ja teisiti ei kujutagi enam ette. Reumatoloogias töötavatel eriõdedel on õendusalane rakenduskõrgharidus. Nemad kuuluvad kliinilise õenduse valdkonda.

Kuid selles koostöös eriõega valitseb eriarstiabis üldiselt arusaam, et esmase haige ja korduva patsiendi uue vaevuse käsitlusest peaks osa võtma eriarst. Kui patsient pöördub polikliinikusse, näiteks helistab uue vaevuse või probleemiga eriõele (meie puhul reumaõele), siis eriõde esmaselt nõustab teda, kuid võtab vajadusel ühendust eriarstiga, kes annab õe kaudu nõu või kutsub patsiendi vastuvõtule. Kas see peaks nii toimuma ka esmatasandil, et kui patsient vajab esmast arstlikku käsitlust, siis pereõde peaks suunama patsiendi kõigepealt perearsti juurde?

Me võiksime eeldada, et arsti ja õe kvalifikatsioonid ei ole päris ühesugused; et pereõde käsitleb patsienti õenduslikult, perearst arstlikult. Näiteks reumatoloogias on reumaõde asendamatu patsientide koolituses, teatud protseduurides, nõustamises ja tagasisides, kuid me ei tahaks reumaõdesid koormata esmase diagnostika ja teistele eriarstidele saatekirjade koostamisega. Kui pereõde võiks ilma perearstita haigeid diagnoosida, ravida ja edasi suunata täiesti iseseisvalt, siis saaks ju perearstide töökohad ära koondada ja need tublid inimesed võiksid siirduda teisele tööle tervishoius ja rahvamajanduses, kus neid vajatakse rohkem.

Pereõe tegevus on õiguslikult reguleeritud

Rõhutatakse pereõe aina suurenevat rolli esmatasandi töös. Tervisekassa poolt 2021. aastal välja antud pereõe juhendi järgi võib pereõena töötada õde, kes on läbinud õe põhiõppe (3,5 aastat) ja neil on magistriõppes võimalik omandada eriõe pädevus. Juhendi kohaselt on pereõe rollideks esmakontakt patsiendiga, ennetustegevus eri patsiendirühmadega (lapsed, rasedad jne), patsientide nõustamine ning ennetus- ja (sic!) õendusabi krooniliste ja ägedate haigustega patsientidele. Juhendis ei ole sõnagi suunamisest eriarstile, välja arvatud e-konsultatsioon psühhiaatrile. Juhendis käsitletakse eri haigusi, kuid mitte nende diagnostikat (RHK-10 mõttes) ega ravi määramist. Selliseid tegevusi ei eelda õelt ka ministri määrusega (9.1.21.) koostatud perearsti ja temaga koos töötavate tervishoiutöötajate tööjuhend.

Õendusdiagnoos ja arstlik diagnoos

Meenutan, et eriarstile või mujale suunamise saatekirjas on üheks kohustuslikuks väljaks diagnoosi andmed (Tervishoiuteenuse osutamise dokumenteerimise tingimused ja kord, par 30, lg 5). Diagnoos ongi ju (arsti) arusaam patsiendi haiguse olemusest, millest lähtub kogu järgnev käsitlus.

Käimasoleva määruseparandusega tuuakse nüüd sisse õendusdiagnoosi mõiste: "Õendusdiagnoos on õe kliiniline otsus inimese terviseseisundi kohta, mis tugineb rahvusvahelisele, North American Nursing Diagnosis Association International (NANDA), õendusdiagnooside klassifikatsioonile". Vastavat diagnooside loetelu sisaldav 684-leheküljeline raamat (2024-2026) maksab organisatsiooni koduleheküljel 74.99 dollarit, juba aegunud, eestikeelse raamatu (2020-2023) saab Rahva Raamatust 25 euro eest.

Paljudele Eesti eriarstidele on õendusdiagnoosides kindlasti midagi uut. Kas tuleb välja, et edasitöötamiseks tuleb arstil hakata hoogsalt õendust õppima, et oma koostööpartnerite saatekirjade diagnoose mõista? "Õendusdiagnoos ja arstlik diagnoos erinevad terviseprobleemi määratluse poolest," ütles õdede liidu president Ester Öpik portaalis Med24 aastal 15.10.2015. "Kui arstlik diagnoos keskendub haigusele ja ravi määramisele, siis õendusdiagnoos keskendub patsiendi toimetulekule." Siis toimus Eesti esimene õendusdiagnooside konverents. Samas mainiti, et Euroopa Parlament ja Nõukogu on õendusdiagnoosid määratlenud oma 2013. aasta direktiiviga, mille kohaselt on õel pädevus iseseisvalt diagnoosida ja rakendada õendusabi patsientide ravimisel.

Aga meil siin käib jutt mitte patsientide ravimisest õenduses ja suunamisest õendusabisse, vaid suunamisest eriarstiabisse. Me oleme harjunud, et arstinduses käibivad praegu rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni (RHK-10) diagnoosid, mida me soovime näha kõikidel saatekirjadel eriarstile ja mis eelduslikult olid käsitluse aluseks suunaja poolt (pidades silmas seonduvat anamneesi ja suunamist ettevalmistavaid uuringuid). Õendusdiagnoosid vist isegi ei ühildu haigusjuhus haiglate infosüsteemide diagnoosimooduliga või vähemalt ei saa olla arsti diagnoosideks. Võib-olla pereõde peaks siis ikkagi pöörduma perearsti poole, et saatekirjale diagnoosi saada? Kui nii, siis pereõel ei saa olla pädevust iseseisvalt patsiente eriarstile suunata.

Pereõde kui surrogaatarst?

Surrogaatema on asendusema. Surrogaat on asendusaine. Kas pereõest kujuneb perearsti asendusarst?

Eesti peremeditsiin areneb huvitavas suunas, kus õdedele laiendatakse kohustusi, mida oleme harjunud pidama arstlikeks. Kas ka eriarstiabis võiks edaspidi võtta kursi sellele, et pereõdede suunatud esmaste haigetega tegeleksid reumatoloogia, neuroloogia, gastroenteroloogia jne eriõed, kes patsiente nõustavad, kirjutavad neile retsepte ja suunavad patsiendi sinna, kuhu vaja ja vajadusel kaasavad eriarsti? Nii vabaneks eriarstil tööaega ja ta saaks tegelda vastuvõtul kauem nende haigetega, kes õe arvates seda vajavad. Kirurgias võiks näiteks arutada, milliseid operatsioone kirurgia eriõed võiksid teha iseseisvalt lisaks nendele protseduuridele, mida nemad juba teevad; keset lõikust õde saab ju kutsuda kirurgi appi, kui eriõe arvates vaja.

Pereõdedele suuremate volituste andmise taustaks võib-olla ongi see, et perearsti ei ole erinevatel põhjustel päris tihti kohal ja õde ongi ainuke, kes praksist püüab hallata. See nagu ongi nüüd uus normaalsus. Eriarstid kuulevad mõnigi kord patsiendilt, et tema kontakt perearstikeskuses piirdub vaid õega ja perearsti juurde on aina keerulisem pääseda (rääkimata sellest, et ka telefoni teel on raske ühendust saada). Võib muidugi olla, et ei olnud ka vaja pääseda perearstile ja õde lahendaski olukorra. Kuid kui määruses sätestatakse pereõe poolt suunamine eriarstile, kas me siis võime ikka eeldada, et perearst on patsienti ammendavalt käsitlenud?

E-konsultatsioonide saatekirjad on meil juba head, aga digisaatekirjad jätavad sagedamini soovida nii, et eriarstil tekib sisu põhjal küsimus, kas perearst on üldse patsienti näinud. Järsku osa digisaatekirjadest juba ongi õdede koostatud? Selgituseks neile, kes ei tea: e-konsultatsiooni saatekirja põhjal kutsub adressaat ise patsiendi vastuvõtule, pakkudes selleks aja või vastab kirjalikult ja vastuvõtule ei kutsu; digisaatekiri on seesama propusk, kuhu saab korraliku teksti kirjutada, aga ei pruugi, ja patsient saab registratuurist broneerida eriarstile aja, ükskõik, kas saatekiri oli sisukas või mitte.

Igaühel oma töö, kõikidega koostöö

Eriarstile edasisuunamisel,esiteks, tuleb arstliku diagnoosi põhjal teha selektsioon – suunata neid, kelle käsitlus esmatasandil on ammendunud; teiseks, patsient tuleb suunamiseks ette valmistada läbi arstliku läbivaatuse, analüüside ja uuringute; kolmandaks, tuleb vahendada eriarstile võimalikult palju teavet (anamneesi) tagamaks käsitluse järjepidevus ja hoidmaks kokku eriarsti aega; neljandaks, tuleb otsustada, kuhu, mis erialale, mis asutusse suunata, sh kas polikliinikusse või statsionaari, ja,viiendaks, kui kiiresti. Kas õde on iga kord pädev neid otsuseid tegema ja kas õde iga kord teab, mis andmed saatekirjal peaksid olema, eriti kui patsiendil on haigusi palju ja haiguslugu on pikk?

Võib-olla on erakorralise ja vältimatu abi olukordi, kus arsti puududes pereõde ise on pädev otsustama eriarstile või haiglasse suunamise vajalikkuse, nagu võib-olla ka olukorras, kus peamiselt eriarsti jälgimisel olev haigus on ägenenud, kuid eriarstina arvan, et perearsti saatekiri oleks informatiivsem kui pereõe oma ja perearstiga kohtudes on tõenäoline, et patsient saaks ka arsti-, mitte ainult õendusabi. Arvatavasti koostatakse esmatasandilt suunamisteks vastavad juhendid nagu juba olemasolevate raviteekondade puhul.

Kui pereõde kirjutab saatekirja eriarstile perearsti poolt ette valmistatud andmete põhjal, siis selle vastu ei saa ju mitte midagi olla. Ikkagi huvitab, miks perearst ei võiks ise oma patsientidega kohtuda ja oma saatekirju koostada ja vajab selleks õde. Eriarstid on siiani oma saatekirjade kirjutamisega ise hakkama saanud.

Arstiks õpitakse arstiteaduskonnas

Võib ka tunda huvi, kas pereõed ei hakka kurtma ülekoormust või ülejõu käivat vastutust (keda suunata, kuidas suunata, keda suunamata jätta)? Kui suurel määral on neil võimalik perearsti tööd üle võtta? Kas tulevikus on meil perearstikeskuste asemel või kõrval ka pereõekeskused? Teisalt, kui õde soovib aina rohkem võtta üle arsti kohustusi, miks ta siis ei võikski õppida arstiks? Paljud tublid arstid on endised meditsiiniõed.

Vastuseks pealkirjas esitatud küsimusele: miks mitte, kui suunamine on asjakohane ja sisukas ning kui esmatasandil on eelnevalt tehtud kõik, mis võimalik. Pereõde saab haiget suunata kõigepealt ikka oma keskuse perearsti juurde. Võib loota, et hea koostöö jätkub ja aina paraneb.

Aga tervishoiukorraldajalt (ministeeriumilt) eeldaks, et ta oma reguleeritavat valdkonda kui tervikut hästi tunneb ja ei tee regulatsioone umbropsu või mõne eriala korporatiivsete huvide ja turunduse põhjal. Võib-olla tuleks esmatasandit reguleerida hoopis selles suunas, et veelgi paremini tagada patsiendi ja perearsti vahetu koostöö. Miks ikkagi perearst ei ole perearstikeskuses kogu tööajal kohal?