Annika Albert-Aksjonov: lümfödeemi diagnoos sageli hilineb

Artikkel ilmus juuni Perearstis. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Kõikidele Perearsti artiklitele, sh arhiivile saad ligipääsu tellides ajakirja siit!

Mis on lümfödeem?

Lümfödeem ehk lümfiturse on valgurikka vedeliku kogunemine rakuvaheruumis lümfiringe häirumise tõttu. Umbes 99 protsenti lümfitursetest on sekundaarsed ja tekkinud elu jooksul kahjustunud lümfisüsteemi puudulikust toimimisest. Üks-kaks protsenti lümfitursetest on primaarsed ja on tingitud kaasasündinud lümfisüsteemi puudulikkusest. Primaarse lümfödeemi esinemissagedus on nii Euroopa kui ka Ameerika Ühendriikide andmetel üks kuni kaks juhtu 100 000 inimese kohta, samas ei ole viimasest ajast väga täpseid andmeid tegelikult teada.

Mis on lümfödeemi tekkepõhjused?

Sekundaarset lümfiturset teame kõige rohkem seoses kasvajaliste haigustega, siis on see tekkinud kasvaja ravi tagajärjel, kui lümfisõlmed on eemaldatud või lümfiteed kiiritusravi tõttu kahjustada saanud. Kõige enam on uuritud rinnavähijärgselt tekkivat käe ja ülemise kehaveerandi turset, mis võib tekkida, kui kaenlaalusest piirkonnast on eemaldatud rohkelt lümfisõlmi ja tehtud kiiritusravi. Siis on lümfödeemi esinemissagedus 20 kuni 50 protsenti. Kui eemaldatud on ainult vahimees-lümfisõlm või üks-kaks lümfisõlme ja tekib käe lümfiturse, siis selle esinemissagedus on viis kuni 20 protsenti.Günekoloogliste kasvajate korral on lümfiturse esinemissageduseks leitud kuni 30 protsenti.

Teistest tervisega seotud seisunditest võivad lümfödeemi põhjustada veenipuudulikkus, ulatuslik trauma, rasvumine, pikaajaline immobiliteet, põletikuseisundid kudedes. Aasias ja Aafrikas on kõige sagedasem sekundaarse lümfiturse põhjus parasitaarne haigus filariaas, mille korral kahjustuvad lümfisooned, kuna parasiidid kogunevad nendesse.

Primaarse lümfödeemi osas on praegu teada 29 geeni, mille rikke tõttu võib üsasisene lümfisüsteemi areng olla häirunud. Samuti kaasneb lümfiturse mitme geneetilise sündroomiga nt. Turneri sündroom, Noonani sündroom ja Praderi-Willy sündroom. Kaasasündinud lümfisüsteemipatoloogia võib avalduda väga erinevatel eluetappidel, üsasiseselt või esimese eluaasta jooksul ning järgmine kriitilisem periood on puberteedi- või noorukiiga. Arvatakse, et sel juhul on lümfiturse just tütarlastel seotud eelkõige hormonaalsete muutustega. Järgmine rohkema avaldumisega seotud periood on naistel menopaus, jällegi on see seotud naissuguhormoonidega.

Kaasasündinud lümfödeemi korral ei ole lümfiteed üsasisese arengu käigus korralikult välja arenenud ja turse avaldubki kliiniliselt vastavalt arengupatoloogiale. Kui see patoloogia on suurem ja ulatuslikum, siis avaldub turse varem, kui patoloogia on väiksem ja haaratud on vähem sooni või nende funktsioon ei ole nii palju häiritud, siis võib lümfisüsteem funktsioneerida normaalselt peaaegu kogu elu. Kui ühel hetkel lisandub ka sekundaarne riskitegur turse tekkeks, näiteks kasvajahaigus, trauma, hormonaalsed muutused, või süveneb veenipuudulikkus ja lümfisüsteem saab seetõttu suure ülekoormuse, siis turse avaldub.

Minu kogemus patsientidega töötades on näidanud, et tegelikult jõuavad patsiendid minu vastuvõtule siis, kui turse on püsinud juba aastaid või aastakümneid. Seega võib inimene diagnoosi saada näiteks alles kolmekümnendates eluaastates, kuigi turse on tekkinud puberteedieas või enne kahekümnendat eluaastat.

Miks jõuavad patsiendid sellise hilinemisega diagnoosini?

Ma arvan, et Eestis tegelikult väga ei teata sellest seisundist, sest lümfödeemi käsitlusviisid on päris uus teema – lümfödeemi kui probleemi hakkasime sisulisemalt teadvustama alles 2014-2015 aastal, koolitama lümfiterapeute, tegema jõupingutusi ja samme selleks, et lümfiteraapia ja surveravitooted oleksid inimestele kättesaadavamad ning riik need teatud juhtudel kompenseeriks. Ma arvan, et selle tõttu on Eesti meditsiinisüsteemis teadlikkus lümfödeemist küllalt vähene ja seetõttu pöörduvadki meie vastuvõtule inimesed, kellel on lümfödeemi tunnused tekkinud tegelikult juba mõnda aega tagasi.

Mis on need sümptomid, mida võiks märgata?

Julgustan meie meditsiinitöötajaid inimest hästi kuulama. Kui inimene ikkagi ütleb, et midagi on valesti ja teistmoodi, siis seda tasub kuulata ja tähele panna. Minu jaoks on märksõnad patsiendi ärakuulamine ja korralik läbivaatus. Kui jääb kahtlus, et tegemist on tursumisega või pehme koe suurenemisega, siis tuleb sealt juba edasi mõelda, sest iga turse jalal või käel ei ole lümfödeem. Palju sõltub ka sellest, milline oli patsiendi varasem anamnees – kui tal on anamneesis näiteks rinnavähk ja ta on saanud vähiravi ning märgid viitavad, et võib olla tekkimas lümfiturse, siis on väga oluline esimesel võimalusel seda turset käsitlema hakata. Tegelikult peab selle info lümfödeemi tekkimise ohu kohta juba varem inimesele andma onkoloogiline meeskond.

Ka jalgade tursete korral on varasem käsitlus igal juhul parem, kui lasta seisundil süveneda. Kui tegemist on juba sellise tursega, millega tuleb kindlasti midagi ette võtta, siis võib olla juba veidi hilja. Praeguseks me teame, et lümfiturse on esialgu ainult vedeliku kogunemine nahaaluskoes ja rakuvaheruumis, kuid kroonilise põletiku foonil tekib ka rasvkoe ja sidekoe rohkenemine. Ja siis on juba tegemist sellise seisundiga, mida välise surveravi ja konservatiivsete meetoditega ei ole enam võimalik oluliselt vähemaks saada või muuta.

Siis on ainuke valik operatsioon?

Siis on jah ainus variant selline operatsioon nagu liposuktsioon ehk siis rasva ja sidekoe väljaimemine, mis vajab spetsiaalset väljaõpet ja aparatuuri, sest seda protseduuri tuleb teha nii, et pindmist lümfisüsteemi võimalikult vähe kahjustataks. Ühelt poolt on see enesetunnet parandav protseduur, aga teisalt oluline ka raviks, sest lümfitursega kaasneb kordades suurem roospõletiku tekkerisk kui tavalises füsioloogilises olukorras. Uuringud on korduvalt näidanud, et liposuktsioon ja tursemahu vähendamine rasva ja sidekoe eemaldamisega vähendab roospõletiku tekkeriski. See on ka üks kindel näidustus turse käsitluseks, sest roospõletik võib olla eluohtlik seisund, kui läheb üle veremürgistuseks ehk sepsiseks.

Lümfiturse tõttu teostatud liposuktsiooni järel peab inimene terve elu kandma ööpäevaringselt kompressioontooteid, sest muidu tulevad probleemid tagasi – lümfisüsteem jääb ju jätkuvalt kahjustatuks, seda selle protseduuri käigus ei parandata. Eluaegne kompressioontoodete kandmine on üks eeldus, millele mujal maailmas peab inimene enne liposuktsiooni oma nõusoleku andma, ja muidugi peab siis olema võimaldatud ka survetoodete kasutamine. Praegu on meil Eestis õnneks sellega hästi – meil on võimalik tervisekassa soodustusega iga kuue kuu tagant kompressioontooteid uuendada.

Kuhu peaks perearst suunama lümfödeemi kahtlusega patsiendi?

See sõltub turse põhjusest. Kui me räägime näiteks kasvaja ja selle ravi tagajärjel tekkinud lümfitursest, siis peaks lümfiterapeut kuuluma patsiendi ravimeeskonda. Perearst saab patsiendile soovitada lümfiterapeudi teenust või suunata taastusarsti vastuvõtule. Meil on päris mitmed keskused üle Eesti, kus tegeletakse lümfiteraapiaga ja Eesti lümfiteraapia liidu kodulehel on ka kutsega terapeudid kirjas, kes on kindlasti head partnerid esmatasandile. Tervisekassa poolt rahastatud lümfiteraapia teenust osutavad hetkel taastusravi osakonnad.

Nagu ma eelpool ütlesin, kõik perifeersed tursed ei ole kohe lümfiturse. Esmalt peab välistama organsüsteemide patoloogiad, mis võivad samuti olla turse põhjuseks. Seda saavad perearstid ise teha, keerulisemate juhtude korral võiks abiks olla sisehaiguste arst. Mujal maailmas tegelevad lümfiturse patsientidega ka nahaarstid, meil satuvad nende vaatevälja pigem patsiendid, kellel on jalgadel haavandid või nahamuutused.

Oluline on pidada meeles, et kui on vajadus erimõõdus lamekoes survetoodete järele, siis soodustusega toodete saamiseks peab olema tervisekassa teenusena tehtud lümfiteraapia, alles siis tekib võimalus erimõõdus kompressioontoodete esmaseks retseptiks. Lümfiteraapia teenust osutavad praegu taastusravikliinikud ja -osakonnad, mis tähendab, patsient peaks jõudma taastusarsti vastuvõtule ja sealtkaudu siis lümfiterapeudi teenusele. Ootan tursepatsiente ka enda vastuvõtule.

Mis Te arvate, kui paljud patsiendid saavad õigeaegselt diagnoositud?

Seda on väga keeruline öelda, kuid ma arvan, et praegu diagnoos ikkagi hilineb jah.

Aga üks tähelepanek seoses diagnoosimise ja nõustamisega on ka see, et kompressioontoodete alane nõustamine peaks olema parem. Hästi oluline on survetoote sobivus ja selle kandmismugavus, et inimene hakkaks seda kandma. Sageli ma näen, et inimesele on neid tooted soovitatud, ta on proovinud neid kanda, aga ta pole aru saanud, miks ta neid peab kandma, või ei ole need talle sobinud. Ja siis ongi olukord, et diagnoos on juba ammu olemas, aga käsitlus ei ole olnud järjepidev ja nõustamine ei ole toonud seda tulemust, mida oleks vaja olnud.

Küsin ka ravimeetodite kohta – milline on olnud lümfödeemi ravimeetodite areng?

Kõige olulisem on ennetus ja varane avastamine, sest vähest turset on oluliselt kergem käsitleda kui juba kaugele arenenud seisundit.

Selliseid uusi murrangulisi meetodeid ei ole juurde tulnud. Küll aga saab surveravi olulisus uuringutega aina rohkem tõestatud. Minu enda kogemus ülikooliaegsetest õpingutest on see, et lümfisüsteemi vaadeldi kui kaitsefunktsiooni, kuid lümfisüsteem kui transpordisüsteem oli väga-väga tagaplaanil. Just lümfisüsteem transpordisüsteemina on viimastel aastakümnetel järjest rohkem ja rohkem tõusnud päevakorda, sest uuringud on näidanud, et vedelikuainevahetuse ja -tasakaalu tagamisel organismis on lümfisüsteemil oluliselt suurem roll, kui siiani arvati.

Seega on turse käsitluse nurgakivi ikkagi surveravi. Ühtegi sellist tervistavat võtet ei ole siiamaani teada. On küll mõned mikrokirurgilised ravimeetodid – lümfovenossete anastomooside rajamine ning lümfisõlmede siirdamine, mida kasutatakse lümfisüsteemi funktsiooni toetamiseks, aga neid võib käsitleda kui potentsiaalselt ravivaid meetodeid, mis tegelikult on ikkagi pigem füsioloogilist funktsiooni toetavad.

Konservatiivses ravis on lümfisüsteemi funktsiooni toetamiseks kasutusel lümfiteraapia erinevad komponendid – manuaalne lümfimassaaž, surveravi kompressioonsidemete ja kompressioontoodetega, aparaatne kompressioonravi, kehaliste harjutuste soovitused, patsiendi nõustamine nahahoolduse ja infektsiooni riskifaktorite osas. Kindlasti on oluline kehakaalu vähendamine või normis hoidmine, sest kehakaal mõjutab lümfisüsteemi funktsiooni.

Millised tüsistused lisaks eespool nimetatud roospõletikule võivad lümfödeemiga veel kaasneda?

Kaugelearenenud turse, tegelikult ka väiksem turse mõjutab kindlasti inimese väljanägemist, sellega kaasnevad mõjud emotsionaalsele seisundile, lisaks võib tursepiirkonnas tekkida valu, ebamugavustunne, raskustunne, väheneda võib liigese liikuvus. See kõik võib hakata piirama inimese igapäevast toimimist ja liikumist, tema töövõimet ja igapäevast toimetulekut ehk üldist elukvaliteeti laiemalt. Selle tulemusena võib omakorda tekkida nõiaring, et mida vähemaktiivsem on inimene, seda rohkem turse süveneb.

Miks on vaja turset varakult ravida – me ei tea kunagi, kuidas turse areneb, sest mõnel inimesel võib-olla väike turse, mis püsib aastaid ühesugusena ega mõjuta oluliselt tema elukvaliteeti, teisel juhul võivad kiirelt tekkida naha aluskoe muutused ja turse võib suureneda ning hakata igapäevast toimimist piirama.

Tekib ka infektsioonirisk, mille üks näide on roospõletik, aga tekkida ja korduda võivad ka seeninfektsioonid, mis omakorda on jällegi roospõletiku riskifaktorid, sest seeninfektsioonide tagajärjel võivad tekkida naha mikrolõhed. Seda tuleb kindlasti jälgida, kontrollida ja vajadusel ravida. Tekkida võivad ka lümfisoonte põletikud ning kõige halvem, mis võib kaasneda, on väga harvadel juhtudel lümfisüsteemi ja nahka haaravad kasvajad, näiteks lümfangiosarkoom, mis kindlasti tuleks ära tunda. Kui lümfödeemiga kaasneb nahamuutus, mis on seletamatu, püsib ja ei kao ära, siis seda tuleks kindlasti edasi uurida ja jälgida.

Veel võib lümfitursega kaasneda ka nahamuutuste teke – kui rasvkoe ja sidekoe rohkenemise näol tekivad muutused, siis see häirib naha verevarustust, ainevahetust ja tekivad nahamuutused, naha paksenemine ja papillomatoossed muutused, ka võib tekkida lümfileke – tekib põiekestena leke läbi nahapooride.

Mida soovite lõpetuseks veel öelda?

Nagu juba ütlesin, on lümfiturse puhul oluline ennetus ja varane avastamine, õigeaegne ja sobiv käsitlus. Selles osas on arstidele headeks koostööpartneriteks lümfiterapeudid.

On olemas tervisekassa soodustusega kompressioontooted nii lümfiturse kui veenipuudulikkuse diagnoosidega patsientidele.

Kui kompressioontoodete esmase retsepti lümfitursete raviks on väljastanud erialaarst – praegu saavad seda väljastada taastusarstid, onkoloogid, kirurgid ja nahaarstid –, siis korduvat lümfiturse kompressioontoote retsepti saavad väljastada ka perearstid.

Kroonilise veenipuudulikkuse korral saavad esmase retsepti väljastada perearstid, aga seal on kindlad kriteeriumid, millal soodusretsepti tohib välja kirjutada. Seda võib kirjutada kroonilise veenihaiguse klassifikatsiooni järgi neljanda staadiumi korral, mis tähendab nahamuutuste olemasolu. Kui inimesel on ainult jalgade turse, siis ei soodusretsepti väljakirjutamise õigust hetkel kehtivate reeglit järgi ei ole.