Veriköha harvem esinevad põhjused

Autor: Liisi Luht, pulmonoloog, Meliva Qvalitas. Artikkel ilmus aprilli Perearstis. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Perearsti ja teisi meditsiiniajakirju saab tellida siit.

Veriköha klassifikatsioon

Veriköha klassifitseeritakse eritunud verekoguse põhjal kas eluohtlikuks ehk massiivseks või mitteeluohtlikuks ehk mittemassiivseks (1). Mitteeluohtlikku veriköha võib omakorda klassifitseerida kergeks, kui ööpäevas eritub rögaga alla 30 ml verd või ainult verekiude (2). Niinimetatud kerge veriköha korral saab jätku-uuringuid sageli teha ka ambulatoorselt, siiski on iga haigusjuhu korral vaja hinnata võimalikku hingamisteede verejooksu riski ja planeerida edasine tegevus individuaalselt vastavalt patsiendil esineva probleemi olemusele.

Veriköha klassifitseeritakse eluohtlikuks ehk massiivseks, kui väljaköhitava vere hulk ööpäevas on suur või suur kogus verd köhitakse välja kiires tempos. Suureks verekoguseks võib pidada 150 ml vere eritumist (umbes pool tassi) ööpäevas või ühes tunnis üle 100 ml vere eritumist. (1)

Mitmed allikad annavad massiivse veriköha definitsiooni juurde verehulka iseloomustavate arvväärtuste vahemiku, näiteks vereeritus vahemikus alates 100 milliliitrist kuni 1000 milliliitrini ööpäevas, kuna sageli on raske hinnata tegelikku väljaköhitava vere kogust (3).

Eluohtlikku ehk massiivset veriköha esineb vähem kui kerget veriköha, ligikaudu 5–15% kõikidest veriköhaga haigusjuhtudest (4), kuid kuna selle näol on tegemist erakorralise seisundiga, vajab see kiiret käsitlust. Seega tuleb see alati kiiresti ära tunda ja massiivse veriköha korral tuleb patsient suunata erakorraliselt kiirabiga raviasutusse, kus on anestesioloogia, rindkerekirurgia ja bronhoskoopia võimekus. Kiirabitransport on vajalik, kuna haige võib juba teel haiglasse vajada hingamise ja vereringe toetamist ning intensiivravivõtete rakendamist.

Veriköha ei tee eluohtlikuks mitte ainult eritunud vere suur hulk ja sellest tingitud hemodünaamiline ebastabiilsus, aga ka vereeritusega kaasneda võiv hingamisteede obstruktsioon ja gaasivahetuse häirumine õhuteedes liikuva vere tõttu (1).

Veriköha põhjustavad haigused

Mitteeluohtliku veriköha levinud põhjused on erinevad infektsioonid. Sage põhjus on äge bronhiit või pneumoonia. Nii eluohtlikku ehk massiivset kui mitteeluohtlikku ehk mittemassiivset veriköha võivad põhjustada bronhektaasid ja bronhiaalsed tuumorid, aga ka tuberkuloos ning nekrotiseeriv pneumoonia. Peamised bakterid, mis võivad põhjustada nekrotiseerivat pneumooniat, on Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae ja teised streptokokid ning Actinomyces’e perekonna liikmed (5). Serratia marcensens’i pneumoonia võib põhjustada niinimetatud pseudoveriköha, kuna selle bakteri kasvu käigus toodetakse punast pigmenti prodigiosiini, mis meenutab visuaalselt haige väljaköhitud sekreetides verd (6).

Veriköha võivad põhjustada väga erinevad bronhiaalsed tuumorid. Veriköha oht on suurem kartsinoidtuumori, angiosarkoomi, hemangioomide, aga ka trahheasse sissekasvuga papillaarse kilpnäärmekartsinoomi, tritoni tuumori ehk maliigse rabdomüosarkoomilise diferentseerumisega perifeerse närvitupe kasvaja (7) ja hamartoomi korral.

Harvemad põhjused, mis võivad põhjustada hingamisteedest lähtuvat veriköha, on endobronhiaalsed võõrkehad, kaltsifitseerunud lümfisõlme ruptuur (näiteks ruptureerub posttuberkuloosne kaltsifitseerunud lümfisõlm), fistulid veresoonte ja trahheobronhiaalpuu vahel ning submukoosa arterite dilatatsioon ja verejooks nendest ehk Dieulafoy lesioon (1). Dieulafoy lesioon on väga harv haigusseisund. Tegu on vaskulaarse malformatsiooniga, mis põhineb vasakult paremale suunatud šundil seal, kus bronhiarter voolab kopsuarterisse. Endobronhiaalne biopsia Dieulafoy lesiooni piirkonnas võib lõppeda fataalse verejooksuga. Endobronhiaalne ultraheli (EBUS) võiks Dieulafoy lesiooni kahtlusel olla abiks biopsia ohutuse hindamisel (8).

Kopsu parenhüümi haigustest on levinuimad veriköha põhjused tuberkuloos, kopsuabstsess ja kopsupõletik. Tuberkuloosist tingitud põletik põhjustab vaskulaarset kahjustust ja haiguse põdemise tüsistused võivad olla bronhektaasid. Tuberkuloos on peamine veriköha põhjus tänapäeval eelkõige arengumaades, Euroopas on tegu pigem harvaesineva veriköha põhjusega. Lisaks nendele võivad veriköha põhjustada näiteks müksetoomid, mille tuntuim näide on aspergilloom. Ka muud seeninfektsioonid võivad olla veriköha väljakujunemises olulised. (1)

Veriköha võib kujuneda välja ka pneumokonioosi silikoosi tüsistuste tagajärjel (9). Üheks silikoosi tüsistuseks või vähemalt silikoosiga seotud haigusseisundiks loetakse ka tuberkuloosi.

Veriköha võib kaasneda ka troopiliste infektsioonidega, näiteks Dengue palavik ja Ebola viirus oma hilisfaasis (1). Parasiitinfektsioonidest võib veriköha tekitada paragonimiaas. Paragonimus’e liikide asuala on Aasias, aga ka Aafrikas ja Lõuna-Ameerikas (10). Sellesse haigusesse võib nakatuda endeemilisest piirkonnast püütud tooreste või ebapiisavalt küpsetatud mereandide söömisel (11).

Vähemlevinuma põhjusena tulevad arvesse ka erinevad vaskuliidid, näiteks Goodpasture’i sündroom, mikroskoopiline polüangiit ja eosinofiilne granulomatoos polüangiidiga. Geneetilistest haigustest võib veriköha põhjustada Ehlers-Danlosi sündroomi vaskulaarne variant. Esineda võib ka katameniaalne veriköha, mis on seotud endometrioosikolletega kopsuparenhüümis ja avaldub fertiilses eas naistel menstruatsiooni ajal. (1)

Veresoonte haigustest tingitud veriköha võib esineda peale vaskuliitide veel rõhu tõusu korral kopsuveenides mitraalstenoosi, vasaku vatsakese raske puudulikkuse ja pulmonaarse venooklusiivse haiguse korral. Veriköha võib esineda ka vasaku vatsakese puudulikkuse ja kopsuturse korral. (1, 5)

Ära mainimata ei saa jätta ka pulmonaarseid arteriovenoosseid malformatsioone, kopsu- või bronhiaalarterite aneurüsme või pseudoaneurüsme ning kopsuembooliat. Arvesse tulevad ka tömbid ja läbistavad rindkeretraumad. Rindkeretraumade korral on massiivse veriköha oht suur hüübimishäiretega patsientidel. Veriköha võivad põhjustada ka erinevad ravimid, näiteks bevatsizumab, aga ka uimastid ning kemikaalid, näiteks kräkk-kokaiin ja e-sigarettide vedeliku aurud, mis jõuavad kopsudesse e-sigarettide suitsetamisel. Harvaesinevate põhjustena tulevad esile ka amüloidoos ja fibroseeriv mediastiniit. Veriköha võib ilmneda ka parema südamepoole kateteriseerimise käigus, kui tüsistusena tekib kopsuarteri perforatsioon, aga ka erinevate endobronhiaalsete manipulatsioonide järel, nagu transbronhiaalne biopsia või krüobiopsia. (1)

Immuunkomprimeeritud patsientidel või pärast vereloome tüvirakkude siirdamist võib tekkida difuusne alveolaarne hemorraagia, mis on samuti üks harvaesinev veriköha põhjus (13, 14).

Nende haiguste sümptomid ja diagnoosimine

Veriköha põhjustavate haigusseisundite sümptomid võivad olla erinevad. Selleks et erinevaid haigusseisundeid üksteisest eristada, on vaja võtta põhjalik anamnees, hinnata patsiendi objektiivset leidu ning seejärel teha täiendavaid uuringuid. Kindlasti on veriköhaga patsiendil vaja mõõta elulisi näitajaid, nagu vererõhku ja hapnikusaturatsiooni, ning kindlasti teha röntgeniülesvõte kopsudest. Tuleb välistada nn pseudoveriköha, mille levinuimad põhjustajad on seedetrakti verejooks ning verejooks ülemistest hingamisteedest. Registreerida tuleks EKG kaasuvate rütmihäirete välistamiseks. Esmased analüüsid peaksid sisaldama kliinilise vere analüüsi, et hinnata hemoglobiini väärtust ja trombotsüütide arvu, põletikunäitajate, nagu C-reaktiivne valk, ja hüübimisnäitajate, nagu protrombiin, INR ja D-dimeerid, määramist. (3, 12)

Juhul kui rindkere röntgenileid on normaalne, tuleb sageli veritsuse põhjuste selgitamiseks teha kompuutertomograafia rindkerest ja bronhoskoopia. Eelmainitud uuringud tuleks hoolimata sellest, et eritunud vere hulk on vähene, teha üle 40-aastasele staažikale suitsetajale või muu kopsu või bronhide kasvajalise haiguse riski suurendava faktori olemasolul, kuna kaebuste põhjustaja võib olla endobronhiaalne tuumor, mis tuleks kindlasti sellisel juhul välistada. (2)

Tuberkuloosikahtlusel on vaja teha gammainferferooni analüüs (IGRA) verest, et hinnata, kas patsient on elu jooksul kokku puutunud Mycobacterium tuberculosis’e infektsiooniga. Uriinianalüüs on vajalik, kuna vaskuliitide korral on sageli ka neeruhaaratus ja esineda võib hematuuria. Lisaks oleks vaja määrata analüüse maksa ja neerufunktsiooni hindamiseks, kasvajamarkereid, B-tüüpi natriureetilise propeptiidi N-fragmenti seerumis (NT-proBNP) ning analüüse süsteemse erütematoosse luupuse ja vaskuliitide välistamiseks, nagu näiteks tuumavastane IgG (ANA), ning juhul, kui see analüüs on positiivne, vajadusel täiendavad analüüsid vastavalt süsteemsete sidekoehaiguste diagnostika algoritmile. Vaskuliidikahtluse kinnitamiseks tuleks kindlasti määrata neutrofiilide tsütoplasma vastane IgG paneel (ANCA-paneel) ja glomerulaarbasaalmembraani vastased antikehad (anti-GBM antikehad). (3)

Kokkuvõtteks

Veriköhapatsiendiga tegelemisel tuleks arvestada, et alati ei põhjusta veriköha tavapärased põhjused, nagu bronhiit, pneumoonia, bronhektaasid või endobronhiaalne tuumor. Arvestada tuleb ka paljude vähem levinud või Eestis vähem levinud haigusseisundite võimalusega ning vajadusel teha uuringud ka nende välistamiseks. Kindlasti on keerukamate juhtude käsitlemisel vajalik interdistsiplinaarne koostöö eri spetsialistide vahel.

Kasutatud kirjandus

1. Ingbar David H, Weinberger, Steven E. Etiology of hemoptysis in adults. UpToDate (25. veebruar 2024). https://www.uptodate.com/contents/etiology-of-hemoptysis-in-adults
2. Pramanik B. Hemoptysis with diagnostic dilemma. Expert Rev Respir Med. veebruar 2013; 7 (1): 91–97.
3. Ilowite J, Quaseem A. Hemoptysis - Approach to the Patient. DynaMed (2. märts 2024). https://www.dynamed.com/approach-to/hemoptysis-approach-to-the-patient#G...
4. Sakr L, Dutau H. Massive hemoptysis: an update on the role of bronchoscopy in diagnosis and management. Respir Int Rev Thorac Dis. 2010; 80 (1): 38–58.
5. Manthous C, Trow Terence K. Massive Hemoptysis. DynaMed (29. veebruar 2024). https://www.dynamed.com/approach-to/massive-hemoptysis#GUID-3DC72990-B65...
6. Taylor SP, Taylor B. Pseudohemoptysis due to Serratia marcescens. J Gen Intern Med. juuni 2014; 29 (6): 962–963.
7. Stasik CJ, Tawfik O. Malignant peripheral nerve sheath tumor with rhabdomyosarcomatous differentiation (malignant triton tumor). Arch Pathol Lab Med. detsember 2006; 130 (12): 1878–1881.
8. Löschhorn C, Nierhoff N, Mayer R, Zaunbauer W, Neuweiler J, Knoblauch A. Dieulafoy’s disease of the lung: a potential disaster for the bronchoscopist. Respir Int Rev Thorac Dis. 2006; 73 (4): 562–565.
9. Faubry C, Grassion L, Raherison-Semjen C. [Silicosis and hemoptysis]. Rev Mal Respir. märts 2021; 38 (3): 300–303.
10. Prasad Paritosh. Paragonimiasis. DynaMed (29. veebruar 2024). https://www.dynamed.com/condition/paragonimiasis#GUID-BA2E95E8-D4BA-4E2F...
11. Yadav A, Kumar A, Agarwal D, Kumar A. A curious case of hemoptysis. Med J Armed Forces India. september 2022; 78 (Suppl 1): S266–268.
12. Knuuttila A, Tukiainen P. Veriköha. Synbase (25. veebruar 2024). https://app.synbase.eu/app/et/ravijuhendid/ebm/ebm00116/verikoha
13. Escuissato DL, Warszawiak D, Marchiori E. Differential diagnosis of diffuse alveolar haemorrhage in immunocompromised patients. Curr Opin Infect Dis. august 2015; 28 (4): 337–342.
14. Zhang Z, Wang C, Peters SG, Hogan WJ, Hashmi SK, Litzow MR, et al. Epidemiology, Risk Factors, and Outcomes of Diffuse Alveolar Hemorrhage After Hematopoietic Stem Cell Transplantation. Chest. juuni 2021; 159 (6): 2325–2333.