AASTA APTEEGIREFORMIST | Apteegid ei kadunud, hinnad ei tõusnud Ravimiameti ülevaade

Kuna täna möödub aasta apteegireformist, palusime Ravimiametil selle kokku võtta - mida reform ikkagi muutis ning kas selle eel välja öeldud hirmud said tõeks?

Autor: Liis Prii, Ravimiameti järelevalveosakonna juhataja

Apteegireformil oli mitu eesmärki. Esiteks apteekri sõltumatuse ja isikliku vastutuse suurendamise läbi sooviti tõsta apteegiteenuse kvaliteeti, nõustamisel tehtava ravimivaliku lähtumist patsiendi vajadustest ja meditsiinilisest põhjendatusest ja parandada ravimikasutust nii, et apteeker ei oleks kohustatud tegutsema kolmandate isikute ärihuvidest lähtuvalt. Selleks kehtestati nõue, et apteegi omand peab enam kui 50 protsendi ulatuses koos valitseva mõjuga kuuluma proviisorile, kes on ühes oma apteegis ka juhatajaks. Teiseks - suurema nõudlusega piirkondades apteekide kuhjumise peatamiseks ja sellega kaasneva tööjõu nappuse vältimisega väiksema nõudlusega piirkondades sooviti säilitada apteegiteenuse geograafilist kättesaadavust. Selleks piirati ühele omanikule enam kui 4000 elanikuga asulas kuuluvate apteekide arvu, lubatud on kuni neli apteeki.

Kui apteegiteenuse geograafilise kättesaadavuse säilimine on hõlpsalt apteekide kaardile pilku heites hinnatav (https://apteegid.ravimiamet.ee/), siis apteegiteenuse kvaliteedi tõstmine, nõustamisel tehtava ravimivaliku ja ravimikasutuse parandamise hindamine on märksa keerulisem ning nende sisuliste muutuste avaldumine võtab aega. Eesmärkide saavutamiseks seadusandja poolt valitud meetmed – valitseva mõjuga proviisoromandi nõude kehtestamine ja ühele omanikule enam kui 4000 elanikuga asulas kuuluvate apteekide arvu piiramine – on täies mahus rakendatud, st kõik kehtivad apteegiteenuse osutamise tegevusload on üle vaadatud ja vastavad seatud tingimustele.

Apteegiteenuse geograafiline kättesaadavus

Reformi eel, möödunud aasta 1. jaanuari seisuga, oli Eestis kokku 498 apteeki, millest 124 asus maal. 93% apteekides jätkus apteegiteenuse osutamine ka peale apteegireformi eelmise aasta 1. aprillil katkematult endises asukohas, mõned apteegid olid lühiajaliselt suletud ja avati taas mais-juunis. Eelmise aasta septembri seisuga ei olnud apteegiteenus võrreldes aasta algusega täpselt samal aadressil kättesaadav 34 asukohas. Neist kolmveerand asusid suurtes, üle 4000 elanikuga linnades, kus apteekide tihedus on suur ning samas linnaosas või isegi samal tänaval vahetus läheduses on apteek olemas. Ka väiksemates asulates, kus mõned tegutsemiskohad suleti, on apteegiteenus endiselt kättesaadavas kauguses. Käesoleva aasta 1. märtsil oli Eestis 477 apteeki, millest 123 asub maal. Kui linnades jäi apteeke 21 võrra vähemaks, siis maal vaid ühe võrra. Osa apteeke küll suleti erinevatel põhjustel, kuid samas avati nii samades kui läheduses asuvates kohtades uusi või oli juba varem jalutuskäigu ulatuses teine apteek olemas. Täna saame tõdeda, et kõigis piirkondades on säilinud apteegiteenuse kättesaadavus. Reformi üheks eesmärgiks olnud apteegiteenuse geograafilise kättesaadavuse säilitamine on saavutatud. Lisaks on apteegiteenuse kättesaadavust üle kogu Eesti omakorda parandanud internetiapteekide lisandumine. Reformi eel tegutsenud ühe internetiapteegi asemel on neid nüüd neli.

Apteegiteenuse kvaliteet, nõustamisel tehtav ravimivalik ja ravimikasutuse parandamise hindamine

Mõningast vaidlust on põhjustanud meetme üheks osaks olnud valitseva mõju mõiste ja selle sisustamine. Paraku erineb valitseva mõju mõiste õigusaktide kontekstis tavakasutuses valitsevast mõjust tekkivast ettekujutusest. Ühtse arusaama kujundamiseks on Ravimiamet selles küsimuses algusest peale võtnud abiks Konkurentsiameti hinnangud ja selgitused. Aeg näitab, kas see kohtuvaidlustes end õigustab. Seni on kõik Ravimiameti otsused selles küsimuses jõus. Oleme veendunud, et kontrollitud erinevaid lepingulisi kohustusi ja ettevõtluses kehtivaid norme arvestades on kõigil praegustel proviisorist apteegiomanikel voli teha oma apteeke puudutavaid otsuseid iseseisvalt. Omaette küsimus on, kuidas seda õigust soovitakse ja osatakse kasutada. Näeme, et apteegid toetuvad töö korraldamisel paljuski frantsiisiandjatele. See on aktsepteeritav ja kätkeb ka positiivseid jooni, kuni ühise kuva taga säilib apteegi omaniku iseseisev otsustamine, mida frantsiis kui selline ei piira. Ravimiamet sooviks eripalgelisi valikuid ehk enam näha, kuid adume, et uutel omanikel võib oma visiooni rakendamine ja oma võimaluste tajumine aega võtta. Ravimiamet julgustab proviisoritest omanikke Ravimaimetiga ühendust võtma, kui selles küsimuses esineb tõrkeid või muresid. Veel parem oleks, kui apteekide ja apteekrite mitmed esindusorganisatsioonid suudaks selles küsimuses uutele apteegiomanikele enam toeks olla ja ühiseid positsioone kujundada.

Kardetud hinnatõusu ei ole reform kaasa toonud. Arvestades, et ravimite juurdehindlus on Eestis nii hulgimüügi kui apteekide tasandil reguleeritud ja enamasti rakendavad kõik turuosalised ühtviisi maksimaalset juurdehindlust ning ravimi hind kujuneb eelkõige tootja müügihinnast lähtudes, siis apteegireform ei ole seda protsessi mõjutanud. Näiteks Eesti Haigekassa kulud ravimite hüvitamisel on aastate lõikes üsna sarnases rütmis tõusnud (u 4-6%) ning 2020. aasta ei eristu. Ravimiamet on lisaks analüüsinud apteekide ravimite müügi käivet, kuid eelmise aasta pinnalt on keeruline järeldusi teha, sest mullune eriolukord mõjutas oluliselt apteekide käivet. Esimeses kvartalis, kui eriolukorra alguses kardeti ravimite otsa saamist, osteti massiliselt retseptiravimeid korraga välja ning varuti käsimüügiravimeid, oli apteekide ravimite müügi käive tavapärasest märgatavalt suurem (tavapärase 5% tõusu asemel oli see 17%). Teises kvartalis seevastu oli ravimite müügi käive ebatavaliselt väike (tavapäraselt on see I kvartaliga samal tasemel, kuid seekord langes 20%). Apteekide käive on sesoonne. Ravimite käive on I ja II kvartalis tavapäraselt suhteliselt sarnane, kolmandas kvartalis veidi langeb ja suureneb tunduvalt IV kvartalis. Eelmise aasta pandeemiast tingitud anomaaliat arvestades saame adekvaatsed järeldused reformieelse ja –järgse aja osas teha, kui selle aasta ravimite müügi käibe teise kvartali andmed on laekunud.

Ravimite kättesaadavus apteekides ei ole aastaga halvenenud. Kui vajalikku ravimit ei ole parajasti apteegis kohapeal, siis see tellitakse ja enamasti on see päeva-paari jooksul olemas. Ooteaeg võib olla märksa pikem, kui ravimil on tarneraskus. Tarnehäired on paraku kogu maailmas levinud mure. Euroopa riikides on valdavalt 200-400 aktiivset tarnehäiret ja Eesti tarnehäirete statistika on sarnane. Samas, pandeemiast tingitud mullukevadise tarnehäirete märgatava lisandumise järel olukord siiski normaliseerus. Ravimiamet kohtub regulaarselt nii apteekide, hulgimüüjate kui tootjate esindajatega, et esinevaid ja tekkida võivaid tarnehäireid ühiselt hinnata ja vajadusel ennetavaid meetmeid rakendada. Lisaks jälgime iganädalaselt kahe suurema hulgimüüja laovarusid, et esimestele ohumärkidele kiirelt reageerida. Õnneks on ravimiturg pandeemia oludega kohanenud ja inimesed saavad rahuliku südamega osta apteegist endale vajalikud ravimid. Piisab, kui nädal-kaks enne ravimivarude lõppemist apteeki minna - kui ongi vaja ravim tellida või tarnehäirega ravimi asemel mõnda alternatiivset ravimit kasutama hakata ja selleks arstilt retsept küsida, siis on selleks aega.

Apteegiteenuse kvaliteedi oluline näitaja on apteekri pakutava nõustamise tase. Ravimiameti hinnangul on nõustamise tase apteekides mõnevõrra ebaühtlane. On hulgaliselt apteeke, kus nõustatakse professionaalselt, konkreetse patsiendi vajadustest lähtuvalt – just nii nagu seda ootame. Samas on apteeke, kus ravimit väljastades piirdutakse sisuliselt vaid ravimi hinda puudutava infovahetusega, mis ei ole ühelgi juhul piisav, et tagada ravimite sihipärane, ratsionaalne, õige ja ohutu kasutamine. 2020. aastal kontrollis Ravimiamet ravimialast nõustamist 85 apteegis, puudulik oli see 7 apteegis (8,2%). Võrdluseks 2019. aastal kontrollisime nõustamist 128 apteegis, puudujääke oli 19 apteegis (14,8%). Nõustamise tase ei sõltu apteegi profiilist. Pigem on see seotud konkreetse apteegi taseme ja hoiakutega, mida loodame järelevalve abil suunata. Nõustamine apteegis jääb kahtlemata järelevalve prioriteediks ning põhjalikke järeldusi saame teha pikema perioodi kui aasta-kahe pinnalt.

Kuidas edasi?

Apteegireform on esimene samm apteegiteenuse paremal integreerimisel esmatasandi tervishoiusüsteemi. Kindlasti ei lahendanud see kõiki apteegiteenusega seotud muresid. Rida apteegiteenuse kvaliteedi parandamisele kaasa aitavaid ettepanekuid õigusaktide muutmiseks on juba töös (näiteks on ülevaatamisel apteegi juhatajale ja tema asendajale esitatavad nõuded). Ravimiamet jälgib ja analüüsib omalt poolt erinevaid aspekte, mis võivad mõjutada apteegiteenuse kvaliteeti ja on valmis töötama välja täiendavaid ettepanekuid, mis aitaks apteegiteenuse kvaliteeti tõsta. Samas ei ole mõeldav, et ainuüksi õigusaktide ja järelevalve toel apteegiteenuse kvaliteeti parandatakse. Selleks tuleb apteekritel endil aktiivselt tegutseda lähtudes oma kutseteadmistest ja -eetikast. Nüüd, kus apteegivõrk, kui selline on reformi läbinud, keskendume eelkõige patsiendile ja tema vajaduste parimale võimalikule täitmisele.