Ülevaatlikult tuulerõugetest

Autor: Kai Zilmer MD, ülemarst-juhataja, Lääne-Tallinna Keskhaigla nakkuskliinik. Pilleriin Soodla MD PhD, infektsioonhaiguste arst-õppejõud, Tartu Ülikooli Kliinikum. Artikkel ilmus septembri Perearstis. Telli ajakiri siit.

Tuulerõuged (lad Varicella, ingl chickenpox) on ammu tuntud nakkushaigus. Vanasti aeti seda segamini rõugetega kuni 1767. aastani, mil William Heberden need haigused kliiniliselt eristas (1).Tuulerõugete tekitaja on Varicella Zoster’i viirus (VZV), mille isoleerisid esmakordselt 1952. aastal Thomas H. Weller ja Marguerite B. Stoddard (2).

VZV on DNA-viirus, mis kuulub herpesviiruste perekonda, alfa-herpesviirus. Parasvöötme piirkondades, kus VZV epidemioloogiat ei mõjutata vaktsineerimisega, on enamus inimesi täiskasvanuks saades viirusega kokku puutunud (3). Esmakordsel kokkupuutel VZV-ga, tavaliselt lapseeas esimesel kümnel eluaastal, põeb inimene tuulerõugeid. Põdemise ajal jõuab viirus vireemia kaudu sensoorsetesse närvidesse ning jääb organismi püsima latentse infektsioonina kogu eluks, persisteerudes närvisüsteemis sensoorsete närviganglionite neuronites. VZV-vastase rakulise immuunsuse nõrgenemine vanemas eas või erineva põhjusega immuunsupressioon (immuunpuudulikkusega kulgev haigus, immuunsupressiivne ravi) võimaldab reaktiveerunud viirusel tekitada vöötohatist Herpes Zoster’it. Seega on tuulerõugete ja vöötohatise tekitaja üks ja sama viirus.

Tuulerõuged on väga kontagioosne nakkushaigus, nakkus kandub edasi otsesel kontaktil haige nahalööbega ja õhu kaudu. Kodukontaktide korral nakatub üle 90% vastuvõtlikest (4).

Tuulerõugetesse võib mitteimmuunne inimene haigestuda ka otsesel kontaktil vöötohatist põdeva isikuga, kuigi nakatumise risk on sel juhul väiksem võrreldes tuulerõugetekontaktiga.

Tuulerõugete peiteperiood on 10–21 päeva, keskmiselt 14–16 päeva (5). Tuulerõuged kulgevad palaviku ja iseloomuliku villilise lööbega. Lööbimisele võib eelneda paaripäevane palavik ja halb enesetunne, kuid lastel on lööve sageli esmane sümptom. Lööve ilmub maakulitena, mis kiiresti muutuvad paapuliteks, villideks, pustuliteks ja lõpuks kattuvad koorikuga. Nahal on üheaegselt erinevas faasis lööbeelemente. Lööbega on kaetud kogu keha ja peanahk, lööve algab pea ja ülakeha piirkonnast. Lööve on sügelev.

Joonis 1. Tüüpiline erinevas järgus elementidega tuulerõugete lööve kehal (14).

Haigus on tüüpilise lööbe tõttu hästi äratuntav, seega diagnoositakse tavaliselt kliinilise pildi ja epidemioloogilise seose alusel. Palavik võib kesta, kuni kestab lööbimine. Haigus kestab tavaliselt 5–7 päeva. Nakkusohtlik on patsient alates paar päeva enne lööbimist kuni selle ajani, kui kõik lööbeelemendid on koorikutega kaetud. Haiguse läbipõdemine annab tavaliselt immuunsuse kogu eluks. Immuunkompetentne isik võib tuulerõugeid väga harva põdeda korduvalt, kuid korduva põdemise sagedus pole täpselt teada. Võimalik on ka subkliiniline reinfektsioon.

Haiguse kulg

Tervetel lastel ei ole tuulerõuged üldjuhul raske kuluga haigus. Kuid haigusel võib harva esineda ka tüsistusi, nagu pneumoonia, entsefaliit, tserebellaarne ataksia, artriit, hepatiit, glomerulonefriit, perikardiit, orhiit.

Kõige tavalisem tüsistus lastel on sekundaarne bakteriaalne infektsioon, mille tekitajad on stafülokokid ja A-grupi β-hemolüütilised streptokokid. Streptokoki põhjustatud tüsistus võib vahel olla väga raske või isegi surmav.

Eestis uuriti aastatel 2000–2005 retrospektiivselt laste ja noorukite hospitaliseerimist tuulerõugete tõttu. Peamised hospitaliseerimise põhjused olid pikka aega kestev ja/või kõrge palavik ning nahainfektsioonid. Raskete kesknärvisüsteemi komplikatsioonide tõttu hospitaliseerimine moodustas vaid 8%kõigist hospitaliseerimistest ja selle tase oli sarnane teiste riikidega. (6)

Võrreldes lastega põevad täiskasvanud tuulerõugeid sageli raskemini – pikaajalisema ja kõrgema palaviku, rohkem väljendunud lööbega, lööbe pikemaajalise taandumisega ning sagedamate tüsistustega.

USA-s oli aastatel 1990–1994 tuulerõugetesse suremuse risk täiskasvanutel 25 korda suurem kui 1–4-aastastel lastel, kusjuures enamus surmajuhtudest oli eelnevalt tervetel inimestel (7).

Tuulerõuged immuunpuudulikel isikutel võivad kulgeda väga raskelt. Raskekujulise põdemise risk on eelkõige keemia- ja kiiritusravi saavatel patsientidel, ükskõik mis näidustusel suures doosis steroidravi saajatel ja kaasasündinud rakulise immuunsuse puudulikkusega isikutel. Vähiravi seost raskekujuliste tuulerõugetega kirjeldati 1950-ndatel aastatel. Ilma viirusevastase ravita ja passiivse immunoglobuliinprofülaktikata on suremus raskete tuulerõugete tõttu vähihaigetel lastel 7%, VZV-pneumoniidi korral isegi kuni 25%. (8, 9)

Tuulerõugete põdemine raseduse ajal on tõsine probleem nii raseda tervise suhtes kui ohu tõttu arenevale lootele ja sündivale lapsele.

Rasedatel võivad tuulerõuged olla raskema kuluga, eriti raseduse viimasel trimestril. Tuulerõugete põdemine raseduse esimesel trimestril võib kahjustada loote närvisüsteemi, mille tulemus on kaasasündinud arengudefektid: püsiv naha armistumine, jäsemete aplaasia, koorioretiniit, mikrooftalmia, nägemisnärvi atroofia, katarakt, nägemiskaotus, vaimne alaareng ja loote surm. Raseduse ajal põetud tuulerõugete tagajärjel kujunenud väärarengute korral on tegemist kongenitaalse Varicella sündroomiga, mille tekke risk on 2% ja suremus 30%. (10)

Kui rase haigestub tuulerõugetesse viis päeva enne kuni kaks päeva pärast sünnitust, on vastsündinul raskekujulistesse neonataalsetesse tuulerõugetesse haigestumise oht, mille korral varasemate uuringute alusel, kui ei kasutatud spetsiifilist immuunglobuliinprofülaktikat, ulatus suremus kuni 20%-ni (9). Põhjus on vastsündinu rakulise immuunsuse ebaküpsus ja ema antikehade puudumine, kuna need pole veel jõudnud tekkida ning lootele platsenta kaudu üle kanduda. Vastsündinu haigestub sel juhul 5.– 10. elupäeval. Kui rase nakatub 20.–5. päeval enne sünnitust, võib vastsündinu samuti haigestuda, tavaliselt 0.–4. elupäeval, kuid sel juhul ei kulge haigus raskelt.

VZV infektsioon on ohtlik ka enneaegsetele, eriti tuulerõugete suhtes mitteimmuunselt emalt ≥ 28. gestatsiooninädalal sündinud haiglaravil viibivatele enneaegsetele ja olenemata ema tuulerõugete immuunstaatusest < 28. gestatsiooninädalal sündinud enneaegsetele ning ≤ 1000-grammise sünnikaaluga vastsündinutele.

Naine, kes planeerib rasedust, peaks eelnevalt veenduma, et ta on immuunne tuulerõugete suhtes, see tähendab, et ta kas on tuulerõugeid põdenud või vaktsineeritud tuulerõugevaktsiini kahe doosiga. Kui haiguse läbipõdemise anamnees on teadmata, võib immuunsust hinnata ka seroloogilise analüüsi alusel, määrates VZV IgG väärtust. Paraku ei ole serodiagnostika 100%-lise tundlikkusega ja spetsiifilisusega. Kõige kindlam tõestus immuunsusest tuulerõugete suhtes on kahe doosiga vaktsineeritus või anamneesis arsti diagnoositud tuulerõugete põdemine.

Ravi

VZV-vastane ravi sai võimalikuks 1970-ndatel aastatel. Viirusevastase ravina kasutatakse suukaudset atsükloviiri ja valatsükloviiri (11). Viirusevastane ravi lühendab palaviku kestust ja lööbeelementide arvu nahal, kuid ei katkesta viiruse eritumist ega väldi latentset infektsiooni. Tuulerõuged lastel on üldiselt iseparanev haigus, seepärast ei ole viirusevastane ravi neile näidustatud. Atsükloviiri ja valatsükloviiri kasutatakse rohkem noorukitel (alates 12 aasta vanusest) ja täiskasvanutel, kellel haiguse kulg on tavaliselt raskem võrreldes lastega. Osa eksperte soovitab atsükloviiri või valatsükloviiri ka rasedatele, eriti 2. ja 3. trimestril. Intravenoosne atsükloviir on näidustatud dissemineerunud haigusega (pneumoonia, entsefaliit, trombotsütopeenia, hepatiit) ja immuunpuudulike, kaasa arvatud >14 päeva suure annusega kortikosteroidravi saavate patsientide raviks.

Vaktsineerimine

Tuulerõugete vastu vaktsineerimiseks kasutatakse VZV oka tüvel baseeruvat nõrgestatud elusvaktsiini. Vaktsineerimine on näidustatud lastele alates 12 kuu vanusest ja koosneb kahest 0,5 ml vaktsiinidoosist, mis süstitakse naha alla. Dooside soovituslik vahe on kolm kuud, kuid vahe ei tohi olla lühem kui neli nädalat.

Tuulerõugete vastu vaktsineerimine ei kuulu Eesti riiklikku immuniseerimiskavasse. Oma kulul on vaktsineerimine tuulerõugete vastu Eestis kättesaadav.

Immuunprofülaktika ekspertkomisjon soovitab vaktsineerimist järgmistele isikutele:

1. tuulerõugeid varem mittepõdenud alla 12 aasta vanused lapsed, kellel ei ole antud hetkel elusvaktsiinide manustamine vastunäidustatud ja on tõenäoline, et tuulerõugeid põetakse raskel kujul (leukeemiaga lapsed remissioonifaasis, lapsed enne plaanitavat immuunsupressiivset ravi või enne plaanitavat organisiirdamist;
2. tuulerõugeid varem mitte põdenud isikud alates 12 aasta vanusest;
3. tuulerõugeid varem mitte põdenud naised, kes plaanivad rasestuda;
4. lasteosakondade ja hemato-onkoloogiaosakondade tuulerõugete suhtes mitteimmuunsed töötajad.

Tuulerõugevaktsiin on vastunäidustatud:

1. raske allergilise reaktsiooni korral vaktsiini komponendi või eelneva vaktsiinidoosi suhtes;
2. raseduse ajal;
3. immuunpuudulikkusega patsientidele;
4. mõõduka või raske kuluga ägeda haiguse ajal;
5. eelneva verekomponentide ülekande korral, vahe peaks olema vähemalt kolm kuud.

Joonis 2. Varicella (tuulerõuged): registreeritud juhtude arv – Illinois, Michigan, Texas ja Lääne-Virginia, 1991–2013 (15).

Kokkupuutejärgne profülaktika

Mitteimmuunse terve patsiendi kontakti korral tuulerõugetega on võimalik kontaktne vaktsineerida tuulerõugevaktsiiniga kuni viie päeva jooksul kokkupuutest. Vaktsineerimine hoiab kuni 90% ulatuses ära nakatumise või on nakatunute haiguskulg kergem. (12)

Tuulerõugete suhtes mitteimmuunsetel patsientidel, kellel on haiguse raske kulu risk ja kellele tuulerõugete vaktsiin on vastunäidustatud, kasutatakse tuulerõugetega kontakti korral profülaktikaks tuulerõugete spetsiililist immuunglobuliini. Immuunglobuliini süstitakse intramuskulaarselt, soovituslikult võimalikult kohe pärast kontakti, kuid mitte hiljem kui kümne päeva jooksul. (13)

Tuulerõugete immuunglobuliini ostab Eesti Haigekassa. Immuunglobuliin asub kahes keskuses: Tartu Ülikooli Kliinikumis ja Lääne-Tallinna Keskhaigla nakkuskliiniku statsionaaris. Immuunglobuliinprofülaktika on patsiendile tasuta, kui seda kasutatakse ainult eeltoodud riskirühma patsientidel.

Immuunglobuliinprofülaktikat kasutatakse järgmistel patsientidel:

1. immuunpuudulikud;
2. vastsündinud, kelle ema haigestub tuulerõugesse viis päeva enne kuni kaks päeva pärast sünnitust;
3. hospitaliseeritud, ≥ 28. gestatsiooninädalal, mitteimmuunselt emalt sündinud enneaegsed;
4. hospitaliseeritud, ≤ 28. gestatsiooninädalal sündinud või ≤ 1000 g sünnikaaluga vastsündinud, olenemata ema immuunsusest tuulerõugete suhtes;
5. rasedad.

Kasutatud kirjandus

1. T. E. C., Jr. The first description of chickenpox as a disease, by william heberden the elder (1710–1801) in 1767. Pediatrics April 01, 1970; 45 (4): 588.
2. Weller TH, Stoddard MB. Intranuclear inclusion bodies in cultures of human tissue inoculated with varicella vesicle fluid. J Immunol 1952; 68 (3): 311–319.
3. Gershon A, Breuer J, Cohen J, et al. Varicella zoster virus infection. Nat Rev Dis Primers 2015;15016.
4. Wharton M. The epidemiology of varicella-zoster virus infections. Infect Dis Clin North Am 1996; 10 (3): 571.
5. Heininger U, Seward JF. Varicella. Lancet 2006; 368 (9544): 136
6. Müürsepp P, Kõivumägi K, Kumm ML, Zilmer K, Laan M, Lutsar I.
   Tuulerõuged laste ja noorukite hospitaliseerimise põhjusena Eestis aastatel 2000–2005. Eesti Arst 2011; 90 (1): 27–32.
7. Meyer PA, Seward JF, Jumaan AO, Wharton M. Varicella Mortality: Trends before Vaccine Licensure in the United States, 1970–1994. The Journal of Infectious Diseases 2000; 182 (2): 383–390.
8. Feldman S, HughesWT, Daniel CB. Varicella in children with cancer: seventy-seven cases. Pediatrics 1975; 56 (3): 388–397.
9. Feldman S, Lott L. Varicella in children with cancer: impact of antiviral therapy and prophylaxis. Pediatrics 1987 Oct; 80 (4): 465–472.
10. Blumental S, Lepage P. Management of varicella in neonates and infants. BMJ Paediatrics Open 2019; 3: e000433.
11. Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, Edwards KM. Plotkin’s Vaccines, 7^th Edition. Elsevier: 2018.
12. Macartney K, McIntyre P. Vaccines for post-exposure prophylaxis against varicella (chickenpox) in children and adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16; (3): CD001833.
13. Updated recommendations for use of VariZIG – United States, 20 Centers for Disease Control and Prevention (CDC), MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013; 62 (28): 574.
14. Sanders CV, Nesbitt LT. The Skin and Infection: A Color Atlas and Text. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995.
15. Adams D, Fullerton K, Jajosky R, et al. Summary of notifiable infectious diseases and conditions – United States, 2013. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015; 62: 1.