Ajakohastati ravijuhendit "Täiskasvanute astma käsitlus esmatasandil"

Autor: Kersti Veidrik, perearst, ravijuhendi töögrupi juht, Eraarst Kersti Veidrik, Rakvere Tervisekeskus

Esimene eestikeelne ravijuhend „Täiskasvanute astma käsitlus esmatasandil“ valmis 2014. aastal. See oli aeg, kus astma diagnoosimisega, ravi alustamisega ning suures osas ka astmahaigete jälgimise ja ravi korrigeerimisega tegelesid kopsuarstid. Ravijuhend oli eelduseks, et perearstid saaksid võtta vastutuse enda nimistus veel ühe grupi krooniliste haigete diagnoosimise, ravimise ja jälgimise eest, arvestades Eesti tervishoiusüsteemi vajadusi ja võimalusi.

Sellega, et perearstid hakkasid jälgima astmaga patsiente, sai aidata vähendada kopsuarstide koormust, jättes nende jälgimisele just probleemsed ja ravile halvasti alluvad astmapatsiendid. See oli aeg, kus spirograafe ja spiromeetria teostamiseks vastava väljaõppe saanud tervishoiutöötajaid oli vaid üksikutes perearstikeskustes. Järgnevate aastate jooksul on toimunud mitmeid muutusi: paljud perearstikeskused muretsesid spirograafid, spiromeetria tegemiseks koolitati personali, Eesti Haigekassa muutis astmaravimite esmase väljakirjutamise soodustust, andes selle õiguse ka perearstidele.

Miks oli vaja ravijuhendit ajakohastada?

Ravijuhendi ajakohastamise vajadus tekkis 2019. aastal. Töörühm, mille koosseisus olid erinevate erialade esindajad, haigekassa esindaja ja patsientide esindaja, sekretariaat ja metoodilist tuge pakkuvad liikmed, alustas tööd 2020. aasta alguses. Ajakohastamise põhjuseks olid algse eestikeelse ravijuhendi avaldamisest möödunud 5 aastat ja leid, et mõningate astma ja võimalike kaasuvate haiguste farmakoloogilist ravi puudutavate kliiniliste küsimuste kohta võis olla vahepealsete aastate jooksul lisandunud uut tõendusmaterjali.

Oluline oli üle vaadata ka astma käsitluse korraldus, kuna vahepealse viie aasta jooksul olid toimunud muutused ka Eesti tervishoiusüsteemis – perearstidele korraldati koolitusi täiskasvanute astmast, perearstikeskused muretsesid spirograafe, õdesid õpetati uuringut tegema ja see kõik suurendas spiromeetria tegemise võimekust perearstipraksistes. Spiromeetria tegemist perearstikeskustes soodustas ka see, et haigekassa suurendas uuringute rahastust ja muutus erinevate fondide sisu.

2018. aastal viis haigekassa koos Eesti Perearstide Seltsiga (EPS) läbi kliinilise auditi „Astma käsitlus esmatasandil” rakendumise hindamiseks. Tulemused näitasid, et ravijuhendi järgimine ei olnud piisav, endiselt saadeti kopsuarsti vastuvõtule patsiente, keda oleks võinud diagnoosida, ravida ja/või jälgida perearst. Selgus, et õed ei dokumenteerinud piisavalt regulaarselt astma puhul nii olulist inhalatsioonitehnika õpetamist ja hilisemat kontrollimist. Auditi tulemuseks oli soovitus uuendada astma ravijuhendit regulaarselt, et hoida perearste kursis muutuste ja uuendustega.

Lahendust vajavad küsimused

Ravijuhendi ajakohastamise eesmärk oli tagada astmapatsientide nüüdisaegne optimaalne käsitlus Eestis. Otsustati esitada neli kliinilist küsimust.

1. Kas astma diagnoosiga patsientidele (sh sõltuvalt astma kontrolli astmest) tuleb määrata hooravile lisaks püsiravi (hooravi või hooravi+püsiravi või hooravi asemel püsiravi)?

2. Kas astma diagnoosiga püsiravi vajavatele patsientidele (sh krooniliste kardiovaskulaarhaigustega ja rasedad) tuleks ravi tiitrimisel (step-up) suurendada inhaleeritava glükokortikosteroidi (ICS) annust (monoteraapia) või lisada ICS (algannusele) pikatoimeline β2-agonist (LABA) (kombineeritud ravi)?

3. Kas astma diagnoosiga patsientidel, kellel on kaasuv krooniline kardiovaskulaarhaigus, tohib kasutada beetablokaatoreid või mitte? See küsimus sai esitatud seoses 2019. aasta Eesti kõrgevererõhktõve ravijuhendi ajakohastamisega, et ravijuhendite soovitused haakuksid.

4. Kas astma diagnoosiga patsientidel, kellel on kaasuv krooniline skeleti-lihassüsteemi haigus, tohib kasutada mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid (MSVPA) või paratsetamooli?

Lisaks vajasid vastuseid tervishoiukorralduslikud küsimused:

1. Millal tuleb patsient edasi suunata eriarstile ja millal kasutada e-konsultatsiooni? Mida peab arst kirjeldama eriarsti juurde suunamisel?

2. Milliseid spiromeetria referentsväärtusi Eestis kasutada?

3. Millised on perearsti võimalused patsiendile spiromeetria teostamisel või spiromeetriale suunamisel?

4. Kes tegeleb Eestis raseda astmaraviga, kas kopsuarst või perearst?

Ravijuhendi koostamisel hinnati AGREE II tööriistaga NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence in the United Kingdom) ja GINA (Global Initiative for Asthma) juhendeid, tehti otsing süstemaatiliste ülevaadete ja metaanalüüside ning konkreetsete küsimuste juures vajadusel ka üksikute uuringute leidmiseks ja kogu tõendusmaterjali kvaliteet hinnati vastavalt GRADE-metoodikale (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation System). Töö algus, st soovituste koostamine langes koroonaperioodi, selle tõttu peeti kolm e-koosolekut ja koosolekutevahelisel ajal suheldi töörühma liikmetega elektroonselt.

Patsiendijuhendis ajakohastati terminoloogiat, näiteks spirograafia – spiromeetria jt. täpsustati inhalaatorite kasutamist, ajakohastati ka patsiendile mõeldud infovoldiku sisu.

Mis on ajakohastatud ravijuhendis oluline?

Astma diagnoosimise põhimõtted ja kriteeriumid

Diagnoos põhineb sümptomitel, uuringutel ja ravi tulemuslikkusel. Astma kahtlusel tuleb teha spiromeetria. Spirograaf peab vastama ATS-i/ERS-i kehtivatele standarditele, spiromeetriat võib teostada vastava väljaõppe saanud tervishoiutöötaja. Tuleb mõõta FEV1, FVC ja hinnata FEV1/FVC enne ja pärast bronhodilaatortesti. Astmale viitavad tunnused on: FEV1/FVC suhe on väiksem kui referentsväärtus ja bronhodilaatortesti järgselt FEV1 suureneb _> 12% ja _> 200 ml võrra. Kui spirogrammis ei esine astmat kinnitavaid tunnuseid, kuid patsiendil esinevad astmale tüüpilised kaebused, määrata prooviravi inhaleeritava glükokortikosteroidiga või suunata patsient kopsuarstile. Kui ka prooviravi ei kinnita astma diagnoosi, kuid sümptomid viitavad astmale, peab suunama patsiendi kopsuarstile. Astma diagnoosimiseks ei ole vaja teha kopsudest röntgenuuringut, määrata hingamisteede põletikumarkereid, allergeenide määramisele tuleb suunata ainult allergia kahtlusel.

Astma ravi eesmärgid ja ravi mõjutavad tegurid

Astma ravi eesmärk on saavutada ja säilitada hea kontroll astma üle. Eesmärgiks on säilitada normaalne elukvaliteet, normaalne füüsiline aktiivsus ja viia miinimumini astmast tingitud piirangud igapäevases elus, mida võib põhjustada püsiv hingamismahu vähenemine; võimalusel välistada ravi kõrvaltoimed; vähendada astmast põhjustatud suremusriski. Hästi kontrollitud astma kriteeriumid ja astma raskekujulise ägenemise (eelnev sõnastus – tõsise ägenemise) kriteeriumid on muutmata. Tervislike eluviiside osas on nõustamise vajadus ja soovitused jäänud samaks.

Farmakoloogiline ravi

Astma farmakoloogilises ravi soovitustes on toimunud põhimõttelised muutused. Inhaleeritav lühitoimeline β2-agonist (SABA) on olnud astma ravis kasutusel juba 50 aastat. Ravimi toime saabub kiiresti ja patsientide enesetunne paraneb samuti kiiresti, see tingis uskumise, et SABA-ga saab haiguse sümptomeid kontrolli all hoida. Aastaid on SABA-t liigselt kasutatud nii vahelduva astma kui ka püsiva astma ägenemiste puhul. Praegu on teada regulaarse või liigse SABA kasutamise kõrvaltoimed: see põhjustab β-retseptori alaregulatsiooni, väheneb normaalne bronhide vastusreaktsioon, taas tekib hingamisteede hüperreaktiivsus, mille tulemuseks on suurenenud SABA kasutamine. Kolme või enama SABA inhalaatori kasutamine aasta jooksul suurendab ägenemiste riski ja erakorralise meditsiiniabi vajadust, üle 12 inhalaatori kasutamine aastas seondub suurenenud suremusriskiga.

Esimese astme ehk vahelduva astmaga patsiendi raviks ei soovitata enam SABA vajaduspõhist kasutamist. Kõik täiskasvanud ja noorukid peaksid kasutama hooraviks inhaleeritava glükokortikosteroidi (IKS) väikese annuse ja formoterooli kombinatsiooni vajaduspõhiselt.

Püsiva astmaga patsientidele tuleb määrata püsiravi ja hooravi. Nendele, kellel ei esine obstruktsiooni, on astma kontrolliks eelistatav määrata väikeses annuses IKS. Obstruktsiooni esinemisel kaaluda ravi alustamist väikeses annuses IKS-i ja pikatoimelise β2-agonistiga. Võib kaaluda kohest ravi alustamist IKS+formoterooli kombinatsiooniga MART-skeemi kohaselt. Pikatoimelisi β2-agoniste ei sobi kasutada monoteraapiana ei püsiraviks ega hooraviks. Püsiva astmaga patsiendile, kelle püsiravi ei sisalda pikatoimelist β2-agonisti, võib määrata hooraviks IKS-ile lisaks lühitoimelise β2-agonisti. Hingamisteede viirusinfektsiooni foonil tekkinud astma ägenemisel võib püsiravis suurendada IKS-i annust väiksest keskmiseni. Kui püsiravi IKS väikese annuse ja pikatoimelise β2-agonistiga ei sobi kõrvaltoimete tõttu, võib püsiraviks oleva IKS-i annust tõsta keskmise annuseni või lisada IKS-i väiksele annusele leukotrieeni retseptori antagonisti.

Astma ravi tiitrimine. Patsiendil, kellel astma ei ole esmase püsiraviga kontrolli alla saadud, on soovitus suurendada IKS-i ja pikatoimelise β2-agonisti kombinatsioonis IKS-i annust. Uus on soovitus püsiva astmaga, obstruktsioonita raseda patsiendi ravitaktika osas: kui IKS-i väikese annusega ei ole saavutatud astma kontrolli, eelistada püsiraviks IKS-i annuse suurendamist (väikesest keskmiseni) IKS-i ja pikatoimelise β2-agonisti kombinatsiooni kasutamisele. Uus soovitus on ka leukotrieeniretseptori lisamine püsiva astma raviskeemi, kui IKS-i ja pikatoimelise β2-agonisti kombinatsiooniga ei ole saavutatud astma kontrolli. Kui ka sellise ravi kombinatsiooniga ei saavutata astma kontrolli, suunata patsient kopsuarsti konsultatsioonile.

Astma ägenemise ravis võib püsiravile lisada inhaleeritava lühitoimeline β2-agonisti salbutamooli või fenoterooli. Ületada ei tohi ööpäevast maksimaalset annust – 800 µg. Vajadusel võib püsiravile lisada süsteemse glükokortikosteroidi, jätkates igapäevast IKS-i. Vajadusel tuleb suunata patsient haiglaravile. Püsiva astmaga patsient, kellel ei ole maksimaalse talutava raviga, hea ravisoostumusega ja hea inhalatsioonitehnikaga saadud astmat kontrolli alla, tuleks suunata kopsuarsti konsultatsioonile bioloogilise ravi vajaduse hindamiseks.

Astma ja kaasuvate haiguste peatükis said ajakohastatud järgmised soovitused. Müokardi infarkti järgselt võib vajadusel kasutada kardioselektiivseid β-adrenoblokaatoreid. Mittesteroidsest põletikuvastasest ravimist indutseeritud astmaga patsiendile soovitada valuraviks paratsetamooli, aspiriinravi vajadusel suunata kopsuarsti konsultatsioonile.

Ravi jälgimisel on oluline nii patsiendi enesekontroll, milleks võib soovitada näiteks astma kontrolli testi (AKT), kui ka raviannuste korrigeerimine. Kui astma ei ole kontrolli all, siis on vajalik korrigeerida ravi parema kontrolli saavutamiseks, ning kui astma kontroll on saavutatud ja püsib, kaaluda IKS-i annuse vähendamist minimaalse toimiva annuseni. Ravi alustamisel ja muutmisel on vaja nelja nädala pärast hinnata patsiendi inhalatsioonitehnikat, ravisoostumust ja teha AKT. Püsiva astmaga patsiendile teha spiromeetria vähemalt kord 2 aasta jooksul. Patsiendile tuleb anda raviplaan, arutada läbi tema ravieelistused, ravisoostumus, esmase eneseabi võtted astma ägenemisel ja kontaktid.

Astma diagnoosimisel tuleb määrata astma raskusaste, arvestades viit gruppi tunnuseid. Raskusastme määramisel tuleb võtta aluseks kõige raskemasse kategooriasse kuuluv tunnus. Vastavalt raskusastmele tuleb alustada ka raviga, se tähendab, et astma ravi ei alga alati esimese astme raviga. Astma raviplaan on endiselt astmeline. Seoses põhimõttelise muutusega SABA vajaduspõhisest kasutamisest loobumisega monopreparaadina on muutunud ka ravialgoritm. Ravi korrigeeritakse endiselt aste üles või aste alla ja sellega paralleelselt toimub patsiendi astma kontrolli all oleku jälgimine. Ravijuhendis on abivahendid: astma raskusastmete tabel, IKS-i ekvipotentsete annuste tabel, suukaudsete β-adrenoblokaatorite klassifikatsiooni tabel, astma diagnostika algoritm, astma ravialgoritm ja astma kontrolli test.

Juhendi saab alla laadida siit.

Artikkel ilmus novembri Lege Artises. Ajakirja saab tellida siit.