Veritsushäire kahtlusega patsiendi käsitlus esmatasandil

Autor: Mariken Ross, hematoloog-ülemarst, Põhja-Eesti Regionaalhaigla. Artikkel ilmus aprilli Perearstis. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Perearsti ja teisi meditsiiniajakirju saab tellida siit.

Päriliku veritsushäire korral on tegu kaasasündinud geenimutatsiooniga, mis ei võimalda koagulatsioonikaskaadi täismahus toimimist, omandatud veritsushäire korral on veritsust põhjustava seisundi vallandanud mingi muu tegur (ravimtekkeline, pahaloomulise kasvaja või autoimmuunhaigusega seotud, maksafunktsiooni häirega seotud jmt).

Hüübimisreaktsioon ehk koagulatsioonikaskaad toimib ahelreaktsioonina mitmes etapis. Esimeses etapis kogunevad ja kinnituvad vigastatud kohale trombotsüüdid. Vigastatud veresoone endoteelirakkudest vabaneb von Willebrandi faktor (vWF), mis seob trombotsüüdid omavahel. Trombotsüütide agregatsiooniga paralleelselt aktiveeruvad vere hüübimisvalgud ehk hüübimisfaktorid, mille tulemusena tekib fibriinivõrgustik. Võrgustik tugevdab ja stabiliseerib trombotsüütidest moodustunud esmast katet. Koos hüübimisega on oluline osa koagulatsioonisüsteemis ka hüübimist vältivatel hemostaasi inhibiitoritel ja fibrinolüüsil – mõlema oluline funktsioon on vältida ülemäärast hüübe moodustumist ning tromboosi.

Kui hüübimisreaktsioon on häiritud, on tagajärg kas suurenenud kalduvus verejooksule või hüübe ebapüsivus. Sõltuvalt puuduva või ebakvaliteetse hüübimiskomponendi asukohast ahelreaktsioonis võivad erinevatel veritsushäiretel olla veidi erinevad sümptomid, millele anamneesi kogudes tähelepanu pöörata.

Kahtlus veritsushäirele tekib eelkõige mingite veritsussümptomite olemasolul – need võivad olla spontaansed või näiliselt olulise põhjuseta verejooksud (väike trauma, kuid ebaproportsionaalselt suuremahuline või pikaajaline veritsus või verejooksu taasteke päev(i) pärast traumat). Verejooksu kohad võivad olla erinevad, tuntumate veritsushaiguste, nagu hemofiilia, korral on verejooksu klassikaline lokalisatsioon lihased ja liigesed, kuid lisaks võivad veritseda limaskestad (igemed, ninaverejooksud, raske menstruaalverejooks), seedetrakt ja kuseteed, nahk ja nahaaluskoed.

Tuleb märkida, et isoleeritud ninaverejooksud on eelkõige anatoomilisest põhjusest tingitud ning nende korral on esmalt näidustatud nina-kõrva-kurguarsti konsultatsioon lokaalseks raviks. Ainult ninaverejooksud, mis esinevad ilma teiste veritsussümptomiteta, tavaliselt veritsushaigusele ei viita.

Pärilikud veritsushaigused

Pärilikud veritsushaigused on harvik- või ultraharvikhaigused. Kõige sagedasem veritsushäire populatsioonis on von Willebrandi tõbi (kliiniliselt väljendunud haigus esineb 1 juhul 8000 – 10 000 inimese kohta, kuid defektne vWF on populatsioonist 1%-l), samuti A- (VIII hüübimisfaktori vähesus) ja B- (IX hüübimisfaktori vähesus) hemofiilia. A-hemofiilia esinemissagedus on 1 juht 10 000 inimese kohta ning B-hemofiilial 1 juht 50 000 inimese kohta.

Von Willebrandi tõbi on oluliselt aladiagnoositud, kuna selle haiguse raskeid vorme esineb harva. Kuna enamik patsiente on noored täiskasvanud naised (vanuse suurenedes vWF hulk tõuseb) vererohkete menstruatsioonidega, sünnitusjärgse või hambatõmbamise järgse tugeva verejooksuga, on eriti oluline multidistsiplinaarne lähenemine.

Teiste hüübimisfaktorite, nagu XI (C-hemofiilia), II, V, VII, X, XIII faktori puudulikkus või faktorite kombineeritud defitsiidid on veelgi haruldasemad: 1 juht 500 000 kuni miljoni inimese kohta. Lisaks hüübimisvalkude kvalitatiivsetele või kvantitatiivsetele häiretele on veritsushaiguse põhjus mõnikord hoopis trombotsüütide vähesus või funktsiooni häire – trombotsütopaatia. Diferentsiaaldiagnostiliselt tuleb siin mõelda näiteks Glanzmanni trombasteeniale või Bernard-Soulier’ sündroomile – eeldatavalt on mõlema esinemissagedus vähem kui 1 juht 1 000 000 inimese kohta, kuid tegelik esinemissagedus maailmas on teadmata. Ultraharuldaste haigustena kuuluvad siia klassi ka näiteks trombotsüütide retseptorite häired või salvestusgraanulite defektid (nt alfa- või delta graanulite häired).

Omandatud veritsushaigused

Omandatud veritsushaiguste korral on kõige olulisem saada aru põhjustavast või vallandavast faktorist ning patogeneetilisest taustast. Kõige lihtsam näide on siinkohal antiagregant- või antikoagulantravil olevad patsiendid, kellel kõigil on ravimindutseeritud veritsushäire, kuid sellisel juhul on see veritsushäire teadlikult tekitatud ning vajalik hemostaasi väliseks korrektsiooniks.

Maksapuudulikkusega patsientidel on põhjus sageli hüübimisfaktorite tootmise puudulikkus, kaasuv hüpersplenism ning üle selle mõõdukas-raske trombotsütopeenia. Raske või lõppstaadiumis neerupuudulikkusega patsientidel on veritsushäire klassika ureemiline veritsus (trombotsüütide funktsiooni häirest tingitud veritsuskalduvus) või omandatud von Willebrandi sündroom. Kalduvust verejooksule suurendavad lisaks eelnimetatule ka trombotsütopeenia, aneemia, kõrge vererõhk, rasked infektsioonid, nälgus ja alkoholi liigtarbimine (nt K-vitamiini defitsiidi korral on häiritud mitmete hüübimisfaktorite muutumine koagulantselt aktiivseks vormiks), pahaloomulised kasvajad ning nende ravi. Trombotsütopeenia võib olla väga paljude haiguste üks sümptom, samuti mõningate ravimite kasutamise kõrvaltoime, aga see võib olla ka immuunreaktsioonist esile kutsutud (näiteks immuuntrombotsütopeenia ehk ITP).

Eraldi toon siinkohal välja omandatud A-hemofiilia, mis on harvaesinev (umbes 2 juhtu miljoni inimese kohta aastas) autoimmuungeneesist põhjustatud veritsushaigus, mida diagnoositakse sagedamini vanemaealistel, kasvaja või autoimmuunhaigusega patsientidel. Omandatud A-hemofiilia korral tekivad organismis FVIII vastased autoantikehad ning kliiniline pilt vastab raske A-hemofiilia sümptomaatikale. Enamasti on patsientidel väga väljendunud ning ulatuslikud nahaalused hematoomid, kuid lisaks võivad esineda ka muud verejooksud, mis võivad olla eluohtlikud.

Omandatud hemofiilia kahtlusega patsiendid vajavad kiireloomulist käsitlust erakorralise meditsiini osakonnas, esmased hüübimisanalüüsid näitavad enamasti ülipikka APTT väärtust ning hemoglobiini taseme langust.

Anamneesi kogumine ja diagnoosimine

Veritsushaiguste diagnostika nurgakivi on anamneesi kogumine. Anamneesi võttes tuleb tähelepanu pöörata veritsuse tüübile (nahk, limaskestad, lihased-liigesed, menorraagia ja sünnitusjärgne verejooks, spontaansed verejooksud), perekonnaanamneesile, tarvitatavatele ravimitele ja toidulisanditele. Erilist tähelepanu tuleks pöörata sellele, kas on esinenud rohke veritsus operatsiooni järel või hamba ekstraktsioonil.

Rasket menstruaalverejooksu on naistel ja tütarlastel sageli raske objektiveerida, seega on siingi olulisel kohal täpsustavad võtmeküsimused, millele „jah“ vastamine viitab rohkenenud veritsusele. Nii peaks kahtlusel ülemäärasele menstruatsiooniaegsele verekaotusele küsima patsiendilt, kas ta kasutab topeltkaitset (ehk samaaegselt sidemeid ja tampoone), kas ta peab kaitsevahendeid vahetama sagedamini kui kord kahe tunni jooksul, kas päevade ajal esineb sageli lekkeid (riiete või voodipesu määrdumist) või kas päevade ajal esineb suuri (vähemalt kaheeurose mündi suuruseid) verehüübeid. Isoleeritud raske menstruatsiooniaegse verekaotuse korral on olulisel kohal günekoloogi kontroll, kuna sageli on põhjus muus (müoom, polütsüstilised munasarjad, endometrioos jne), kuid veritsushäire on arvestatav diferentsiaaldiagnostiline võimalus, juhul kui muud põhjust ei leita. Eriti tuleb veritsushäire võimalusele mõelda situatsioonis, kus verekaotus on olnud rohke menarhest alates või kui sellele lisaks on esinenud märkimisväärset sünnitusaegset või -järgset verejooksu.

Mõned mõtted seoses anamneesi kogumisega.

Sugu ja vanus. Naistel tavaliselt pole rasket hemofiiliat, kuid kerge vorm võib esineda. Mõlemal sool võrdselt esineb von Willebrandi tõbi. Lastel tuleb veritsuse korral mõelda pärilikule haigusele, täiskasvanutel pigem omandatud häirele.

Veritsuse iseloom ja raskus. Järsk veritsuse algus vanemaealistel on enamasti põhjustatud omandatud häirest, veritsuste spontaanne teke viitab tavaliselt raskemale hüübimishäirele.

Pereanamnees. Teadaoleva veritsushaiguse puudumine perekonnas ei välista pärilikku hüübimishäiret. Umbes üks kolmandik hemofiiliaga patsientidest ei oma perekondlikku veritsusanamneesi, tegu on de novo tekkinud mutatsiooniga.

Millal patsient edasi suunata?

Anamneesi kogumine ja veritsuse kliiniliste sümptomite hindamine (põhjalik patsiendi läbivaatus) koos sõelanalüüside (APTT, PT) tegemisega perearsti poolt annab viiteid, kas ja millise hemostaasihäirega võiks olla tegemist, ning veritsushaiguse kahtlusel tuleb suunata patsient e-konsultatsiooni kaudu hematoloogile / hüübimishäirete spetsialistile. Sekundaarse veritsushäire korral, kus vallandav põhjus (maksatsirroos, pahaloomuline kasvaja, ravimindutseeritud vm) on teada, tegeleb veritsushäire korrektsiooniga vajadusel põhihaiguse raviarst ning patsient eraldi hematoloogi konsultatsiooni ei vaja.

Patsiendi saab suunata ka veritsushäirete töörühma loodud kodulehele www.hemofiiliapäev.ee, kust inimene saab ise kontrollida kalduvust veritsusele. Kodulehel toodud küsimused põhinevad HemstoP (Hematoma, hEmorrhage, menorrhagia, surgery, tooth extraction, obstetrics, Parents) küsimustikul (vt tabel 1), mis on Prantsusmaal välja töötatud ja valideeritud ning meil kohaldatud eesti keelde. Küsimustiku koguskoor 2–3 punkti (1 punkt iga jah-vastuse eest) viitab veritsuskalduvusele, sellisel juhul tuleks täpsustada anamneesi ning teha esmased analüüsid.

Veritsushäire kahtlustamisel ja juba edasises täpsemas diagnostikas on abiks töövahendid – rahvusvahelise tromboosi ja hemostaasi ühingu veritsuse hindamise tööriist (ISTH-BAT) ning pildiline verejooksu hindamise kaart (PBAC) ja nende tulemused või ka detailsemalt teemat illustreerivad veritsushäirete diagnoosimise algoritmid.

Tabel 1. Suurenenud veritsuskalduvusele viitav küsimustik HEmstoP (Hematoma, hEmorrhage, menorrhagia, surgery, tooth extraction, obstetrics, Parents)

Kasutatud kirjandus

1. Loigom D, Viigimaa I, Kaare A, Punab M. Hematoloogilisele erialakonsultatsioonile suunamise juhend. Eesti Hematoloogide Selts, 2018. https://hematoloogia.ee/ravijuhised/hematoloogile-suunamise-juhis/
2. Bonhomme F, Boehlen F, Clergue F, de Moerloose P. Preoperative hemostatic assessment: a new and simple bleeding questionnaire. Can J Anaesth. 2016 Sep; 63 (9): 1007–1015.
3. Gresele P, Falcinelli E, Bury L, et al. The ISTH bleeding assessment tool as predictor of bleeding events in inherited platelet disorders: Communication from the ISTH SSC Subcommittee on Platelet Physiology. J Thromb Haemost. 2021 May; 19 (5): 1364–1371.
4. Orphanet. www.orpha.net.
5. Magnay JL, O'Brien S, Gerlinger C, Seitz C. Pictorial methods to assess heavy menstrual bleeding in research and clinical practice: a systematic literature review. BMC Womens Health. 2020 Feb 10; 20 (1): 24.
6. www.hemofiiliapäev.ee.
7. Nardellaa J, Comitangeloa D, Marinob R, Malcangib G, Barrattaa MD, Carlo Sabbaa, Perronea A. Acquired Hemophilia A After SARS-CoV-2 Infection: A Case Report. Journal of Medical Cases 2022; 13 (5): 197–201.