ÜLEVAADE | Kasahstanis toimunud suure esmatasandi konverentsi peamine sõnum oli vähendada ebavõrdsust

Autor: Elle-Mall Sadrak, Eesti Perearstide Seltsi juht

Esmaspäeval toimus Astanas WHO Euroopa, UNICEFi ja Kasahstani valitsuse korraldatud konverents "Primary health care policy and practice: implementing for better results" tähistamaks 45 aastat Almatõ deklaratsioonist ning 5 aasta möödumist Astana deklaratsioonist. Kohal olid esindajad ligi 70 erinevast riigist.

Kasahstanis elas 2020. aastal 18,9 miljonit inimest, oodatav eluiga sünnil on 74 aastat. Õdesid on 100 000 inimese kohta 650 ning arste 400. Kasahstani peetakse esmatasandi sünnimaaks: 1978. aastal võeti Almatõs vastu deklaratsioon, mille põhisõnum on „Health for all“, ja 2018. aastal Astana deklaratsioon, mille eesmärk on universaalne tervisekindlustus kõigile ning tugev esmatasand.

Konverents oli teistest rahvusvahelistest konverentsidest selle poolest erinev, et puudus võimalus esitada küsimusi ja tekitada diskussiooni. Korraga oli laval palju inimesi, kes kõik said sõna 3-5 minutit ja oligi kõik. Osalesin ka ise ühes paneelis. Teemaks olid multidisiplinaarsed meeskonnad ja kuidas neid saada. Minu 3 minuti põhisõnum oli, et ainult infrastruktuuriga seda ei saavuta, aga ei saavuta ka ainult rahastamise muutmisega. Vaja on, et oleks visioon, mida on vaja, ja siis tuleks kaasa nii infrastruktuur kui ka rahastus ning toimuma peab pidev areng.

Üldine konverentsi sõnum oli vähendada inimeste ebavõrdsust – tagada universaalne tervisekindlustus kõigile. Siia sobib hästi sõnum septembris toimunud Barcelona esmatasandi foorumilt, kus Iirimaa professor dr Charles Norman ütles, et “Universal coverage is not unlimited coverage”. Ehk rahastaja ja huvigrupid peavad kokku leppima piirides, milliseid teenuseid kaetakse. Ka meie esmatasandi arengukavasse on sisse kirjutamisel, et Eesti, kus praegu on tervisekindlustusega kaetud ca 96% elanikkonnast, pakuks kõigile elanikele universaalset tervisekindlustust.

Euroopa konverentsidelt ja ka sellelt konverentsilt jäävad kõrva praegu popid teemad, milleks on multidistsiplinaarne meeskond, tervisekeskused, telemeditsiin ja universaalne tervisekindlustus.

Kasahstani peremeditsiin

Võtsin ühe päeva, et tutvuda perearstiabiga Kasahstanis. Ka siin riigis sai peremeditsiin alguse 1990ndatel, tehtud on igasuguseid reforme. Vahepeal jäi esmatasand täiesti soiku, aga õnneks lühikeseks ajaks. Tugev riiklikul tasandil tehtud otsus prioritiseerida esmatasandit on siin kehtinud vähemalt viimased 10 aastat. Riigieelarvest läks tervishoidu ja kitsamalt rahvatervisesse 2020. aastal 2,5% SKP-st. Sellest 56% läheb esmatasandile, aastaks 2025 loodetakse jõuda 60% peale.

Nõukogude ajal oli ka siin Semaško süsteem nagu meiligi ehk pediaatrid ja terapeudid. Tänaseks on laialt levinud, et perearst vaatab kogu peret, nii nagu meil. Inimesel on õigus perearsti vahetada ja valida. Keskmine perearsti nimistu suurus on 1500 inimest. Perearsti meeskonnas on 1 arst, 3 õde, sotsiaaltöötaja ja psühholoog. Reeglina töötavad perearstid kas polikliinikutes või ambulatooriumites. Osa on eraomandis, osa on riigi omad, kuid kõigil sama leping meie mõistes Tervisekassaga. Lisaks on multidistiplinaarse tiimi liikmed ka psühhiaatrid ning sõltuvusspetsialistid. Nende rahastus tuleb lisaks. Kuna riigis on suhteliselt kehvasti tuberkuloosiga, siis ka tuberkuloosi ravivad arstid on esmatasandi tiimis.

Perearstiks saab nii, et läbid arstiõppe (riigis on vähemalt 7 ülikooli, kus saab arstiks õppida) 5 aastat, siis läbid 2 aastat internatuuri, oled üldarst, ning siis lisaks veel 2 aastat spetsialiseerumist residentuuris. Maapiirkondadest pärit tudengitele on erinevad stipendiumid, mille saamise tingimus on maal töötama asumine pärast õpingute lõppu. Kuna Kasahstan on suur riik, siis on neil maapiirkondadesse suhteliselt raske arste leida, mistõttu on ette nähtud riiklikud lisaboonused: majutus, transport, maa, maja ehituseks/ostuks toetus; 1-kordne rahaline boonus ning püsivalt 25% kõrgem palk (keskmine perearsti palk riigis on umbes 2000 eurot).

Minu jaoks oli huvitav, et siin on loodud linnadesse mobiilsed üksused (arst, õde, sotsiaaltöötaja), kes käivad väga reglementeeritud juhtudel kodudes inimesi jälgimas/ravimas. Jäi mulje, et nad kuuluvad polikliiniku alla. Lisaks on maapiirkondades esmatasandi teenuste pakkumiseks olemas mobiilsed kliinikud (umbes 150). Põhimõtteliselt on see buss, kus on sees ka esmane diagnostika võimekus, röntgen, UH, kiirlabor. Ja mis kõige huvitavam, lisaks mobiilsetele bussidele on neil ka 2 rongi (varustatud sarnaselt bussidega), mis katavad ära 117 rongipeatust ja osutavad seal arstiabi.

Esmatasandi rahastusmudelis on mitu komponenti, millest üks on pearaha nagu meilgi, ainult, et seal võetakse arvesse vanust, sugu, asustustihedust ning kütteperioodi kestust. Kindlustusest olenemata on kõigile tagatud perearstiabi, haiguste ennetus, taastusravi, immuniseerimine, eluviiside nõustamine, krooniliste haiguste jälgimine ja teatud ravimid. Kindlustamata inimene peab ise maksma, kui tahab minna kitsama spetsialisti juurde või diagnostilistele uuringutele.

Õnnestus külastada lisaks perearstikeskusele ka ühte laste neuropsühho-rehabilitatsioonikeskust, kuhu suunatakse lapsi kogu riigist. Sellest, et Kasahstanis on kõik suur, ei hakka rääkimagi. See ehk seletab miks peaarst, kui küsisin, millest ta unistab, mis võiks veel olla, vastas, et hipodroom ja delfinaarium, sest kõik muu oli neil olemas.

Minu jaoks oli üllatav, et sellises suures taastusravikeskuses, kus töötab ligi 800 inimest, olid ka Montessori põhimõtetest inspireeritud ruumid igale vanusegrupile, õppeklassid ning peenmotoorika parandamiseks kasutatakse palju puutööd, jootmist, tikkimist, heegeldamist. Lapsi, vanemaid ja külalisi tervitasid ustel kostüümides tegelased ja neil on eraldi üksusena ka kostüümivalmistajad ja kostüümiladu, sest lastega tehakse näidendeid ja pidusid. Lisaks on botaanikaaed kõige sinna juurde kuuluvaga. Ei hakka üldse rääkima basseinidest ja aparaatidest.

Neil on 300 voodikohta. Laps koos vanemaga on seal 25 päeva, reeglina sõltuvalt diagnoosist tegeleb selle aja jooksul ühe lapsega 15 inimest.

Astana oli minu jaoks väga huvitav kogemus – meeletu külalislahkus ning abivalmidus. Kõik hiilgab, on väga suur ja suurejooneline, aga vene sugemeid on veel tajuda küll ja veel. Näiteks väljast uhke, lähemal vaatamisel aga suhteliselt niru ehituskvaliteet ning ruumides sees olles ei usuks, et need on vähem kui 10 aastat vanad.

Kasahstan on riik, millel tasub esmatasandi vaates silmapeal hoida. Probleemid on neil paljuski sarnased, mis mujal maailmas, aga neil on väga suur riiklik tahe esmatasandisse panustada ja seda arendada ning see teeb siin riigis ehk lähiajal võimalikuks uued ja põnevad asjad.