Vereplasmaravi – kellele ning milleks?

Autor: Madis Rahu, ortopeed-sporditraumatoloog, Tartu Ülikooli Kliinikumi spordimeditsiini ja taastusravi kliiniku sporditraumatoloogia keskus, Ortopeedia Arstid. Artikkel ilmus augusti Perearstis. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Kõikidele Perearsti artiklitele, sh arhiivile saad ligipääsu tellides ajakirja siit!

Regulatiivsest seisukohast defineerib USA Toidu- ja Ravimiamet (U.S. Food and Drug Administration, FDA) bioloogilist ravi ravina, mis nõuab minimaalselt autoloogsete rakkudega manipuleerimist ja mille efektiivsus ei ole seotud ravitavate rakkude metaboolse aktiivsusega.

Bioloogilise ravi alla kuulub kolm raviklassi:

1. kasvufaktorid (seega ka vereplasmaravi);
2. rakud (näiteks kõhrerakud), välja arvatud tüvirakud;
3. koemaatriksid kirurgilisel ravil (1).

Vereplasmaravis kasutatakse ühe korra ja kaks korda tehtavat autoloogse veenivere tsentrifuugimist. Ühe korra tehtaval tsentrifuugimisel saadakse leukotsüütidevaene vereplasma (LP-PRP), kahel korral tehtaval tsentrifuugimisel leukotsüütiderikas vereplasma (LR-PRP). Toime osas on leitud et LP-PRP omab domineerivalt anaboolset ja kõhre rakuvälist maatriksit tugevdavat toimet, LR-PRP põletikulist ja kataboolset toimet (2). Eestis on ortopeedias kasutusel ühe korra tehtaval tsentrifuugimisel saadav vereplasma.

Osade firmade verekonteinerisse on lisatud antikoagulant, millega püütakse suurendada sinna viidud vere plasma ja sellega kaasuvalt kasvufakorite ja tsütokiinide hulka, aktiivsust ja vältida võimalikku hüübimist vere töötlusel. Vereplasma tootmisel suurendatakse kasvufaktorite kontsentratsiooni vereplasmas 2–9 korda.

Vereplasmaravi on peale ortopeedia (eelkõige sporditraumatoloogia) koe regeneratioonivõime parandamiseks aktiivselt kasutuses ka muudel erialadel, näiteks stomatoloogias, haavaravis, plastilises kirurgias jne.

Ortopeedias suurenes vereplasmaravi kasutamine lihase-skeletivigastuste ravis märgatavalt pärast 2009. aastal tehtud Ülemaailmse Dopinguagentuuri (World Anti-Doping Agency, WADA) otsust lubada kasutada vereplasmaravi kui mitte vere manipulatiivset protseduuri spordivigastuste ravis.

Vereplasmapreparaadi toimed

Vereplasmapreparaat sisaldab hulgi erinevaid kasvufaktoreid ja tsütokiine suures kontsentratsioonis, mistõttu luuakse selle süstimisel haigesse piirkonda eeldus lihas- ja skeletikoe kiiremaks paranemiseks. Erinevatel kasvufaktoritel on erinev toime erinevate kudede regeneratsiooniprotsessidele (vt tabel 1) (3).

Tabel 1. Kasvufaktorid vereplasmas

Laboriuuringutel ja loomkatsetel on leitud järgmised vereplasmaravi mõjud.

1. Kõõlused: suurendab tenotsüütide proliferatsiooni.
2. Kõhred:

1. suurendab kondrotsüütide proliferatsiooni ja elujõulisust;
2. suurendab proteoglükaani, glükoosaminoglükaani, hüaluroonhappe produktsiooni;
3. tekitab tüvirakkude migratsiooni ja kondrogeenset diferentseerumist.

3. Sidemed:

1. suurendab kollageeni hulka ja organiseerumist;
2. suurendab sidemerakkude diferentseerumist ja elujõulisust.

4. Lihased: suurendab müotsüütide proliferatsiooni ja rakkude varasemat diferentseerumist vigastusel.

Paraku on kliinilistel uuringutel paljudel juhtudel tulemused vastuolulised. Selle põhjus on vereplasmas esinevate kasvufaktorite erinev kontsentratsioon ja suhtearv, seda nii erinevate inimeste kui ka samal inimese erineval ajal võetud vere korral.

Samuti mõjutab tulemuste standardimist erinevate firmade aparatuuri eripära, sest veretöötluse aeg ja tsentrifuugipöörete arv ei ole standarditud. Kirjanduse andmetel võetakse ühe korra tehtava tsentrifuugimisega PRP töötlemiseks 8–60 ml verd, vere töötlemise aeg on 5–18 minutit ja pöörete arv tsentrifuugis 1500–3500 pööret minutis, sellega kõigub trombotsüütide arvu lubatud suurenemine vereplasmas vere töötlemisel erinevate firmade aparaatidega 1,3–10 korda. (4)

Arvestades eelnevat on kliinilistes uuringutes raske saada nn standarditud vereplasmapreparaati ja seetõttu ka teostada ravi efektiivsuse hindamiseks kvaliteetset kliinilist uuringut. Küll aga on teostatud uuringuid, et võrrelda vereplasmaravi teiste süsteravide muude ravimeetoditega. Nende uuringute alusel võib vereplasmaravi kui bioloogist ravi pidada ohutuks ja perspektiivseks lihas-skeletisüsteemi värskete vigastuste, ülekoormussündroomidest tendinopaatiate ja stressmurdude ning suurte liigeste algava artroosi ravil.

Vereplasmaravi kasutus ortopeedias ja spordimeditsiinis

Ortopeedias ja spordimeditsiinis kasutatakse vereplasmaravi praktiliselt kõigi lihas- skeletisüsteemi vigastuste, muutuste ja ülekoormussündroomide ravis. Järgnevalt on lühike kokkuvõte diagnoosidest, kus vereplasmaravi on uuringute hinnangul tulemuslik ravimeetod.

Põlveliigese osteoartroos

Soovitatud põlveliigese 2.–3. astme artroosi korral. Teostatud on topeltpimedad uuringud võrdluses hüaluroonhappe, hormooni ja platseebolahusega süstimisega. Kõikidel juhtudel leiti paremad süstejärgsed tulemused 3–12 kuud pärast ravi (5–8). Euroopa Sporditraumatoloogia, Põlvekirurgia ja Artroskoopia Selts (European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy, ESSKA) on andnud välja ka ravisoovitused põlveliigese osteoartroosi raviks vereplasmaga (9). Soovitatav on LP-PRP.

Osteoartroosi korral on soovitatav teha kuni 3. astmen Kellegreni järgi 2–4 süsti 1–3-nädalase vahega. Lokaalanesteetikumi kasutada ainult naha ja nahaaluskoe tuimastamiseks, mitte viia liigesesse.

Mina eelistan teha kolm süsti ühenädalaste vahedega.

Lateraalne epikondüliit

Kõigist tendinopaatia raviviisidest on vereplasmaravi uuringute põhjal kõige efektiivsem. Teostatud on topeltpimedad uuringud võrdluses hormoonsüsti, füsioloogilise lahuse ja kuivnõelraviga. Uuringu tulemustel on esimesed kolm kuud hormoonsüsti toime valule parem kui vereplasmaravi toime ja kuivnõelravi korral analoogne vereplasmaraviga, kuid alates kuuendast kuust kuni kaks aastat on parem efektiivsus vereplasmasüstidel (10–13).

Lateraalse epikondüliidi korral on leitud, et parema toimega on ühe korra süstitav LR–PRP. LP- PRP kasutamise korral on soovitus süstida kaks korda neljanädalase vahega. Nahaaluskoe ja naha tuimastamiseks on soovitatav kasutada lokaalanesteetikumi.

Vereplasma viiakse välimise epikondüüli kõõluste kinnituskohta, soovitatavalt m. extensor carpi radialis brevis’esse ja selle ümbrusesse, soovitatavalt viie erineva koha penetratsiooniga kõõluse kinnituskohas. Kuna süste teostatakse kõõlusesse, siis tavaliselt võib esimestel päevadel (kuni nädal aega) olla pärast lokaalanesteetikumi toime lõppu küünarliigestes valu ja kangusetunne.

Mina eelistan teha kaks süsti ühekuulise vahega

Põlvekedra kõõluse ülemise kinnituskoha tendinoos: hüppaja põlv

Uuringute tulemused on vastukäivad, kuid vereplasmaravi efektiivsus ja ohutus on tõestatud. On leitud, et vereplasmaravil on paremad tulemused kui lööklaineravil (14), samuti on võrdlusel andnud vereplasmaravi koos füsioteraapia ja kuivnõelraviga paremaid tulemusi kui topeltpimedas uuringus füsioteraapia ja kuivnõelravi kombinatsioon (15). Küsitav on, millist vereplasmat kasutada ja mitu süsti milliste vahedega teha. Kirjanduses soovitatakse teha 1–3 süsti 2–4-nädalase vahega. Süst teostatakse muutunud patella kõõluse piirkonda, osa vereplasmast soovitatakse viia vahetult haige kõõluskoe kinnituskoha all asuvasse Hoffa rasvkehasse (16). Ühe korra süstimisel on eelistatud LR-PRP, mitu korda süstimisel LP-PRP. Tavaliselt kestab valulikkus 2–3 päeva.

Mina eelistan teha kuni kolm süsti kahenädalase vahega. Kui teise süsti järel on efekt hea ja paksenenud kõõluskude pehmenenud, siis kolmandat süsti ma ei tee.

Plantaarfastsiit

Uuringutes on vereplasma süsteravil leitud võrdluses kortisoonisüstiga pikemaajalisem efektiivsus ja vähem komplikatsioone (17), samuti on efektiivsus võrdluses lööklaineraviga pikemaajalisem (17). Tavaliselt teostatakse 1–3 vereplasmasüsti nädalase kuni ühekuulise vahega. Eelistatuim on LR-PRP, mida tehakse tavaliselt üks süst. Süst on valulik ja soovitatav on nahaaluskoe eelnev tuimastamine.

Jalale toetumine võib olla valulik 7–10 päeva, mistõttu eelistan ise süstide vahet 2–3 nädalat,tavaliselt teen kaks süsti

Värsked sidemete vigastused

Hüppeliigese sidemete vigastusel, küünarliigese sisemise sideme ja põlveliigese sisemise külgsideme vigastuste korral on kliinilistes uuringutes leitud süstimisel kiirem taastumine sportlikuks tegevuseks võrreldes mittesüstimisega (18–20). Esmane süst on vaja teha esimese nädala jooksul pärast vigastust ja vajadusel korrata seda nädalase vahega 1–2 korda. LP-PRP ja LR-PRP kasutamisel pole vahet leitud.

Värsked lihasevigastused

Enamik uuringuid on teostatud Hamstringi lihaste vigastuste kohta.Uuringute järgi lühendab värskete 1.–2. astme lihasevigastuste korral varajane, 1–4 päeva pärast vigastust tehtud üks vereplasmasüst sportlase taastumisaega (21, 22). Süste teostatakse ultraheli kontrolli all ja vajadusel punkteeritakse eelnevalt hematoom. Tavaliselt on see ühe korra tehtav süst ning erinevust LP-PRP ja LR-PRP vahel ei ole leitud.

Operatsioonijärgsed nn augmentatsioonsüstid

Vereplasmaravi on uuringute alusel aidanud kiirendada kannakõõluse rebendi paranemist, rotaatormanseti kõõluste kinnitumist luule väiksemate vigastuste korral, samuti eesmise ristatisideme transplantaadi kinnitumist luukanalisse, kuid selle süsteravi mõju kaugtulemustele pole tõestatud (23–25). Tavaliselt teostatakse üks vereplasmasüst operatsiooni lõpus silma kontrolli all vastavasse piirkonda.

Operatsioonijärgsed liigesesisesed süstid

Kuna vereplasmal on võimekus parandada nii kõhrekoe kvaliteeti kui ka kõhrerakkude proliferatsiooni, siis kasutatakse prekliiniliste uuringute järgi vereplasma süsteravi kõhrevigastuste esinemisel ka operatsiooni järel. Tavaliselt tasandatakse operatsioonil lahtised kõhrevigastuse servad, luuni ulatuva kõhrevigastuse esinemisel teostatakse mikrofraktuuringu protseduur, et stimuleerida kõhrealuse luukoe perforatsiooniga defektipinnale kõhretaolise katte teket. Vereplasma süstimine operatsiooni järel võib parandada allesoleva kõhre ja luuni ulatuvale kõhredefektile tekkiva fibriinkõhre kvaliteeti.

Tavaliselt alustatakse vereplasma süsteraviga 1–2 nädalat pärast operatsiooni ja teostatakse kaks kuni kolm süsti 1–2-nädalaste vahedega. Teaduslikku tõestust selle protseduuri efektiivsuse kohta on kirjanduses vähe, kuid on leitud, et nii LP-PRP kui ka LR-PRP kasutamine annab samalaadse efekti (26). Ise olen alustanud süste kaks nädalat pärast operatsiooni ning teinud nädalaste vahedega kaks kuni kolm süsti.

Teiste suurte liigeste osteoartroos

Võrdlusuuringutes hüaloroonhappepreparaatidega on puusaliigese ning hüppeliigese algava ja mõõduka artroosi korral saadud analoogsed patsiendi valu vähendavad ja elukvaliteeti parandavad tulemused (27, 28). Millist ravi aga eelistada, see on pigem patsiendi ja raviva ortopeedi koos tehtav otsus.

Puusaliigese süst tehakse ühe korra, tavaliselta ultraheli- või röntgenikontrolli all. Hüppeliigesesse tehakse kas üks või kaks süsti 1–2-nädalase vahega, soovitatavalt LP-PRP süstid.

Näidustused

Ealisi piiranguid ei ole

Absoluutsed vastunäidustused

1. Trombotsütopeenia ja trombotsüütide funktsioonihäiretega seotud haigused.
2. Septitseemia.
3. Lokaalne infektsioon protseduuripiirkonnas.

Suhtelised vastunäidustused

1. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (NSAID) kasutamine 48 tundi enne planeeritavat süsteravi, samuti ei soovitata neid kasutada ühe nädala jooksul pärast süstimist.
2. Kortikosteroidide süstimisest ravitavasse piirkonda on möödas vähem kui üks kuu.
3. Süsteemne kortikosteroidide kasutamine lõppes vähem kui kaks nädalat tagasi..
4. Suitsetamine.
5. Palavik või kehv enesetunne.
6. Kasvajaline protsess, eriti hemopoeetilise või luulise protsessi korral.
7. Krooniline maksapatoloogia.
8. Hüpofibrinogeneemia.
9. Vereanalüüsis hemoglobiinitase alla 100 g/l.
10. Vereanalüüsis trombotsüütide arv alla 105 E9/l.

Protseduurist

Ortopeedias kasutatakse Eestis vereplasmaravis leukotsüütidevaest, ühe tsentrifuugimisega valmistatavat vereplasmat (LP-PRP). Protseduuri käigus võetakse 10–15 ml veeniverd, seejärel see tsentrifuugitakse viie minuti jooksul vastavalt firma soovitatud pööretele (1200–1500 pööret sekundis). Seejärel eraldatakse saadud vereproduktist kollane trombotsüütiderikas vereplasma osa, mida on tavaliselt 4–8 ml. Olenevalt süsteemist võib olla kasutusel nn topeltsüstla katsuti süsteem (vt pilt 1) või siis eraldatakse vereplasma nõelaga spetsiaalselt vere töötlemisel kasutatavast katsutist, kus spetsiaalne separatsioonigeel eraldab vereplasma (vt pilt 1). Oluline on hoiduda leukotsüütiderikka puhvri osa ja punaste vereliblede ehk nn punase osa lisandumisest vereplasmasse.

Pilt 1: vasakul kahe süstlaga süsteem, paremal separatsioonigeeliga katsuti

Seejärel süstitakse vereplasma haigesse piirkonda. Kõõlusesisese ja lihasevigastuse patoloogia korral kasutatakse süstimisel vajadusel ultrahelikontrolli, puusaliigesesse süstimisel ultraheli- või röntgenikontrolli.

Tegemist on valuliku protseduuriga, seda eelkõige kõõluse- ja sidemetesisesel süstimisel, seetõttu võib teha süstepiirkonda nahasisesi ja nahaalusesse koesse eelnevalt lokaalse tuimestussüsti. Vereplasmat tuimestusainega lahustada ei soovitata, kuna see vähendab kasvufaktorite kontsentratsiooni ja sellega ka vereplasma toimet.

Süsti järel otseseid koormuspiiranguid ei ole – on soovitatav süstitavat piirkonda liigutada, piiriks on valu. Valu korral ei ole soovitatav kasutada külmakotti, samuti ei soovitata valu korral kasutada pärast vereplasma süsteravi valuvastase ravina nädala jooksul mittesteroidseid valuvaigisteid. Valuvaigistina on soovitatav paratsetamool.

Sagedasemad tüsistused

Koed reageerivad vereplasmasüstile erinevalt: tavaliselt on vereplasmasüsti mõte stimuleerida kudede paranemist. Otse kahjustunud koesse süstimine võib esialgu kutsuda esile kahjustunud kudede reaktsiooni, mis tähendab turse ja valu suurenemist.

Tüsistusi esineb harva. Sagedasemad tüsistused on järgmised.

1. Valu nii süstekohas kui ka süstitavas koes: tavapärane, eriti kahjustunud kudedesse süstimisel, kuna lokaalse tuimestusaine lisamine vereplasmale pole soovitatav kasvufaktorite kontsentratsiooni vähenemise tõttu. Süstekohavalu saab vähendada, kui teha eelnevalt süstekohta lokaalne tuimestus. Tavaliselt taandub valu kuni kolme päeva jooksul.
2. Verevalumid, veritsus süstepiirkonnas: oluline on teavitada verevedeldajate kasutamisest ja neid võimalusel mitte kasutada viis päeva enne vereplasma süsteravi.
3. Infektsioon süstepiirkonnas esineb harva: seda aitab ära hoida ka steriilsuse tagamine protseduuril. Samuti tuleb olla kindel, et süstimise ajal ei esineks patsiendil süstepiirkonnas põletikulisi nahahaigusi ega organismis akuutset põletikukollet.
4. Nn allergilist reaktsiooni esineb üliharva, kuna tegemist on inimese oma vereplasma süstimisega. Samas osades vereplasma võtmise süsteemides kasutatava antikoagulandi lisamisel tuleb selle võimalusega arvestada.

Vereplasmaravi kompenseerimine

Tervisekassa vereplasmaravi ei kompenseeri, kuna tegemist ei ole ravimiga. Küll aga kompenseeritakse kindlal näidustustel vereplasma süsteravi ortopeediliste patoloogiatega patsientidel, kellel on vastav erakindlustus.

Lähiriikidest on teada, et Rootsis on haiglatel õigus piirkondliku ravi rahastusega teostada ortopeedilistel patsientidel vereplasmaravi.

Kasutatud kirjandus

1. Williams PN, Moran G, Bradley JP, et al. Platelet-rich plasma and other cellular strategies in orthopedic surgery. Curr Rev Musculoskelet Med 2015; 8 (1): 32–39.
2. Braun HJ, Kim HJ, Chu CR, et al. The effect of platelet-rich plasma formulations and blood products on human synoviocytes: implications for intra-articular injury and therapy. Am J Sports Med 2014; 42 (5): 1204–1210.
3. Williams PN, Moran G, Bradley JP, et al. Platelet-rich plasma and other cellular strategies in orthopedic surgery. Curr Rev Musculoskelet Med 2015; 8 (1): 32–39.
4. Le ADK, Enweze L, DeBaun MR. Current Clinical Recommendations for Use of Platelet-Rich Plasma. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine 2018; 11: 624–63
5. Smith PA. Intra-articular Autologous Conditioned Plasma Injections Provide Safe and Efficacious Treatment for Knee Osteoarthritis: An FDA-Sanctioned, Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Clinical Trial Am J Sports Med 2016; 44 (4): 884–891.
6. Cole BJ, Karas V, Hussey K, et al. Hyaluronic Acid Versus Platelet-Rich Plasma: A Prospective, Double-Blind Randomized Controlled Trial Comparing Clinical Outcomes and Effects on Intra-articular Biology for the Treatment of Knee Osteoarthritis. Am J Sports Med 2017; 45 (2): 339–34
7. Meheux CJ, McCulloch PC, Lintner DM, et al. Efficacy of Intra-articular Platelet-Rich Plasma Injections in Knee Osteoarthritis: A Systematic Review. Arthroscopy 2016; 32 (3): 495–505.
8. Shen L, Yuan T, Chen S, et al. The temporal effect of platelet-rich plasma on pain and physical function in the treatment of knee osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Orthop Surg [Internet] 2017 Jan 23; 12 (1): 16.
9. Girolamo L, Laver L. ESSKA ORBIT Consensus. Use of injectable orthobiologics for the treatment of knee osteoarthritis. Apr 2022. https://cdn.ymaws.com/www.esska.org/resource/resmgr/docs/consensus_proje...
10. Gosens T, Peerbooms JC, van Laar W, et al. Ongoing positive effect of platelet-rich plasma versus corticosteroid injection in lateral epicondylitis: a double-blind randomized controlled trial with 2-year follow-up. Am J Sports Med 2011; 39 (6): 1200–1208.
11. Mishra AK, Skrepnik NV, Edwards SG, et al. Efficacy of platelet-rich plasma for chronic tennis elbow: a double-blind, prospective, multicenter, randomized controlled trial of 230 patients. Am J Sports Med 2014; 42 (2): 463–471.
12. Montalvan B, Le Goux P, Klouche S, et al. Inefficacy of ultrasound-guided local injections of autologous conditioned plasma for recent epicondylitis: results of a doubleblind placebo-controlled randomized clinical trial with one-year follow-up. Rheumatology 2016; 55: 279–85.
13. Peerbooms JC, Sluimer J, Bruijn T, et al. Positive effect of an autologous platelet concentrate in lateral epicondylitis in a double-blind randomized controlled trial: platelet-rich plasma versus corticosteroid injection with a 1-year follow-up. Am J Sports Med 2010; 38 (2): 255–262.
14. Vetrano M, Castorina A, Vulpiani MC, et al. Platelet-rich plasma versus focused shock waves in the treatment of jumper’s knee in athletes. Am J Sports Med 2013; 41: 795–803.
15. Dragoo JL, Wasterlain AS, Braun HJ, et al. Platelet-rich plasma as a treatment for patellar tendinopathy: a double-blind, randomized controlled trial. Am J Sports Med 2014; 42 (3): 610–618.
16. Barman A, Sinha MK, Sahoo J, et al. Platelet-rich plasma injection in the treatment of patellar tendinopathy: a systematic review and meta-analysis Knee Surgery & Related Research 2022; 34: 22.
17. Singh P, Madanipour S, Bhamra JS, et al. A systematic review and meta-analysis of platelet-rich plasma versus corticosteroid injections for plantar fasciopathy. Int Orthop. 2017; 41: 1169–81.
18. Podesta L, Crow SA, Volkmer D, et al. Treatment of partial ulnar collateral ligament tears in the elbow with platelet-rich plasma. Am J Sports Med 2013; 41 (7): 1689–1694.
19. Dines JS, Williams PN, ElAttrache N, et al. Platelet-Rich Plasma Can Be Used to Successfully Treat Elbow Ulnar Collateral Ligament Insufficiency in High-Level Throwers. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2016; 45 (5): 296–300.
20. Laver L, Carmont MR, McConkey MO, et al. Plasma rich in growth factors (PRGF) as a treatment for high ankle sprain in elite athletes: a randomized control trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015; 23: 3383–92.
21. Rossi LA, Romoli ARM, Altieri BAB, et al. Does platelet-rich plasma decrease time to return to sports in acute muscle tear? A randomized controlled trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2017 Oct; 25 (10): 3319–3325.
22. Sheth U, Dwyer T, Smith I, et al. Does Platelet-Rich Plasma Lead to Earlier Return to Sport When Compared With Conservative Treatment in Acute Muscle Injuries? A Systematic Review and Meta-analysis. Arthroscopy 2018 Jan; 34 (1): 281–288.
23. Vavken P, Sadoghi P, Murray MM. The effect of platelet concentrates on graft maturation and graft-bone interface healing in anterior cruciate ligament reconstruction in human patients: a systematic review of controlled trials. Arthroscopy 2011; 27 (11): 1573–1583.
24. Vavken P, Sadoghi P, Palmer M, et al. Platelet-Rich Plasma Reduces Retear Rates After Arthroscopic Repair of Small- and Medium-Sized Rotator Cuff Tears but Is Not Cost-Effective. Am J Sports Med 2015; 43 (12): 3071–3076.
25. Keene DJ, Alsousou J, Harrison P. Platelet-rich plasma injection for acute Achilles tendon rupture: two-year follow-up of the PATH-2 randomized, placebo-controlled, superiority trial. Bone Joint J 2022 Nov; 104-B (11): 1256–1265.
26. Zhou Y, Haobo Li H, Cao S, et al. Clinical Efficacy of Intra-Articular Injection with P-PRP Versus that of L-PRP in Treating Knee Cartilage Lesion: A Randomized Controlled Trial. Orthopaedic Surgery 2023; 15: 740–749.
27. Boffa A, Previtali D, Frattura GDL, et al. Evidence on ankle injections for osteochondral lesions and osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Int Orthop 2021 Feb; 45 (2): 509–523.
28. Dallari D, Stagni C, Rani N, et al. Ultrasound-guided injection of platelet-rich plasma and hyaluronic acid, separately and in combination, for hip osteoarthritis: a randomized controlled study. Am J Sports Med 2016; 44: 664–71.