ÜLEVAADE | Peremeditsiini residentide teaduskonverents

Residendid ravijuhendite sekretariaadis

Sel korral olid peremeditsiini residendid ravijuhendite sekretariaadis rakkes lausa kolme ravijuhendi koostamise juures. Iga resident sai konkreetsed küsimused, millele teaduskirjandusest vastuseid otsis. Annan ülevaate meie residentide töölõiguks olnud küsimuste pinnalt juhenditesse jõudnud lõplikest soovitustest. Kuna sekretariaadi töö käib küsimustele vastuse otsimise näol, järgin ka siin küsimuse ja sellele järgnevate soovituste formaati.

2. tüüpi diabeedi diagnostika ja ravi

Grit Arro ja Helena Lepassar osalesid juhendi „2. tüüpi diabeedi diagnostika ja ravi“ sekretariaadi töös. Eelmine juhend 2016. aastast on tõeliselt vananenud ja uut juhendit on ammu oodatud.

Küsimus medikamentoosse ravi alustamisest ilma SVH riskifaktoriteta ravinaiivsetel patsientidel: ravi esmavalikupreparaat on jätkuvalt metformiin. Ravi soovitatakse alustada annuses vähemalt 500 mg kaks korda päevas, suurendades annust vajadusel järk-järgult, et vähendada gastrointestinaalsete kõrvaltoimete riski. Metformiini vastunäidustuse või talumatuse korral kaaluge ravi alustamist sulfonüüluureate (SU), DPP-4 inhibiitorite, SGLT2-inhibiitorite või pioglitasooniga.

Küsimus ravi alustamisest SVH-ga patsientidel: 2. tüüpi diabeediga patsientidel, kellel on vähenenud väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkus (LVEF < 40%) või püsiva proteinuuriaga neeruhaigus, kaaluge farmakoteraapia alustamist SGLT2-inhibiitoriga. See oleks varasemaga võrreldes märkimisväärne muutus ja SGLT2-inhibiitorite soodustingimuste muutmise osas käivad veel ägedad vaidlused.

Küsimus HbA1c sihtväärtusest: 2. tüüpi diabeediga patsientidel võiks enamasti olla HbA1c eesmärkväärtus < 7%. Eluviisiprogrammis osalevatel või metformiini monoteraapiat saavatel patsientidel, kellel pole diabeedi kaugtüsistusi ega varem diagnoositud SVH-d, kaaluge HbA1c eesmärkväärtust < 6,5%. Kaua kestnud 2. tüüpi diabeediga, väljendunud hilistüsistustega, raskete kaasuvate haigustega või eelnevalt raskeid hüpoglükeemiaid läbi teinud patsientidel kaaluge vähem rangeid eesmärkväärtusi: < 8%. Lisaks anti praktiline soovitus lisaks HbA1c määramisele kasutada diabeedi kontrolli hindamisel ka glükoosi väärtuseid.

Küsimus ravi esimesest intensiivistamisest: ilma SVH riskita ja ilma SVH-ta patsientidel võiks ravi esimesel intensiivistamisel kaaluda SU preparaati. Patsientidel, kellel on vähenenud väljutusfraktsiooniga SP (LVEF < 40%) või aterosklerootiline kardiovaskulaarhaigus või püsiva proteinuuriaga neeruhaigus, võiks ravi esimesel intensiivistamisel kaaluda SGLT2-inhibiitori lisamist.

Küsimus ravi teisest intensiivistamisest: ilma SVH-ta patsientidel võiks ravi teisel intensiivistamisel kaaluda SU, DPP-4 inhibiitori, pioglitasooni või SGLT2-inhibiitori lisamist. Patsientidel, kellel on vähenenud väljutusfraktsiooniga SP (LVEF < 40%) või aterosklerootiline kardiovaskulaarhaigus või püsiva proteinuuriaga neeruhaigus, võiks ravi teisel intensiivistamisel kaaluda SGLT2-inhibiitori lisamist. Kui SGLT2-inhibiitor on juba raviskeemis olemas, võiks kaaluda GLP-1 agonisti lisamist.

Küsimus ravi kolmandast intensiivistamisest: selle kohta süstemaatilise otsingu käigus tõendust ei leitud ja töörühm andis praktilise soovituse. Ravi kolmandal intensiivistamisel võiks kaaluda GLP-1 agonisti või basaalinsuliini lisamist.

Kroonilise südamepuudulikkuse ravijuhend

Marta Matisen ja Ingrid Kirs osalesid kroonilise südamepuudulikkuse (SP) ravijuhendi koostamisel. Südamepuudulikkus on üks väheseid südame-veresoonkonnahaigusi (SVH), mille esinemissagedus suureneb.

Kliiniline küsimus vedeliku piiramisest: kroonilise SP-ga patsientidele ei ole üldjuhul vaja soovitada vedelikutarbimise piiramist. Soovitage SP-ga patsientidel jälgida end sümptomite suhtes: kehakaalu tõus, õhupuuduse süvenemine, perifeersed tursed. Hüpervoleemilisele patsiendile soovitage vedeliku piiramist maksimaalselt 1,5–2 liitrini päevas.

Küsimus keedusoola piiramisest: kõikidelt patsientidelt tuleks küsida toitumisharjumuste, sealhulgas vedeliku ja keedusoola tarbimise kohta. SP-ga patsientidele ei ole üldjuhul vaja soovitada keedusoola tarbimise piiramist, kui selleks ei ole muud põhjust (nt hüpertensioon). Diureetilist ravi saavaid patsiente tuleks nõustada soolatarbimise piiramisega kaasneva hüponatreemia riski osas.

Küsimus beetablokaatorite kasutamisest: kõigile SP-ga ja vähenenud väljutusfraktsiooniga patsientidele, kellel ei ole vastunäidustusi, on soovitatud määrata südamepuudulikkuse näidustusega beetablokaator.

Küsimus digoksiini lisamisest maksimaalse raviskeemi ebapiisava efektiivsuse korral: vastunäidustuste puudumisel võib nendel patsientidel kaaluda digoksiini lisamist raviskeemi. Digoksiini saavatel patsientidel tuleb regulaarselt seirata ravi kõrvaltoimeid ja digoksiini kontsentratsiooni seerumis, see peaks jääma vahemikku 0,5–0,8 μg/l.

Küsimus rauaasendusravist SP-ga ja rauavaegusega patsientidel: praktiline soovitus määrata SP-ga patsientidel kord aastas ja iga kord seisundi dekompenseerumisel ferritiini tase ja transferriini küllastatus. Rauavaegusega patsienti tuleks uurida võimaliku verekaotuse suhtes (seedetrakti või urotrakti verejooks, pahaloomuline kasvaja vm). Kõigile NYHA II–IV klassi SP-ga patsientidele, kellel esineb rauavaegus, määrake intravenoosne rauavaeguse asendusravi. Ravi eesmärk on ferritiin > 100 μg/l ja transferriini küllastatus vähemalt 20%. Analüüse soovitatakse korrata kolme kuu möödudes.

Uuringutest tuli välja, et suukaudne rauaravi on SP-ga haigetel sageli ebaefektiivne ja paljude kõrvaltoimetega, seetõttu läks juhendisse esikohale intravenoosne rauaravi. Haigekassa kuluanalüüsi põhjal tooks intravenoosne rauaravi kaasa lisakulu umbes 90 000 – 360 000 eurot ning seda peetakse aktsepteeritavaks. Täpne ravikorraldus pole veel teada, see vajab tervishoiuteenuste loetelu muutmist ja tõenäoliselt saab ravi toimuma haiglate juures.

Palliatiivse ravi juhend

Ivi Normet osales palliatiivse ravi juhendi koostamisel ning tegeles kõhukinnisuse ja kõhulahtisusega seotud küsimustele vastuse otsimisega. Palliatiivravi kohta on teaduslikku tõendust vähe, uuringutes patsiente vähe ja enamjaolt on uuringud tehtud vähiga patsientidel. Kõigi juhendis käsitlemist leidnud kaebuste leevendamise kohta on koostatud nii teksti kujul soovitused kui ka käsitlusalgoritmid. Ivi Normeti töölõik olid kõhukinnisuse ja kõhulahtisuse küsimused.

Kõhukinnisust käsitlenud uuringud ei näita tavapraktikas kasutatavate lahtistite efektiivsuse erinevusi, kõik preparaadid on platseebost efektiivsemad. Kõhukinnisuse leevendamiseks kasutage võimalusel mittefarmakoloogilisi sekkumisi. Kõhukinnisuse ravis kasutage sooletegevust stimuleerivat või osmootset lahtistit, välja arvatud seedetrakti osalise või täieliku obstruktsiooni korral. Kõhukinnisuse ravis eelistage ravi alustamist sooletegevust stimuleeriva lahtistiga. Kui patsient võtab opioide ja eelnev kõhukinnisuse ravi ei ole efektiivne, lisage raviskeemi perifeersed opioidantagonistid.

Kõhulahtisuse kohta näitavad uuringud, et loperamiid on platseebost tõhusam. Vedelikuasendusravi saanud ja mittesaanud patsientide elukvaliteedi ja -pikkuse vahel olulist erinevust ei leitud. Probiootikume kasutanud patsientidel oli platseeboga võrreldes vähem kõhulahtisust ja nad vajasid vähem loperamiidi.

Kõhulahtisuse ravis pöörake tähelepanu rehüdratatsioonile, nahahooldusele ja toitumissoovituste järgimisele. Kõhulahtisuse ravis kasutage loperamiidi. Kui kõhulahtisuse ravi loperamiidiga ei ole efektiivne, kaaluge oktreotiidi kasutamist. Ravile allumatu pikaleveninud pideva kõhulahtisuse korral võite voodikesksel patsiendil kaaluda roojakogujate või pärakukorkide kasutamist nahakahjustuste vältimiseks või raviks.

E-konsultatsioonid Tartu Ülikooli Kliinikumi lastekliinikus 2019. aastal

Sandra Victoria Nei ja Kaily Susi teadustöö eesmärk oli kirjeldada ja statistiliselt analüüsida e-konsultatsioonide ja nende vastuste jaotust pediaatria erialal Tartu Ülikooli Kliinikumis (TÜK) 2019. aasta valimi näitel. Andmeid koguti e-konsultatsiooni saatekirjadest.

2019. aasta TÜK lastekliiniku e-konsultatsioonidest 37% piirdusidki e-konsultatsiooniga, 17% patsientidest kutsuti vastuvõtule nädala jooksul, 44% patsientidest 7–42 päeva jooksul ja vaid 2% enam kui 42 päeva pärast. Ka siis, kui vastuvõtule kutsutakse kuni seitsme päeva jooksul, ei pruugi tegemist olla sugugi erakorralise probleemiga, vaid mõnikord on lihtsalt võimalik pakkuda vaba aega.

E-konsultatsioonile suunatud patsientidest 26% olid alla üheaastased, 12% üheaastased, 6% kaheaastased ja kõigi muude vanuste vahel jagunes saatekirjade arv üsna võrdselt, igas vanuses lapsi oli umbes 2–5% suunatutest.

Residendid märkasid, et e-konsultatsiooni saatekirjades esitatakse konkreetne küsimus harva. Kasvugraafikuid lisati saatekirjadele vähe – vaid umbes veerandil juhtudest. Kõige rohkem suunati lapsi neuroloogiliste probleemidega: spastilisus, hüpotoonus, arengu hilistumine, kõnehäired, krambid ja epilepsia kahtlus jm. Muudest küsimustest olid sagedasemad aneemia, allergiad, astma, kõhukinnisus, harvem kõhulahtisus, liigesevalud, ülekaalulisus. Eraldi peatüki moodustasid analüüside kõrvalekalded, kus muud muret peale hälbinud näidu kuskil analüüsides ei pruukinudki olla.

Töövõimetuslehe pikkuse erinevus Eesti ning Soome tervishoiusüsteemis diagnoosikoodi J 06.9 korral

Maiann Juhansoo ja Regle Adamsoni uurimistöö sai alguse elust enesest: mõlemad residendid on töötanud perearstina nii Eestis kui Soomes ja Soomest Eestisse tulles tundusid töövõimetuslehed (TVL) siin harjumatult pikad. Selleks et teemat kitsendada, piirduti diagnoosikoodiga J06.9.

Retrospektiivselt uuriti 19–65-aastaste inimeste visiite arstide ja õdede juurde Soomes Kouvola tervisekeskuses ning Eestis Sõmeru perearstikeskuses, kummastki keskusest 32 patsienti. Välistati kaasuvate haigustega ja antibakteriaalset ravi saanud patsiendid.

Keskmine töövõimetuslehte vajanud inimese vanus Eestis oli 35 ja Soomes 30 aastat. Eestis kestis keskmine TVL 7,4 päeva ja Soomes 2,9 päeva. Seega sai kinnitust residentide tähelepanek TVL pikkuste erinevusest.

Erinevuse võimalikke põhjuseid analüüsides panid residendid kirja mitu võimalikku punkti. Soomes maksab töövõimetushüvitist esimesed üheksa päeva tööandja 100% ja edasi ravikindlustusandja Kela. Kuni kolmepäevaseid töövõimetuslehti võib väljastada ka meditsiiniõde, kuid alati on eeldus kontaktvisiit, patsient saab kätte paberi, kuhu on märgitud TVL-i algus- ja lõpukuupäev. TVL-i pikendamiseks on vajalik järjekordne kontaktvisiit. Soomes on ka TVL-i kontrollivaid asutusi rohkem. On olemas ettekirjutused TVL-i tavapärasele pikkusele, põhjendamatult pikalt kestnud TVL-i ei kompenseerita kohe, vaid küsitakse täiendavaid andmeid arstilt ja patsiendilt. Tööandjad ja kutseliidud panustavad palju tähelepanu tervisele ja selle edendamisele. Uurijatele tundub ka, et Soomes on patsiendid rahvatervise seisukohalt vastutustundlikumad ning järgivad arsti ettekirjutusi paremini.

Eestis seevastu käiakse haigena tööl edasi, kuna TVL tähendab olulist kaotust sissetulekus. Eestis on ka võimalik kokkuleppel tööandjaga mõned päevad kodus olla, kaugtööd teha või päevi/töötunde tasaarveldada.

Nende võimalike põhjuste kohta küsiti hinnangut teistelt arstidelt, kes töötavad nii Eestis kui Soomes, kokku 16 vastajat. Enamjaolt olid ka teised hargmaised arstid nõus nende viie väitega (Soomes on TVL-i vormistamine ebamugavam, hüvitamise kord soodsam, arstide tööd kontrollivaid asutusi on rohkem, tööandjad pööravad tervise edendamisele suuremat tähelepanu ning Soome patsiendid on rahvatervise seisukohalt kuulekamad ja järgivad arsti ettekirjutusi paremini).

2. tüübi diabeedi sõeluuringute teostustase Medicumi Perearstikeskuses aastatel 2018-2020

2016. aasta Eesti 2. tüüpi diabeedi ravijuhendis soovitatakse diabeedi suhtes sõeluda alla 45-aastaseid riskiteguritega patsiente ja kõiki üle 45-aastaseid, kasutades kas HbA1c, paastuglükoosi või glükoositaluvuse proovi. Sõeluda soovitatakse kolmeaastase intervalliga, prediabeedi korral edasi üheaastase intervalliga.

Autorid Toomas Kiis ja Jaanus Vool tegid uuringu jaoks päringu Medicumi MIS-i andmebaasist ajavahemiku 2018–2020 kohta. Eraldi päringud tehti patsientide kohta vanuses 15–45 aastat kehamassiindeksiga ≥ 25 kg/m² (seega sobisid uuringusse vaid patsiendid, kelle kohta olid andmebaasis olemas pikkuse ja kaalu andmed) ning kõikide > 45-aastaste patsientide kohta. Juba olemasoleva diabeedidiagnoosiga patsiendid jäeti uuringust välja.

Nooremas, 15–45-aastaste eagrupis oli 2142 patsienti kehamassiindeksiga ≥ 25 kg/m². Nendel oli kasutatud paastuglükoosi määramist 1954 korda, HbA1c määramist 71 korda ja glükoositolerantsuse analüüsi 14 korda. Siiski ei olnud 47%-l uuritavatest riskipatsientidest tehtud uuringuperioodil ühtegi sõeluuringut.

Vanemas, > 45-aastaste grupis oli 12 078 patsienti. Ka nendel oli kõige sagedamini kasutatud paastuglükoosi määramist (19 543 korda), sageli määrati ka HbA1c (13 063 korda), glükoositolerantsuse analüüsi korraldati pigem harva (58 korda). Uuritaval perioodil ei olnud ühtegi sõeluuringut tehtud 43%-l patsientidest (5200 patsienti).

Diabeedi sõelumiseks vajalike uuringute tegemises olid arstide lõikes päris suured erinevused, kõige vähem määravad neid analüüse maapiirkondades ajutist asendust pakkuvad arstid.

Seega sõelutakse riskiteguritega noori vähem kui vanemaealisi, 47%-l kuni 45-aastastest ja 43%-l üle 45-aastastest patsientidest ei olnud kolme aasta jooksul perearsti juures tehtud ühtegi 2. tüüpi diabeedi sõeluuringuks vajalikku analüüsi.

Tallinna ja Kohtla-Järve eelkooliealiste laste vanemate vaktsineerimiskäitumine, vaktsineerimise infoallikad ning arvamused seoses vaktsineerimise olulisuse ja ohutusega

Aleksandr Komarovi ja Jekaterina Soitu uuring sai tõuke tähelepanekust, et Ida-Virumaal on mitmete vaktsiinidega hõlmatus suurem kui Tallinnas. Lapsevanemate hoiakute selgitamiseks loodi veebipõhine anonüümne küsimustik nii eesti kui vene keeles, mida jagati suurtes Facebooki-gruppides. Küsimustik koosnes 14 küsimusest ja 10 väitest vaktsiinide kohta.

Valimi moodustasid Tallinna ja Kohtla-Järve laste vanemad, kokku 543 lapsevanemat. Osalejad liigitati kolmeks sõltuvalt nende soovist oma noorimat last vaktsineerida (vaktsineerijad, keeldujad, kahtlejad). 67% vastajatest elas Tallinnas, 76%-l oli kodune keel vene keel, 96% vastajatest olid naised. 66%-l oli rakenduskõrgharidus või kõrgharidus.

86% vanematest vastasid, et lasevad oma noorima lapse vaktsineerida täismahus, 6% kõhklevad ja 8% ei lase vaktsineerida. Vaktsineerimisotsuses ei mänginud rolli elukoht, vanus, haridustase, igakuine netosissetulek või laste arv perekonnas. Vene keeles vastanute hulgas oli vähem keeldujaid ja kahtlejaid; mitmekeelsete perede hulgas oli neid aga keskmisest rohkem.

Kui paluti lapsevanematel hinnata, kui kindlad on nad oma vaktsineerimisotsuses, siis 86% hindasid kümnepallisel skaalal oma otsust 8–10 palliga. Kõige kindlamad oma otsuses olid keeldujad ja suurema sissetulekuga vastajad.

Kõige usaldusväärsemateks infoallikateks hinnati perearstikeskust/tervisekeskust (84%), kirjalikke materjale tervishoiuasutusest (57%) ja rasedusaegset perekooli (25%). Vähemtähtsat rolli mängisid internet (15%), sugulased ja meedia (kumbagi hindas usaldusväärseks 8% vastanutest). Kohtla-Järve elanikud usaldavad perearstikeskust ja perekooli sagedamini kui Tallinna vastajad. Eesti emakeelega patsiendid usaldavad vene emakeelega vastajatest rohkem perekoolist, meediast ja internetist saadud infot. Vaktsineerimisest keeldujatest enam kui pooled ei usaldanud ühtegi loetletud infoallikat. Tallinna elanikest 16% märkis, et usaldavad muid allikaid, nendena loetleti enamasti teadusartiklid, ekspertarvamused ja isiklik kogemus.

Ebausaldusväärseteks infoallikateks peeti kõige sagedamini internetti (71%), sugulasi ja tuttavaid (62%) ning meediat (59%).

Suhtumine eelkooliealiste laste vaktsineerimisse on läbiviidud uuringu tulemuste põhjal pigem positiivne. Kahtlevate lapsevanemate osakaal valimis näitab, et vaktsineerimisnõustamine ja ühiskonna teadlikkuse parandamine vaktsineerimise teemal on oluline.

Raseduseelne kehakaal ja rasedusaegne kaalutõus Ida-Tallinna Keskhaiglas jälgitud rasedatel 2014-2020

Pille Penjam võttis retrospektiivses uuringus kokku Ida-Tallinna Keskhaiglas aastatel 2014–2020 jälgitud 18 990 rasedat. Raseduseelseks kehakaaluks loeti esimesel arvele võtmise visiidil mõõdetud kehakaal.

Rasedusega arvele võtmisel oli 70% naistest normaalkaalulised, 16,5% ülekaalulised, 7% rasvunud ja 7% alakaalulised. Aasta-aastalt suureneb arvele tulevate rasedate KMI, suurenedes 0,12 kg/m² võrra ühe aasta jooksul.

Keskmine rasedusaegne kaaluiive oli 12,8 kg, sagedamini normist suurem nendel, kes enne rasedust juba olid ülekaalulised või rasvunud ning normist väiksem nendel naistel, kes enne rasedust olid alakaalulised. Rasedusaegne kaaluiive väheneb aasta-aastalt, keskmiselt 0,16 kg võrra aastas. Šanss raseduse ajal liiga palju juurde võtta vähenes 3% võrra aastas ja šanss raseduse ajal liiga vähe juurde võtta suurenes 5% võrra aastas. Viimase põhjused pole teada, aga võimalik on rasedusaegse nõustamise positiivne mõju, gestatsioonidiabeedi üha sagenev diagnoosimine ja dieetravi.

Seega, naiste raseduseelne kehakaal vähehaaval, kuid järjekindlalt suureneb, keskmine rasedusaegne kaaluiive seevastu vähehaaval, kuid järjekindlalt väheneb. Soovituslikku rasedusaegset kaaluiivet ületab 37% rasedatest, sealhulgas eeskätt juba eelnevalt ülekaalulised ja rasvunud naised. Seega on raseduseelse kehakaalu vähendamine kõige olulisem ülesanne.

Perearstide teadlikkus autismispektri häirest. Perearstide arvamused ja hoiakud ASH teemal

Autismispektri häirete (ASH) kohta uurimiseks kasutasid residendid Maria Rogatšova ja Anželika Prohhožai Nigeerias väljatöötatud küsimustikku, mida on korduvalt kasutatud uuringutes ka mujal maailmas. Mõned lihtsamad küsimused asendati keerulisematega. Veebipõhise küsimustiku link saadeti Eesti Perearstide Seltsi listi.

Uuringus osales 110 vastajat, neist 61%-l oli tööstaaži üle kümne aasta. Vastajatest 13-l polnud nimistus ühtegi ASH-ga last, 52-l oli kuni viis ja 35-l üle viie lapse, maksimaalne arv oli 15.

Keskmine skoor oli 14,9 punkti maksimaalsest 20-st. Õigete vastuste osakaalu ei mõjutanud perearsti tööstaaž ega ASH-ga laste olemasolu nimistus. Kõige rohkem õigeid vastuseid said ASH-ga laste piiratud huve ja korduvaid stereotüüpseid käitumisi puudutavad küsimused. Kõige vähem õigeid vastuseid anti kõne arengu hilinemisega seotud küsimustele.

Kõige „raskemad“ väited olid järgmised.

1. „Autistlikud lapsed ei näita kunagi kiindumust teiste inimeste, k.a oma vanemate suhtes“ – 56% vastas õigesti eitavalt. Kuigi autistlikud lapsed võivad näida ükskõiksetena oma ümbritsevate suhtes, ei ole see ASH universaalne joon.
2. „Kõne arengu hilistumine või täielik puudumine on ASH diagnostiline kriteerium“ – 36% vastas õigesti eitavalt ja isegi 40% vastas jaatavalt. Kõne arengu hilistumine on ASH korral küll sage, aga ei kuulu diagnostiliste kriteeriumite hulka.
3. „Autismiga võib kaasuda epilepsia“ – 59% vastas õigesti jaatavalt. Epilepsia on ASH üks sagedasemaid komorbiidsusi, seda esineb 10–15%-l ASH-ga patsientidest.
4. „Autismiga kaasneb enamusel juhtudel vaimse arengu mahajäämus (IQ alla normi)“ – 57% vastas õigesti eitavalt. Vaimse arengu mahajäämust esineb 20–30%-l ASH-ga lastest, kuid mitte enamusel.

Kokkuvõtteks on perearstide teadlikkus ASH kohta suhteliselt hea – kogu valimi peale oli õigeid vastuseid 75%. Sama küsimustikku on kasutatud Nigeerias, Egiptuses, Pakistanis ja Türgis. Eesti tulemused on paremad kui teistes riikides, kuigi residendid vahetasid mõned liiga lihtsad küsimused keerulisemate vastu.