Allergeenispetsiifiline immuunravi – võimalus allergiat muuta

Autor: Krista Ress, allergoloog-immunoloog, Ida-Tallinna Keskhaigla. Artikkel ilmus oktoobri Perearstis. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Kõikidele Perearsti artiklitele, sh arhiivile saad ligipääsu tellides ajakirja siit!

Allergiliste haiguste sümptomaatilises ravis kasutatakse erinevaid kaebusi kontrolli all hoidvaid ravimeid, nagu antihistamiinikumid, kortikosteroidid, antileukotrieenid ja isegi monoklonaalsed antikehad. Seevastu on allergeenispetsiifiline immuunravi ainus oma olemuselt haigust modifitseeriv ravi, millel on nii ravi- kui ka ennetav toime. See on näidustatud IgE-vahendatud allergiahaiguste ravis kliiniliselt olulise allergeeni suhtes tolerantsuse tekitamiseks ja säilitamiseks. Immuunravi eesmärk on kontrollida allergiahaiguse sümptomeid, ennetada haiguse progresseerumist (sh ennetada astmahaiguse väljakujunemist allergilise riniidiga patsiendil) ning ennetada uute allergeenide suhtes sensibiliseerumist (1–3).

Tolerantsuse saavutamine

Püsiva kliinilise ja immunoloogilise tolerantsuse kujundamiseks kasutatakse standarditud allergeenide ekstrakte. Immuunravi koosneb kahest faasist: algfaasist ja säilitusfaasist. Algfaasi käigus harjutatakse immuunsüsteem allergeeniga ning säilitusfaasi eesmärk on saavutada pikaajaline raviefekt ja vähendada allergia sümptomeid.

Suures annuses allergeeni manustamine kutsub esile proregulatoorse fenotüübiga dendriitrakkude, regulatoorsete T-rakkude ja regulatoorsete tsütokiinide induktsiooni. See omakorda kallutab allergeenile tekkivat immuunvastust tolerantsuse suunas ning vähendab IgE-vahendatud reaktsiooni tõenäosust (4).

Allergeenispetsiifilist immuunravi saab teha subkutaanse või sublingvaalse ravina. Subkutaanse allergeenispetsiifilise immuunravi korral manustatakse spetsiifilist allergeeni nahaalusi vastavalt raviskeemile aeglaselt annust suurendades kuni doosini, mis on piisav selle allergeeni suhtes tolerantsuse tekitamiseks ja säilitamiseks (1, 2). Ravi alustatakse väga väikese annusega, mida järk-järgult suurendatakse. Raviannuse suurendamise kiirus sõltub patsiendi tundlikkusest ja kõrvaltoimete olemasolust, mistõttu väga tundlikel patsientidel võib immuunravi algfaas kesta oluliselt pikemalt. Kui on jõutud tolerantsuse tekkeks vajaliku raviannuseni, siis pikendatakse raviannuste intervalli ning algab pikk säilitusfaas.

Alternatiivina subkutaansele allergeenspetsiifilisele immuunravile on kasutusel ka sublingvaalne immuunravi tilkade või tablettide kujul, mis on üldjoontes subkutaanse immuunraviga samaväärse efektiga. Sublingvaalne ravi on siiski rakendatav vaid osale patsientidest tulenevalt raviks sobilike allergeenide valikust ning parema ravisoostumuse ja ravidistsipliini vajadusest (5).

Kellele sobib immuunravi?

Allergeensipetsiifiline immuunravi on näidustatud erinevate allergiliste haiguste ravis ning sisaldub erinevates rahvusvahelistes ravijuhistes, sealhulgas EAACI/GA2LEN allergeenispetsiifilise immuunravi juhis, GINA 2014 astma ravijuhis, ARIA ravijuhis ning ka Eesti astma ja allergilise riniidi ravijuhistes (1, 5–10).

Allergiline riniit ja astma. Tuginedes kehtivatele ravijuhistele on spetsiifiline immuunravi näidustatud lastel (tavapäraselt alates viie aasta vanusest) ja täiskasvanutel, kui patsiendil esineb IgE-vahendatud haigus, IgE-vahendatud reaktsioonid põhjustavad kliiniliselt olulisi reaktsioone ning tegemist on mõõduka-raske haiguskuluga. Immuunravi võib kaaluda, kui patsiendi kaebused ei allu hästi medikamentoossele ravile või kui pikaajaline medikamentoosne ravi põhjustab kõrvaltoimeid või ei sobi / on vastunäidustatud. Allergeenispetsiifiline immuunravi sobib nii õietolmuallergia kui ka tolmulestaallergia raviks, kuid seda kasutatakse ka loomaallergia korral. Immuunravi saab aga teostada vaid juhul, kui ravi teostamiseks on olemas standarditud kvaliteetne spetsiifilise allergeeni ekstrakt (1–3).

Putukamürgi allergia. Immuunravi on näidustatud tõestatud mesilas- või herilasmürgi allergiaga patsiendil, kellel on esinenud süsteemsed reaktsioonid. Immuunravi saab kaaluda ka väga suure putukapiste riskiga täiskasvanud patsiendil, kellel on esinenud (korduvad) ulatuslikud nahareaktsioonid (11). Putukamürgi suhtes immuunravi tegemine ei ole näidustatud, kui sensibiliseerimine ei ole kinnitatav, ega ka juhul, kui sensibiliseerimine on avastatud juhuleiuna (st rasket ega süsteemset reaktsiooni ei ole olnud, vaid vereanalüüsi vastuses on spetsiifiliste antikehade leid).

Kõrvaltoimete riski tõttu ei alustata allergeenispetsiifilist immuunravi raseduse ajal, küll aga ei ole rasestumine juba toimiva immuunravi ajal vastunäidustatud. Kindlad vastunäidustused immuunraviks on kontrollimata ja/või raske astma, aktiivne pahaloomuline kasvajaline haigus ning aktiivsed autoimmuunhaigused. Hoolikalt tuleb riski ja kasu kaaluda raskete kardiovaskulaarhaiguste, raskete psühhiaatriliste haiguste ja immuunpuudulikkuse korral (5, 11, 12).

Väga oluline faktor ravivõimaluste valimisel on ka patsiendi ravisoostumus – halva ravisoostumusega ja vähese motiveeritusega patsiendile immuunravi pakkuda ei saa, sest edukas ravi juhtimine vajab väga head patsiendi koostööd.

Tõestatult efektiivne

Kuigi osade uuringute alusel on allergeenispetsiifilise immuunravi efektiivsust tõestatud juba esimesel raviaastal, siis püsiva efekti saavutamiseks peaks ravi kestma katkematult kokku vähemalt kolm aastat (12, 13). Võimalik on teha ka sesoonset immuunravi, mille korral alustatakse ravi 3–6 kuud enne õietolmuperioodi algust ja lõpetatakse paar nädalat enne õietolmuperioodi algust. Sellest ravist saadav efekt on lühiajaline (ainult ravijärgseks aastaks) ning püsivat tolerantsuse teket ei ole tõestatud, seetõttu ei ole sellisel kujul ravi tegemine praeguste teadmiste alusel eelistatud (12).

Ravi tulemusena vähenevad oluliselt vastava allergeeni vallandatud allergiakaebused, ravimite tarve ning paraneb patsientide elukvaliteet (1, 14). Tuginedes Cochrane süstemaatiliste analüüsidele on allergeenispetsiifiline immuunravi tõestatult efektiivne ning ravi foonil ja järel esineb allergiahaiguste sümptomite statistiliselt ja kliiniliselt oluline vähenemine (15, 16). Kolm aastat pärast aastaringselt teostatud immuunravi lõpetamist on näidatud ligi 80% ulatuses ravikulude vähenemist võrreldes patsientidega, kellel rakendati ainult sümptomaatilist farmakoteraapiat (17). Seetõttu soovitavad rahvusvahelised ravijuhised eelistada aastaringselt teostatavat immuunravi ning ravi kestus peaks olema vähemalt kolm aastat (12).

Praegune olukord Eestis

Viimastel aastatel on Eestis olnud tõsiseid raskusi allergeenispetsiifilise immuunravi kui ainsa haigust modifitseeriva ravivõimaluse tagamisega allergiahaigetele. Viimase kahe aasta jooksul on nende ravimite tarned olnud ebaregulaarsed ning pikad tarnepausid on põhjustanud probleeme patsientide ravi regulaarsuses ja seeläbi ka efektiivsuses. Eesti Immunoloogide ja Allergoloogide Selts on patsientidele ravivõimaluste tagamiseks kaalunud erinevaid võimalusi ning loodame koostöös tervisekassaga leida selle aasta lõpuks ka toimiva lahenduse, sest ka Eesti allergiapatsientidel on õigustatud ootus tõenduspõhisele ja elukvaliteeti oluliselt parandavale ravile.

Arvestades Eesti patsientidel esinevaid allergiaid on meil olnud ja loodetavasti saab ka edaspidi olema võimalus tagada ravi puude ja heintaimede õietolmu allergia ning olmetolmulesta allergia korral nii subkutaanse kui ka sublingvaalse ravina, lisaks peab olema võimalus ravi pakkumiseks loomaallergiaga patsientidele, kellel loomaallergeeniga kontakti vältida ei ole võimalik. Eluliselt oluline on tagada immuunravi võimalus herilas- ja mesilasmürgi allergiaga patsientidele.

Kuhu pöörduda?

Allergeenispetsiifilise ravi tulemuslikkus sõltub õigesti määratud ravist, seetõttu on äärmiselt oluline leida patsiendi kaebuste tegelik põhjus (osata eristada sensibilisatsiooni allergiast) ning valida immuunraviks õige allergeen. Lisaks on immuunravi teostamisel ka väga suur anafülaktilise reaktsiooni risk. Seetõttu võib allergeenispetsiifilist immuunravi teostada ja juhtida vaid spetsiaalse väljaõppe saanud personal (allergoloog-immunoloog, lasteallergoloog, sisearst-allergoloog) ja seda tingimustes, kus on spetsiaalne varustus ja elustamisvalmidus.

Selleks, et allergiahaigusega patsiendile immuunravi võimalust pakkuda, tuleks ta suunata kas allergoloog-immunoloogi, lasteallergoloogi või sisearst-allergoloogi vastuvõtule esmalt diagnostikaks ja seejärel ravi määramiseks. Allergoloog-immunoloogi konsultatsiooni saamiseks tuleb vormistada e-konsultatsiooni saatekiri. Samas saatekirja vormistamiseks ei ole vaja perearstil eelnevalt analüüse määrata, sest väga suure tõenäosusega määratakse vastuvõtu raames uued allergeeni või allergeenikomponendi spetsiifilised analüüsid. Kindlasti ei tuleks pingutada analüüside võtmisega lastelt, kellele vere andmine on niigi vastumeelne. Analüüside puudumine e-konsultatsiooni saatekirjal ei vähenda vähimalgi määral patsiendi võimalust eriarsti konsultatsioonile ja immuunravile pääsemiseks. Hoopis olulisem on lisada saatekirjale asjakohane anamnees.

Kasutatud kirjandus

1. Zuberbier T, Bachert C, Bousquet PJ, et al. GA2LEN/EAACI pocket guide for allergen-specific immunotherapy for allergic rhinitis and asthma. Allergy 2010; 65: 1525–1530.

2. Burks AW, Calderon MA, Casale T, et al. Update on allergy immunotherapy: American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/European Academy of Allergy and Clinical Immunology/PRACTALL consensus report. J Allergy Clin Immunol 2013; 131: 1288–1296.

3. Alvarez-Cuesta E, Bousquet J, Canonica GW, et al. Standards for practical allergen-specific immunotherapy. Allergy 2006; 61 (supp 82): 1–20.

4. Durham SR, Shamji MH. Allergen immunotherapy: past, present and future. Naute reviews Immunology 2023; 23: 317–327.

5. Halken S, Larenas-Linnemann D, Roberts G, et al. EAACI guidelines on allergen immunotherapy: Prevention of allergy. Pediatr Allergy Immunol 2017; 28: 728–745.

6. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) 2014. http://www.ginasthma.org

7. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma Guideline. http://www.whiar.org

8. Annus T, Julge K, Kivivare M, et al. Astma lapseeas. Eesti ravijuhend 2009. Eesti Arst 2010; 89: 207−226.

9. Täiskasvanute astma käsitlus esmatasandil, RJ-J/3.2-2020. Ravijuhendite nõukoda. 2020. https://www.ravijuhend.ee/tervishoiuvarav/juhendid/221/taiskasvanute-ast...

10. Altraja A, Savisaar M, Aus I, et al. Allergilise riniidi Eesti käsitlusjuhend. Eesti Arst 2011; 90: 145−158.

11. Sturm GJ, Varga E-M, Roberts G, et al. EAACI guidelines on allergeen immunotherapy: Hymenoptera venom allergy. Allergy 2018; 73: 744–764.

12. Roberts G, Pfaar O, Akdis CA, et al. EAACI Guidelines on Allergen Immunotherapy: Allergic rhinoconjunctivitis. Allergy 2018 Apr; 73 (4): 765–798.

13. Matricardi PM, Kuna P, Panetta V, et al. Subcutaneous immunotherapy and pharmacotherapy in seasonal allergic rhinitis: A comparison based on meta-analyses. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 791–799.

14. Jacobsen L, Niggemann B, Dreborg S, et al. Specific immunotherapy of seasonal and perennial asthma: 10-year follow-up on the PAT study. Allergy 2007; 62: 943–948.

15. Calderon MA, ALves B, Jacobson M, et al. Allergen injection therapyimmunoteharpy for seasonal allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2007 (1); CD001936.

16. Abramson MJ, Puy RM, Winer JM. Injection allergen immunotherapy for asthma. Cochrane Database Syst REc 2010; 8: CD001186.

17. Hankin CS, Cox L, Bronstone A, et al. Allergy immunotherapy: reduced health care costs in adults and children with allergic rhinitis. J ALlergy Clin Immunol 2013; 131: 1084–1091.