ÜLEVAADE | Tallinna Perearstide Seltsi kevadkonverentsil räägiti sünnist

Autorid: Madis Filippov, Med24 toimetaja; Piret Rospu, meditsiinitoimetaja. Artikkel ilmus mai Perearstis. Telli ajakiri siit!

Aprillis toimus Tallinna Perearstide Seltsil koostöös Eesti Perinatoloogia Seltsiga kevadkonverents, mille pealkiri oli „Sünd“. Lähemalt räägiti teemadest, mis on seotud perioodiga enne rasestumist, raseduse ajal ja pärast sünnitust. 21. oktoobril toimub Tallinna Perearstide Seltsi sügiskonverents koostöös Eesti Patoloogide Seltsi ja Eesti Kohtuarstide Seltsiga. Siis on teemaks surm. Rohkem infot leiate siit.

Kevadkonverentsi esimene pool keskendus kodusünnitusele

Tallinna Perearstide Seltsi kevadkonverentsi esimeses sessioonis räägiti peamiselt kodusünnitusest, kuid jutuks tuli ka ebatraditsiooniline pere ja toodi näiteid lastekaitsejuhtumitest.

Tallinna Perearstide Seltsi kevadkonverents toimus sel korral koostöös Eesti Perinatoloogia Seltsiga. Avaloengu pidas zooloog Aleksei Turovski, kes jutustas sünnitamisest loomariigis.

Seejärel rääkis sotsiaalministeeriumi sündmusteenuste juht Everiin Silas, kuidas saavad sünni korral toeks olla digitaalsed teenused. Ta tõdes, et erinevate uuringute järgi on Eesti maailmas parim koht, kus lapsi saada, aga pealispinna alla piiludes tulevad ilmsiks iganenud protsessid. Silas tutvustas riiklikku projekti, mille eesmärk on tegeleda nende kitsaskohtadega ja tuua kaasa arenguhüpe. Tegemist on lapse saamise sündmusteenusega, mis koondab ühte usaldusväärsesse kohta kogu info alates lapse planeerimisest kuni lapse kolmeaastaseks saamiseni, ning seda kasutajasõbralikus vormis. Lisaks lihtsustub ja automatiseerub oluliselt andmete sisestamise ja vahetuse protsess nii lõppkasutajate kui ka asutuste jaoks.

Tartu Ülikooli Kliinikumi naistekliiniku ja OÜ Pingeprii ämmaemand Siiri Põllumaa rääkis assisteeritud kodusünnitusest. Põllumaa tõdes, et tegemist on tundliku teemaga, mille kohta on kõigil oma seisukoht.

„Erinevad organisatsioonid on tunnistanud, et adekvaatse selektsiooni ja optimaalse regulatsiooni korral on planeeritud kodusünnitus turvaline,“ rääkis Põllumaa. „Sekkumisi on vähem ja perede rahulolu on suurem.“

Põllumaa rõhutas just adekvaatset selektsiooni ja optimaalset regulatsiooni, sest kui n-ö kruvid liiga lõdvaks lasta, siis ei ole see turvaline ei perele ega teenuseosutajale.

Kodusünnituse planeerimine algab naise tahteavaldusega. Hea oleks, kui pere on juba eelnevalt juhendiga tutvunud. Võimalikke riske hinnatakse mitu korda, viimane kord sünnituse alguses. Hindab ämmaemand, kelle juures on rase arvel, naistearst või perearst, kuid hindaja võib olla ka kodusünnituse ämmaemand. Varsti ilmuvas uues juhendis nõutakse kahe inimese riskihinnangut.

Eestis on kodusünnitus reguleeritud alates 2014. aastast. Siis toimus haiglast väljaspool 44 planeeritud ning 32 planeerimata sündi. 2019. aastal olid need arvud vastavalt 46 ja 31. Esimesel koroona-aastal ehk 2020. aastal toimus assisteeritud kodusünnitusi 92, assisteerimata 32.

Põllumaa andmetel toimus 2021. aastal kokku 128 planeeritud kodusünnitust. Neist esmasünnitajaid oli 35. 14 juhul jõudis ämmaemand kohale pärast lapse sündi. Haiglasse toodi üle kaheksa sünnitajat.

128 kodusünnitusest 119 toimus Tallinnas ja 9 Tartus. Seejuures alustas Tartus kodusünnituse planeerimist, kuid ei läbinud riskihindamist kokku 19 naist. See näitab Põllumaa sõnul sõela tihedust, kuid ei tähenda seejuures ilmtingimata turvalisust.

„Neist 19-st sünnitas kodus assisteerimata ehk ilma ämmaemandata kuus naist. Sa võid kõndida kõrvade peal ja seletada-seletada-seletada, aga põhjused on erinevad,“ lausus Põllumaa.

Põllumaa rääkis ettekannet kokku võttes, et riskide hindamine peab tegema kodusünnituse protsessi turvaliseks. Probleemiks on olnud uuringutest ja toimingutest keeldumine ning assisteerimata kodusünnitused.

Mis on traditsiooniline pere?

Põllumaa ettekandele järgnesid juhtumianalüüsid. Konkreetsetest juhtumitest rääkisid sotsiaalkindlustusameti lastekaitse osakonna nõustamisteenuste talituse peaspetsialist Merli Laur, Karulaugu Tervisekeskuse perearst Kati Paal ja Kivimäe Perearstikeskuse perearst Lembi Põlder.

Põlder arutles, mida kujutab endast tänapäeval traditsiooniline pere.

„Minu arvates on oluline, et lapsel on hea kasvada. Ta peab olema armastatud ja hoitud,“ ütles Põlder. „Ta peab kasvama turvaliselt, tal peab olema võimalus saada haridust ja tal peab olema tervislik toetav keskkond.“

Põlderi arvates tuleks mõiste „traditsiooniline perekond“ ümber hinnata. See võiks tähendada traditsioonilist selles mõttes, et seal on traditsiooniliselt hea kasvada.

Konverentsi diskussiooni teema oligi ebatraditsioonilised pered. Seda modereeris Linnamõisa perearstikeskuse perearst Reet Laidoja. Laidoja tõdes, et traditsioonilise pere all mõistetakse siiani õnnelikku ema, õnnelikku isa ja õnnelikku last, ning küsis disksussioonis osalejatelt, mis on nende jaoks traditsiooniline või ebatraditsiooniline pere.

Eesti Perinatoloogia Seltsi president Tuuli Metsvaht viitas ühele eelnevalt väljatoodud juhtumianalüüsile ning küsis, kas see pere, kelle laps ei olnud veel isegi aastaselt registreeritud, aga kelle pere koosseis oli justkui vägagi traditsiooniline, on ikka traditsiooniline pere?

„Näen järjest rohkem, et me defineerime ebatraditsioonilisi peresid ebatraditsiooniliste ootustega, teistmoodi soovidega,“ ütles ta. Metsvahi sõnul peaksime liikuma selles suunas, et teha tervishoiuprotsess võimalikult turvaliseks kõikidele osapooltele nii, et kellegi tõekspidamised ei saaks kannatada või kannataksid võimalikult vähe. See ei ole tema sõnul kindlasti võimalik erialade tiheda koostööta.

„Ebatraditsioonilisuse definitsioone on minu meelest rohkem kui üks. Näiteks on pered, kellel on ebatraditsioonilisi probleeme. Järjest raskemate probleemidega inimesed saavad elada kodus. Meil on kodudes juhitaval hingamisel lapsi. Kuidas need pered toime tulevad? Missugust sotsiaaltuge saame neile pakkuda?“ küsis Metsvaht.

Ida-Tallinna Keskhaigla naistenõuandla osakonna juhataja Külli Erlang tõi välja veel ühe probleemi.

„Naine, kes tahab üksinda last, kaks meest, kes tahavad last, kärgpered – need on tegelikult traditsioonilised pered. Oluline on see, et laps on soovitud ja hoitud,“ ütles ta. „Aga me peame hakkama rohkem tegelema nendega, kes tulevad meile mujalt, kelle arusaam lapse kasvatamisest on teistsugune. Näiteks, kas ta käib koolis või mitte, kas saab ravi või mitte … See on suurem probleem kui see, kas on üks või kaks ema või mitu isa.“

Merli Laur kinnitas, et Eestis sekkub lastekaitse sellistel juhtudel kiiresti.

„Me oleme neile peredele need asjad selgeks teinud ja nad peavad seda aktsepteerima,“ lausus ta. Ta tõi võrdluseks Skandinaavia riigid, kus lastekaitse korraldus on palju karmim. Näiteks ei jäeta seal lapsi üksi õue vankris magama. „Eestis nii pole. Meie lapsed on iseseisvamad, aga kui meie pered lähevad välisriiki, siis tulevad neile sellised asjad suure üllatusena.“

Vastuseis kodusünnitusele väheneb

Perearst Lembi Põlder küsis, kas kodusünnitusi, mis lõppevad ebasoodsalt, analüüsitakse sarnaselt raviasutustes toimuvate aruteludega. Ämmaemand Siiri Põllumaa vastas, et juhtumeid omavahel arutatakse, kuid kõigepealt tuleks üldse aru saada, mis on ebasoodne. Kas ebasoodsalt lõppemine on see, kui jõutakse haiglasse?

„Me pole sellega alati nõus. Me läheme otsima abi ja saame seda,“ selgitas Põllumaa. „Kui asi on jõudnud õigeaegselt haiglasse ja asi lõpeb keisriga, siis kas see on ebaõnnestunud olukord?“

Reet Laidoja nõustus, et seda ei saa ebasoodsaks pidada, kui inimene jõuab õigesse kohta ja saab abi.

„Meil on nõue, et ämmaemand, kes on kodus, peaks üle andma nii naise kui kogu info ja kui vähegi võimalik on, siis jääma naisele toeks,“ täpsustas Põllumaa. Tema sõnul on see asutuseti erinev. Näiteks Tartus olevat see suhteliselt lihtne, Tallinnas alati mitte.

Lembi Põlder tõstatas kollegiaalsuse teema ja küsis, kas haiglates on olnud kodusünnitusele vastasseisu või koguni vaenulikku suhtumist, et patsient oleks võinud kohe algusest peale haiglas olla.

„Eks ikka on ja protsessi alguses oli seda oluliselt rohkem. Praegu on see kestnud nii kaua, et nüüd on seda vähem,“ vastas Põllumaa. Tervishoiust oodatakse professionaalsust, kui tullakse abi küsima, mitte isiklikku nõusolekut.

Põlder uuris veel, kui hästi tunnevad ämmaemandad ära, et kodusünnitus on paari ühine soov, mitte abikaasa survestamine? Põllumaa ütles, et see tuleb suhteliselt kiiresti välja, kui ämmaemandal on oskust vaadata.

„Neid juhtumeid on ja kahjuks mitte vähe. Me alustame sellest, et küsime, kas see on ühine otsus, ja üritame protsessi käigus aru saada, kuidas on see kujunenud,“ kirjeldas Põllumaa. „Olen öelnud ka naisele, kui mees ei taha ja kardab, et jätku pooleli! Sellest ei tule head nahka, kui sünnituse juures on inimene, kes oma pinnal kardab.“

Põllumaa lisas, et ei lähe kunagi kodusünnitusele, kui ei ole perega eelnevat kokkulepet, et kui midagi juhtub, kui ämmaemand tunneb isegi natuke enne sünnituse algust, et peab ikkagi minema haiglasse, siis ei vaielda, vaid minnakse.

Konverentsi teises pooles räägiti raseduse ja imikuga seotud teemadel

Esimene trimester

Raseduse esimesest trimestrist rääkis Ida-Tallinna keskhaigla günekoloogia eriala arst-resident Triin Luha.

Viljastumiseelsel perioodil on rasedust planeerivale naisele sobiv üldine tervisenõustamine kahjulike harjumuste, kehakaalu, toitumise ja vaktsineerimiste osas. Rasedatele või rasedust planeerivatele naistele on näidustatud vaktsineerimine gripi ja COVID-19 vastu. Tuulerõugeid mittepõdenud naised võiksid enne rasestumist ennast vaktsineerida ka tuulerõugete vastu.

Kaasuvate haiguste korral on rasedust planeerides vaja kaasata patsiendi raviarst.

Rutiinne kompleksvitamiinide tarvitamine pole vajalik, D-vitamiiniga võiks jätkata tavaliselt. Kolm kuud enne rasestumist võiks alustada foolhappega 400 μg päevas.

Esimene trimester kestab viimase menstruatsiooni esimesest päevast kuni 16. rasedusnädala lõpuni. Embrüo implanteerumine toimub umbes 6.–10. päeval pärast ovulatsiooni.

Just esimesel trimestril toimub kõigi organsüsteemide algmete areng ja esimese trimestri lõpuks on loote kehatüvi umbes 10 cm pikkune (umbes nagu avokaado või suuremat sorti virsik).

Sagedased pöördumise põhjused esimesel trimestril on iiveldus, väsimus, kõhupuhitus, -kinnisus, kõrvetised. Alakõhus võib olla ebamugavustunnet või pakitsust, samuti võib esineda düsuurilisi kaebusi ja määrivat voolust tupest. Üldiselt on need probleemid mööduvad.

Iiveldus ja oksendamine on tingitud inimese kooriongonadotropiini (hCG) kõrgest tasemest. Iiveldust esineb 70–80%-l rasedatest, oksendamist 50%-l. Kui iiveldus ja oksendamine tekivad pärast 10. rasedusnädalat, peaks mõtlema võimalikele muudele põhjustele. Hyperemesis gravidarum ehk rasedusaegne liigoksendustõbi esineb 1–2%-l rasedatest ja vajab intravenoosset ravi antiemeetikumide ja kristalloididega, mõnikord ka haiglaravi. Patsient vajab nõustamist selles osas, et kindlasti tuleks pöörduda arstile, kui esineb kaalukadu > 5%, dehüdratatsioon (kontsentreeritud uriin), tugev väsimus, veri oksemassides, ning kui suukaudne antiemeetiline ravi ei aita.

Tugev väsimus on sage isemööduv sümptom. See on seotud hormonaalsete muutustega, iivelduse ja oksendamisega, samuti emotsioonide kõikumisega. Unevajadus võib esimesel trimestril suureneda (normaalne on magada ka 12 tundi järjest). Väsimust võivad leevendada mitmekülgne toitumine ning kerge füüsiline aktiivsus vastavalt enesetundele. Kofeiini tarbimist soovitatakse piirata 200 mg-ni päevas (kaks tassi teed või 1,5 tassi kohvi).

Kõhupuhitust esineb 70%-l rasedatest, see võib olla üks esimesi raseduse sümptomeid. Sageli möödub puhitus lõplikult alles pärast sünnitust. Leevendamiseks võib kasutada elustiilivõtteid, sümptomaatiliseks raviks simetikooni, mis ei imendu seedetraktist.

Määrimist või verist voolust esineb raseduse alguses 20–25%-l rasedatest ja enamasti mingit põhjust sellele ei leita. Kui ultraheli pole varem tehtud, tuleb välistada emakaväline rasedus. Ilma valuta vähese veritsuse korral on kohane rakendada jälgimistaktikat. Kontrolli on vaja pöörduda, kui esineb verejooks, kramplik kõhuvalu, tugev nõrkus või üldseisundi häire.

Ebamugavustunne või pakitsus alakõhus on väga sage kaebus, mis on enamasti tingitud implantatsioonist või kasvavast emakast ja selle survest kõrvalorganitele. Valu võib olla oma iseloomult suruv, torkiv, venitav. Ebamugavust või pakitsust võib esineda emaka ärritusel näiteks täitunud põie või seedehäirete tõttu, samuti pärast trenni või seksuaalvahekorda. Üldiselt on see ohutu ja mööduv, kuid ignoreerida ei tohiks ohusümptomeid: aja jooksul süvenevad ja intensiivistuvad kaebused, adekvaatsele valuravile mittealluvad valud, samuti see, kui kõhuvaluga kaasneb verejooks või üldseisundi häire.

Düsuurilised kabused (pakitsustunne alakõhus, sagenenud urineerimine) võivad olla tingitud veremahu suurenemisest, kasvava emaka survest põiele. Sellegipoolest on alati vaja välistada tsüstiit või asümptoomne bakteriuuria. Viimane vajab raseduse korral alati ravi. Rasedatel tuleb urotrakti infektsiooni korral teha alati uriinikülv. Kõige tavalisem tekitaja rasedatel on Escherichia coli ja raviks sobib nitrofurantoiin.

Kõhukinnisus ja kõrvetised on tingitud progesterooni toimest silelihastele ja hiljem ka suurenevast emakast. Probleemi süvendavad rauapreparaadid. Refluksi sümptomaatiliseks raviks võib kasutada prootonpumba inhibiitoreid ja Ca-Mg-karbonaati.

Energiavajadus esimesel trimestril ei suurene või suureneb minimaalselt. Rasedaid tuleks informeerida toitudest, mida raseduse ajal tuleks vältida: toores liha, mereannid, pastöriseerimata piimatooted, idud, pesemata puu- ja köögiviljad, elavhõbedarikkad kalad (tuunikala, makrell, mõõkkala).

Alkohol rasedusega kokku ei käi – esineb risk raseduse peetumiseks ja loote alkoholsündroomiks.

Rasedad saavad abi saamiseks helistada ämmaemanda nõuandeliinile 12252. Suur roll on sellel, et rasedat nõustataks ja jagataks infot selle kohta, mis on füsioloogiline ja mis mitte.

Ravimid ja vaktsiinid raseduse ajal

Ravimite kasutamisest ja vaktsineerimisest raseduse ajal tegi ettekande Ida-Tallinna Keskhaigla naistenõuandla osakonnajuhataja ja günekoloog Külli Erlang.

Rasedus ei ole haigus, kuid rasedus ei kaitse ka haiguste eest. Iga raseda jaoks on piir patoloogia ja talutava kaebuse vahel individuaalne. Suureneb nende rasedate hulk, kellel on juba enne rasedust diagnoositud mõni krooniline haigus ja kes saavad seetõttu ravi.

Raseduse ajal veremaht kasvab, albumiini kontsentratsioon väheneb, maksa ainevahetus ja neerude glomerulaarfiltratsioon kiirenevad. Suurem osa ravimeid läbib platsenta, sõltuvalt ravimist ja muudest teguritest kas aktiivse ja/või passiivse transpordi teel.

Esimesed kolm nädalat pärast viljastumist kehtib „kõik või mitte midagi“-printsiip – kui embrüot kahjustav tegur on ülelävine, siis rasedus katkeb, alalävine tegur tõenäoliselt jälge ei jäta. Organogenees toimub 3.–8. rasedusnädalal, selles etapis tekkivad kahjustavad tegurid võivad põhjustada teratogeneesi, raseduse spontaanset katkemist, embrüopaatiat. II–III trimestril toimivad tegurid võivad mõjutada küll raseduse kulgu, aga ei saa enam mõjutada organogeneesi.

Ravimite jaotus FDA klassidesse kliinilises praktikas väga palju ei aita, sest suurem osa ravimeid on C-klassis (adekvaatseid uuringuid rasedatel pole tehtud). Ravimeid ordineerides tuleks mõelda, kas ja miks on ravimit vaja, arvestada ravitava haiguse mõju emale ja lootele, valida tuleb ohutuim toimiv preparaat, mida tuleb kasutada toimivas annuses.

Ravimid

Paratsetamool on ohutu esmavaliku valuvaigisti raseduse ajal.

NSAID-e tohib võtta kuni 24. rasedusnädalani, pärast seda hakkavad need ravimid põhjustama oligohüdramnionit, raseduse lõpus ka südameprobleeme.

Opioidid on lubatud, kuigi esimesel trimestril need pisut suurendavad neuraaltoru defektide riski. Hambaravis võib tuimastavat süsti teha.

Migreeniga patsiendid tohivad võtta triptaane, kui muud ravimid ei aita.

Reumaatilisi haigusi mõjutavad ravimid on enamjaolt lubatud ja ravi tuleb raseduse ajal jätkata. Kilpnäärmeravimite tarvitamist tuleb kindlasti jätkata.

Aspiriini kasutatakse preeklampsia ennetuseks, kui OSCAR-testiga on suur risk varaseks preeklampsiaks. Aspiriin on väga tõhus, kui raviga alustada enne 16. rasedusnädalat (150 mg õhtuti), ja ravi kestab kuni 36. rasedusnädalani.

Antikoagulatsiooni valikul uued suukaudsed antikoagulandid ei sobi. Varfariin on alates kuuendast rasedusnädalast teratogeenne, mistõttu tuleb raseduse ajal kasutada antikoagulatsiooniks väikeses doosis hepariini. Ideaalne oleks madalamolekulaarse hepariini tarvitamist alustada juba rasedust planeerides.

Antibiootkume võib enamasti kasutada. Keelatud on fluorokinoloonid (tsiprofloksatsiin, norfloksatsiin), tetratsükliinid (doksütsükliin) ja aminoglükosiidid (gentamütsiin).

Ülemiste hingamisteede viirusinfektsioonide korral võib kasutada mõned päevad ksülometasoliini, pseudoefedriini, ambroksooli, atsetüültsüsteiini jne.

Antihistamiinikumid ja herpesviirusevastased ravimid on lubatud.

AKE inhibiitorite ja ARB-ide kasutamine raseduse ajal on keelatud. Esimesel trimestril tohib neid ravimeid kasutada – neerukahjustus tekib enamasti II või III trimestril ning praktiliselt eranditult lõppeb loote surmaga.

Hüpertensiooni ohjamiseks on lubatud kasutada labetalooli, nifedipiini ja amlodipiini. Vajadusel võib teise rea preparaadina kasutada muid beetablokaatoreid, nagu metoprolool, propranolool – nende ravimite kasutamisel vajab loote kasv jälgimist.

Diureetikume ja statiine raseduse ajal ei kasutata.

Kesknärvisüsteemihaigustega naiste rasedus peab olema planeeritud, haigus stabiilne ja ravi tuleb raseduse ajal jätkata. Kõige rohkem kasutatakse SSRI-sid ja SNRI-sid, samuti antipsühhootilisi preparaate (kõige vähem läbib platsentat kvetiapiin, aga teised ei ole ka teratogeensed).

Epilepsia käsitluse kohta fertiilses eas naisel ja rasedal on valmimas Eesti ravijuhend. Epilepsia ravi tuleb raseduse ajal jätkata, foolhappe võtmine on kindlasti oluline. Eelistatud preparaadid on lamotrigiin ja levatiratsetaam, kõige suurema riskiga on valproaat. Võimalusel tuleks eelistada monoteraapiat.

Absoluutselt keelatud ravimid on raseduse ajal misoprostool, retinoidid, varfariin, AKE inhibiitorid, ARB-id, metotreksaat, tsüklofosfamiid, mitmed hulgiskleroosi ravimid ja kasvajavastased ravimid.

Vaktsineerimine

Vaktsineerimise eesmärk on kaitsta rasedat ja loodet. Juba rasedust planeerides võiks mõelda, milliseid haigusi naine on põdenud ja mille vastu ta on vaktsineeritud. Laias laastus jagatakse vaktsiinid raseduse ajal keelatuteks, lubatuteks ja soovituslikeks.

Keelatud on elusvaktsiinid: mumpsi-leetrite-punetistevastane vaktsiin, tuulerõugevaktsiin, tuberkuloosivaktsiin, suukaudne lastehalvatusevaktsiin, kollapalavikuvaktsiin (on tehtud erandeid), kõhutüüfuse suukaudne vaktsiin ja gripi elusvaktsiin (LAIV). Pärast elusvaktsiiniga vaktsineerimist soovitatakse rasestumist vältida ühe kuu jooksul. Samas kui naine on vaktsineerimise ajal enda teadmata rase olnud, siis rasedust katkestama ei pea.

Inaktiveeritud/surmatud viirust/bakterit või selle antigeene sisaldavaid vaktsiine võib raseduse ajal manustada. HPV-vaktsiini raseduse ajal ei manustata, sest seda saab edasi lükata.

Soovituslik on raseduse ajal vaktsineerida gripi, läkaköha ja COVID-19 vastu. Gripi- ja COVID-19 vaktsiine võib teha sõltumata trimestrist. Difteeria-teetanuse-läkaköhavaktsiini soovitatakse teha iga raseduse ajal 27.–36. rasedusnädalal.

Mida võiks teada piimaseguga toitmisest?

Piimasegudest rääkis peremeditsiini eriala arst-resident Doris Karask.

Piimasegu on toit, mille eesmärk on olla eritoit või mida esitletakse eritoiduna, mis on mõeldud kasutamiseks ainult imikutoiduks. Piimasegu jäljendab inimese piima või sobib täielikult või osaliselt asendama inimese piima.

Piimaseguga toidetakse, kui rinnapiimaga toitmine on ema või lapse haiguse tõttu vastunäidustatud (galaktoseemia, HIV, tuberkuloos, ebolaviirusnakkus, brutselloos, HTLV-1 ja 2 infektsioonid, herpeslööve rinnal), samuti siis, kui ema tarvitab teatud ravimeid või kui rinnapiima ei jätku piisavalt. Samuti kasutatakse piimasegu siis, kui ema ei soovi rinnaga toita või pere on otsustanud mitte rinnapiimaga toita.

„Rinnapiim on parim“ – see lause peegeldab teaduskirjandusel põhinevat seisukohta rinnapiima kasulikkusest toitainelises ja immuunsust toetavas mõttes, kuid sellel on ka moraalne dimensioon. 1981. aastal avaldati Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) seisukoht, et piimasegude reklaam ja allahindlus on taunitavad või keelatud (Eestis on need keelatud). Samas on piimasegudega seonduva info levitamine lubatud tervishoiutöötajate hulgas ning nendele emadele, kes juba toidavad piimaseguga.

Piimaseguga seotud probleemidega ei otsita sageli abi, neid hoopis varjatakse. Mõnikord ei julgeta anda piimasegu isegi siis, kui seda on väga vaja. Hirmutamisel põhinev propageerimine toob kaasa usaldamatuse nõuannete suhtes. Samas soodustavad süü- ja alaväärsustunne sünnitusjärgse depressiooni kujunemist – umbes 65% piimaseguga last toitvatest naistest tunneb süü- ja häbitunnet, läbikukkumist sellepärast, et on vaja lapsele piimasegu anda. Tervishoiutöötajad saavad siinkohal emasid toetada ja vajadusel seguga toitmist normaliseerida.

Millist segu valida?

Segud on nummerdatud järgmiselt:

1 – kuni 6 kuud

2 – 6–12 kuud

3 – 12–24 kuud

4 – alates 24 kuust

Segude 1 ja 2 koostise vahed on väikesed, näiteks sisaldab nr 1 rohkem K-vitamiini ja nr 2 rohkem rauda.

Väikelaste segud (3–4) on küll olemas, aga neid pole tegelikult vaja. Lapse toitmise juhend ütleb, et alates ühe aasta sünnipäevast on laps peretoidul ja jätkusegusid pole vaja. Väikelaste segude kasutamist võib kaaluda väga kehva isuga või rauavaegusaneemiaga lastel, aga sellisel juhul tuleks piimasegu juua klaasist ja söögi kõrvale nagu tavalist piima.

Võib valida valmissegu või pulbri. Valmissegu on kallim mugavustoode. Valmissegud on steriilsed ja seal ei ole probiootilisi baktereid.

Turul on mitmeid erinevaid tootjad, kuid nende segudel suurt sisulist erinevust ei ole, sest peamine piimasegude koostis on seadusega paika pandud. Pole näidatud, et segudes leiduvad pre- ja probiootikumid omaksid pikaajalisi soodsaid mõjusid tervisele. Küll aga võivad need aidata beebi kaka pehmena hoida, ja neid võib proovida kõhuhädade korral.

Piimasegud on rauaga rikastatud ja tänu sellele on piimaseguga toidetud lastel väiksem risk rauavaegusaneemia tekkeks. Mõnel protsendil piimasegu saavatest lastest esineb siiski ka rauavaegust, seetõttu ei tohi valvsust kaotada.Valku on segudes natuke rohkem kui rinnapiimas. Kui laps sööb ööpäevas ühe liitri piimasegu, siis on ka D-vitamiini kogus piisav. Kui laps sööb segu pool liitrit, siis võib üle päeva D-vitamiini juurde anda.

Lisaks tavalistele piimasegudele saab toidupoodidest osta erisegusid:

1. Hipp Comfort ja Aptamil Comfort: näidustatud, kui esinevad kõhupuhitus, gaasid kõhukinnisus;
2. Aptamil Lactose free: laktoositalumatus avaldub enamasti alles pärast viiendat eluaastat; mustanahalistel ja asiaatidest lastel võib kõhuprobleemide korral proovida laktoosivaba segu;
3. NAN HA 1: natuke hüdrolüüsitud segu, mis võiks vähendada atoopia ja allergiate tekkimise tõenäosust. Seda kasutatakse lehmapiimaallergia riski korral (näiteks kui on pereliikmel), aga ei sobi olukorras, kus allergia on juba kujunenud.

Ravisegud on need, mida saab apteegist osta retseptiga. Ravisegu võiks proovida siis, kui on kahtlus lehmapiimavalguallergiale (lööve, diarröa, veri/lima roojas). Ravisegud on hüdrolüüsitud valkude tõttu kibeda maitsega, enamasti nädala jooksul lapsed sellega harjuvad. On täiesti tavaline, et raviseguga alustamise järel muutub kaka esialgu koledamaks. Ravisegud Eestis on:

1. Neocate LCP,
2. Aptamil Pepti,
3. Aptamil Pepti MCT (allergia + malabsoroptsioon),
4. Aptamil Pepti SYNEP (lisatud GOS/FOS + probiootikumid) – seda on saadaval ainult ühes apteegis,
5. Frisolac Gold Pep.

Paksendajaga segud:

1. Aptamil AR,
2. Friso Gold Comfort (saab osta apteekidest ja toidupoodidest).

Lisaks on olemas rinnapiima paksendaja Nutrilon Nutriton (saab tellida ravitoit.ee lehelt). Suuremahuline toidu tagasiheide võib olla eosinofiilse ösofagiidi väljendus. Sellisel juhul võiks kahe nädala vältel proovida ravisegu ja kui selle ajaga olulist paremust pole, siis paksendajaga rinnapiima. Paksendaja tekitab kiiremini täiskõhutunde ja seetõttu söövad lapsed vähem. Kui söödavad rinnapiima kogused vähenevad paksendajaga oluliselt, siis paksendajat kasutada ei saa.

Enneaegsete segud on peamiselt pediaatrite pärusmaa. Neid kirjutatakse välja retseptiga, piiriga kuni lapse kaaluni 1800 g. Selle saavutamisel jätkab laps tavalise seguga. Enneaegsete segud on kaloririkkamad ja nendes on rohkem mikrotoitaineid. Enneaegsete toitmine sõltub gestatsiooninädalast, kasutatakse palju individualiseerimist ning toitmise kohta tehakse otsuseid analüüside järgi.

On olemas ka väga kallis aminohappeline segu (Neocate), seda vajab väga vähe lapsi.

Kuidas piimasegu anda?

Kui on plaan, et laps läheb edaspidi rinnapiimatoidule, siis võiks kasutada süstalt ja topsi. Kui rinnapiimaga toitmise plaani pole, võib piimasegu anda kohe lutipudelist. Pudeleid on erinevaid –

näiteks Medela Calma lutist on umbes sama raske piima kätte saada kui rinnast, Difraxi pudel on aga topeltpõhjaga, mistõttu neelab laps õhku vähem ja tekib vähem gaase. Lutipudeleid tuleb hoolega pesta ja paar korda nädalas keeta. Üheksa kuu vanuses on aeg lutipudelist loobuda ja üle minna tassile. Oluline on ka teada, et isegi viiendikul lutipudelitest on mahumärgistused valed.

Piimaseguga toitmisel on sage probleem liiga kiire kaalutõus, sest see suurendab tulevikus ülekaalulisuse/rasvumise riski. Ülekaaluga beebidel võiks proovida väiksema valgusisaldusega piimasegu. Oluline on ka segu õige valmistamine – kõigepealt panna vesi ja siis pulber. Koguseid tuleb piirata maksimaalselt ühe liitrini päevas. Ületoitmise vältimiseks peab laps sööma vanema süles ning jälgida tuleb märguandeid selle kohta, et beebi kõht on täis (sülitab luti välja, keerab pea ära). Kasu võib olla ka väiksema pudeli kasutamisest.