Ülevaade: sepsis ja septiline šokk

Autor: Piret Põld, arst-resident erakorralise meditsiini erialal, Tartu Ülikooli Kliinikum; kiirabiarst, Tartu Kiirabi. Artikkel ilmus augusti Perearstis. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Kõikidele Perearsti artiklitele, sh arhiivile saate ligipääsu tellides ajakirja siit!

Sepsist võib defineerida kui eluohtlikku organpuudulikkust, mille põhjus on organismi ebaadekvaatne reaktsioon infektsioonile. Selles artiklis ei käsitleta laste (alla 18-aastased) sepsist.

Sepsise patogenees

Peamised sepsist põhjustavad infektsioonhaigused on hingamisteede, kõhukoopa, urotrakti ning naha ja pehmete kudede infektsioonid.

Kõige sagedasemad sepsise tekitajad on bakterid ning tihtipeale on viiruseid sepisise tekitajana kogu maailmas alahinnatud. Kõige sagedamini tekitavad sepsist Gram-positiivsed bakterid, samuti tekitava sepsist ka Gram-negatiivsed bakterid. Paljudel juhtudel jääb sepsise tekitaja tuvastamata, mis tähendab, et sepsise tekitaja ei kasva külvidest välja.

Viirustest on põhilisteks sepsise tekitajateks A- ja B-gripiviirus, RS-viirus, koroonaviirus (näiteks SARS-CoV, MERS-CoV ja SARS-CoV-2), inimese metapneumoviirus, paragripiviiruse tüübid 1–3, adenoviirus, enteroviirus ja rinoviirus.

Aasta-aastalt tundub sepsis muutuvat aina raskema kuluga haiguseks – retrospektiivsed uuringud on näidanud, et varem tekitas sepsis vähem organpuudulikkustega tüsistuvat haigust. Sepsisega kaasnevad kõige sagedasemad kolm organpuudulikkuse vormi on äge hingamispuudulikkus, äge neerupuudulikkus ja dissemineeritud intravaskulaarne koagulatsioon (DIK).

2014. aastal viidi Eestis läbi kliiniline audit, milles hinnati sepsisehaigete käsitlust kaheteistkümnes aktiivravihaiglas. Audit näitas, et sepsis on valdavalt eakatel patsientidel esinev suure suremusega sündroom. Sagedasemad põhjused olid hingamisteede, urotrakti ja seedetrakti infektsioonid. 52% haigest olid vanuses üle 70 aasta. Valimi haiglasuremus oli 42,4% ja kuue kuu suremus 59,2%. Vere- jm külvide võtmine oli sageli puudulik ja hilinenud, antibakteriaalset ravi alustati hilinenult ning infusioonravi kogused oli ebapiisavad.

Raske sepsise ja septilise šoki Eesti ravijuhend töötati välja 2010. aastal. Eesti ravijuhendi koostamise aluseks võeti rahvusvaheline juhend „Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock“. Eestis kaasajastati ja koostati uus sepsise ja septilise šoki ravijuhend 2018. aastal, sellel põhineb ka antud artikkel.

Sepsise ravi efektiivsuse olulisemad tulemusnäitajad on suremus, elundipuudulikkuse ja neeruasendusravi vähenemine ning haigla- ja intensiivravi kestuse lühenemine. Sepsise korral on tegemist aegkriitilise seisundiga, mille kiire äratundmine ja esimeste tundide ravivõtete adekvaatsus on haigete tervenemise jaoks määrava tähtsusega.

Sepsise, sh septilise šoki kujunemise riskifaktorid on järgmised:

1. kõrge vanus (≥ 65 aastat);
2. intensiivravi;
3. baktereemia;
4. immuunsupressioon, näiteks diabeet, kemoteraapia, pikaaegne süsteemne kortikosteroidravi, AIDS, maksapuudulikkus, kasvajalised haigused, neerupuudulikkus;
5. hiljutine, kuue nädala jooksul tehtud operatsioon või invasiivne protseduur, eelnev hospitaliseerimine;
6. SARS-CoV-2;
7. diabeet ja ülekaal;
8. pahaloomuline kasvajaline haigus;
9. süstitavate narkootikumide tarvitamine;
10. naha kaitsebarjääri kahjustumine (nt põletus, haav);
11. püsikateetrid või -liinid (nt kusepõiekateeter, tsentraalveenikateeter, dialüüsisond) (5).

Sepsise diagnoosimine

Infektsioon ning baktereemia võivad olla esimesed näitajad, mis viivad sepsise väljakujunemisele. Kirjanduses võib leida selle kohta ka väljendit varajane sepsis, mis aga ei ole päris korrektne termin. Vaatamata sellele on nii infektsiooni kulu kui ka baktereemia jälgimine ning vastav ravi väga oluline.

Sepsise diagnoosimisel kasutatakse rahvusvaheliselt mitmeid skoore, mis aitavad n-ö ennustada sepsise teket ja prognoosi. Praegu kasutatakse sepsise varajaseks diagnoosimiseks qSOFA (quick Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment score) ja NEWS-i (the National Early Warning Score) skoore.

qSOFA skoori on lihtne arvutada ning see koosneb vaid kolmest komponendist:

1. hingamissagedus ≥ 22 x minutis,
2. teadvushäire (GCS < 15),
3. süstoolne RR alla 100 mm Hg.

NEWS-i skoor põhineb kuuel füsioloogilisel parameetril:

1. hingamissagedus,
2. saturatsioon,
3. süstoolne RR,
4. pulsisagedus,
5. teadvusseisund,
6. kehatemperatuur.

Eestis ja mujal maailmas kasutatakse ka SOFA skoori, mida siin artiklis ei käsitleta, kuna see hõlmab ka intensiivravis olevate patsientide suremuse riski ning organpuudulikkuse raskusastet.

Vastavalt sepsise definitsioonidele on sündroomi äratundmiseks soovitatud kasutada süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroomi (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) kriteeriume koos elundipuudulikkuste hindamisega^. Nende definitsioonide probleemiks on peetud aga liigset keskendumist süsteemsele põletikureaktsioonile. Leiti, et SIRS-i esinemine ei tähenda ilmtingimata organismi ülemäärast vastust infektsioonile ning sellest johtuvalt on viimaste definitsioonide raames soovitatud haiglaeelselt, erakorralises meditsiinis ja tavaosakondades kasutada halva prognoosiga patsientide identifitseerimiseks qSOFA skoori (qSOFA ≥ 2) ja elundipuudulikkuse hindamiseks SOFA skoori dünaamikat (≥ 2 punkti)(6).

SIRS-i kriteeriumid on järgmised:

1. palavik või hüpotermia (> 38,3 °C või < 36 °C);
2. tahhükardia (> 90 lööki minutis);
3. tahhüpnoe (> 20 korda minutis või pCO₂ < 32 mm Hg);
4. leukotsütoos, leukopeenia (WBC > 12 x 10⁹/l või < 4 x 10⁹/l) või üle 10% leukotsüütide noori vorme (kepptuumseid neutrofiile).

Üle maailma on sepsise diagnoosimiseks ning haiguse kulu prognoosimisel kasutatud mitmeid erinevaid skoore. Eesti sepsise ravijuhendi autorite arvates võib skoorisüsteemidest olla kasu suure riskiga patsientide äratundmiseks, kuid puudub piisav tõendusmaterjal eelistamaks ühte või teist konkreetset skoori (uuringute tõenduse kvaliteet on enamasti väga kehv).

Eksperdiarvamusena soovitatakse otsida kõikidel infektsioonhaiguse kahtlusega patsientidel infektsioonikollet ning hinnata sepsise riskifaktoreid ja kõrvalekaldeid käitumises, vereringes ja hingamises. Olulisemad ja kiiremad organpuudulikkusele viitavad sümptomid on teadvushäire, hingamissagedus üle 22 korra minutis ja arteriaalne hüpotensioon, oliguuria. Neid parameetreid saab hinnata ka haiglaeelselt. Analüüsides tuleks tähelepanu pöörata maksa- ja neerupuudulikkusele (bilirubiinitaseme tõus, laktaadi- ja kreatiniinitaseme tõus).

Septiline šokk

Septilist šokki saab defineerida kui vasodilatatoorset ning distributiivset šokki. Kliiniliselt on tegemist arteriaalse hüpotensiooniga, mis püsib vaatamata adekvaatsele infusioonravile ning vajab vasopressoorset ravi, et säilitada keskmine arteriaalne rõhk (mean arterial pressure, MAP) ≥ 65 mm Hg. Samuti kaasneb sellega laktaaditaseme tõus plasmas üle 2 mmol/l.

Septilise šoki suremusnäitajaks on hinnatud keskmiselt 10–40%.

Sepsise ning septilise šoki ravi

1. Kõige olulisem sepsise ning septilise šoki ravi on vedelikravi, seega tuleks patsiendile kohe rajada veenitee ning alustada intravenoosset vedelikravi. Vedeliravi soovitusi on erinevaid, üldine soovitus on alustada kristalloidiga annuses 30 ml/kg. Boolusena (ehk siis 30 minuti jooksul) võiks patsiendile üle kanda 500 ml kristalloidi. Arvestada tuleb ka patsiendi kaasuvate haigustega (südamepuudulikkus, neerupuudulikkus) ning võimaliku kopsupaisu tekkimisega. Sellisel juhul tuleb vedelikraviga olla ettevaatlik.
2. Pärast verekülvide võtmist (oluline!) tuleks empiiriliselt alustada antibiootikumraviga, mille võiks manustada patsiendile ühe tunni jooksul pärast sepsise diagnoosi püstitamist. Antibiootikumi valikul tuleks arvestada, et see toimiks võimalikku infektsiooniallikasse. Konkreetse ravimi valikul tuleb juhinduda iga haigla empiirilise antimikroobse ravi juhendist vastavalt infektsiooni lokalisatsioonile. Täiskasvanud patsiendil tuleb võtta kaks-kolm verekülvi. Üks verekülv koosneb aeroobse ja anaeroobse söötmega pudelist, invasiivse seeninfektsiooni kahtlusel lisatakse seenesöötmega pudel. Verekülvid võetakse eelistatult perifeersete veenide punktsioonil, ajaline intervall ei ole vajalik. Teiste mikrobioloogiliste analüüside (uriin, liikvor, mäda, pleuravedelik jm) võtmine on soovitatav vaid juhul, kui ravi algus selle tõttu ei viibi.
3. Sepsise ja septilise šokiga patsientidel võib esineda leukopeenia. Oluline on nende hulgas eristada immuunpuudulikke neutropeeniaga patsiente (neutrofiile ≤ 0,5 x 10⁹/l), kellel on suurem risk seeninfektsiooni haigestumiseks. Hematoloogiliste kasvajatega ja siiratud elundiga patsientidel on seeninfektsioonidest kõige sagedasem invasiivne aspergilloos, kuid intensiivravipatsientidel esineb rohkem invasiivset kandidoosi. Seega ravi vastavalt tekitajale.
4. Väga oluline on sepsise ja septilise šokiga haigetel saavutada kontroll infektsioonikolde üle. See võib tähendada erinevaid protseduure – mädakolde kirurgiline eemaldamine, drenaaž, võimaliku infektsiooni põhjustava võõrkeha eemaldamine või siis jätkuva kontaminatsiooni piiramine. Kõige kiiremini vajavad infektsioonikolde ravi õõnesorgani perforatsioonidega haiged.
5. Septilise šoki korral tuleks vasopressoorseks raviks kasutada esimese valikuna noradrenaliini ning hoida MAP-i ≥ 65 mm Hg, et tagada organite perfusioon. Sepsisega kaasnev müokardi düsfunktsioon on oluline probleem. Organismi esmane kaitsemehhanism on vasaku vatsakese dilatatsioon, perifeerse arteriaalse resistentsuse vähenemine ning tahhükardia, millega suudetakse südamelihase vähenenud kontraktiilsust teatud ulatuses ajutiselt kompenseerida. Seetõttu ei teki kohe kudede hüpoperfusiooni tunnuseid. Inotroopne ravi võiks parandada kudede perfusiooni ja olla näidustatud kõigil septilise šokiga haigetel.
6. Septilise šoki ravis võiks kasutada väikeses doosis kortikosteroide. Ilma šokita septilistele haigetele ei ole kortikosteroidide manustamine näidustatud. Raske kodutekkese pneumoonia ravis on soovitatud kasutada hüdrokortisooni 200 mg päevas (4–8 päeva), seda sõltuvalt haiguse kliinilisest kulust. Uuringud näitavad, et see vähendab patsientide suremust.

Kokkuvõte

Sepsis ning septiline šokk on seisundid, mis vajavad kindlasti haiglaravi. Otsustamise koht on ka see, kus haiglas ja osakonnas neid patsiente ravida. Kõige lihtsam meetod haiguse raskusastme üle otsustamiseks on plasma laktaaditaseme väärtuse mõõtmine – kui see on üle 4 mmol/l ning ei ole ravi käigus vähenema hakanud, siis on tegemist haiguse raske prognoosiga, mis vajab käsitlust intensiivraviosakonnas.

Nagu eespool mainitud, on sepsisesse ja septilisse šokki suremus suur, kuni 40%.

Kõige enam on ohustatud vanemad ning paljude kaasuvate haigustega inimesed. Seega tuleks sepsist ning septilist šokki ära tunda ja diagnoosida võimalikult varakult, et rakendada siis vastav ravi või võtta konsiiliumi korras vastu ravimahtu piiravad otsused (vastavalt siis iga haigusjuhtu ja patsienti eraldi käsitledes).

Kasutatud kirjandus

1. Sepsise ja septilise šoki ravijuhend – esmane diagnostika ja ravivõtted, RJ-A/25.1-2018, Ravijuhendite nõukoda. 2018. https://www.ravijuhend.ee/uploads/userifles/Sepsis/Sepsise_RJ_A5_valmis.pdf
2. Ravijuhendi „Sepsise ja septilise šoki ravijuhend – esmane diagnostika ja ravivõtted“ koosoleku protokoll nr 3. 12. mai 2017, Tartu.
3. Kiirabi tegevusjuhend. Eesti Haigekassa 2021. https://www.tervisekassa.ee/sites/default/files/tegevusjuhend-netti.pdf
4. WHO. WHO top 10 causes of death. 2015.
5. Schmidt GA, Mandel J. Evaluation and Management of Suspected Sepsis and Septic Shock in Adults. UpToDate, märts 2023.
6. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 201 Intensive Care Med 2017 Mar; 43 (3): 304–377.
7. Neviere R. Sepsis Syndromes in Adults: Epidemiology, Definitions, Clinical Presentation, Diagnosis, and Prognosis. UpToDate, mai 2023.
8. Dequin PF, Meziani F, Quenot JP, et al.N Engl J Med 2023 May 25; 388 (21): 1931–1941.