ÜLEVAADE | Esteetiline meditsiin – kreemidest lõikusteni

Artikkel ilmus detsembri Perearstis. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Kõikidele Perearsti artiklitele, sh arhiivile saad ligipääsu tellides ajakirja siit!

16. novembril toimus Tallinnas esteetilise meditsiini konverents, kus räägiti tõenduspõhiselt nii nahahooldusest, botuliini- ja täitesüstidest kui ka kirurgilistest protseduuridest. Infot jagasid esteetilise meditsiini eksperdid.

Keemilised koorimised

Lektor: Elo Kuum, dermatoloog, Fertilitas ja The Health Clinic

Keemilist koorimist võib nimetada aegumatuks protseduuriks, selle mitme tuhande aasta pikkune ajalugu ulatub Egiptusesse. Varajane modernne koorimine algas 19. sajandil, kui avastati palju uusi aineid, nagu kofeiin ja fenoolhape.

Suurem läbimurre toimus 19. sajandi lõpus, kui põletuste raviks võeti kasutusele fenoolsidemed, kusjuures neid kasutati ka I maailmasõja ajal. Edasi hakati kasutama erinevate hapete kombinatsioone. Viimasel ajal on naha keemiline koorimine väga palju edasi arenenud.

Keemilise koorimise käigus tekib keemilise aine nahale kandmisel epidermise ja/või dermise kontrollitud kahjustus. See põhjustab põletiku tekke nahas, millele järgneb naha stimulatsioon ja naha regenereerumine. Tulemus on nooruslikum, ühtlasema tooniga ja säravam nahk, kuid protseduuri abil on võimalik ravida ka mitmeid nahaprobleeme.

Kõige rohkem tehakse keemilist koorimist näole, sinna saab ka ainsana teha sügavat koorimist, kuna näopiirkonnas on väga palju karvanääpsu- ja rasunäärmeüksuseid ning nahk paraneb seal hästi. Lisaks tehakse keemilist koorimist ka kaelale, säärtele, käsivartele, dekolteele ja labakätele. Kehale on võimalik teha ainult pindmist koorimist. Riskantsemad piirkonnad on õlad, rinnaku ülemine osa ning lõuaalune piirkond, kus armi tekkimise risk on suurem. Kõige levinumad keemilise koorimise näidustused on fotokahjustus, solaarlaigud, pigmendihäired ja aknearmid.

Keemilise koorimise näidustused

Keemilise koorimise sügavus võib olla pindmine (piirdub epidermisega), keskmine (ulatub papillaardermasse) või sügav (ulatub retikulaarderma keskmisesse osasse).

Sügavuse suurenemisega paranevad ka tulemused, kuid seejuures pikeneb taastumise aeg ja riskid on suuremad. Protseduuri efektiivsus sõltub keemilisest ainest ja nende kombinatsioonidest, kontsentratsioonist ja pH-st, kihtide arvust, koorimiste sagedusest ja muust. Koorimise tulemuste parandamiseks ja säilitamiseks on väga oluline ka kodune nahahooldus.

Pindmiste koorimiste käigus kasutatakse erinevaid happeid (nt glükoolhape, salitsüülhape, mandelhape, TCA ehk trikloroäädikhape) ja ka hapete kombinatsioone. Protseduure on vaja läbi viia korduvalt ning kombineerida kodutoodetega. Pindmine koorimine sobib kõigile nahatüüpidele ja kõikidele kehapiirkondadele ning ei vaja tuimastust. Seda kasutatakse nahatekstuuri parandamiseks ja tooni ühtlustamiseks, algavate pindmiste kortsukeste ning pindmiste aktiiniliste keratooside eemaldamiseks dekolteel ja kätel, melasma täiendavaks raviks, aktiivse aknega ja aknest kahjustatud naha korrigeerimiseks, lisaks pindmise hüperpigmentatsiooni ning põletikujärgse hüperpigmentatsiooni algse faasi korral. Taastumine koorimisest võtab aega paar päeva.

Keskmise sügavusega koorimisel on kuldseks standardiks TCA ehk trikloroäädikhappe kasutamine. Kasutatakse veel erinevate hapete kombinatsioone, mille eesmärk on enne protseduuri nahka täiendavalt pindmisemalt koorida, et TCA saaks ühtlasemalt imenduda. TCA nahale kandmisel tekib nahapinnale valge kihina nn härmatis, mille intensiivsuse järgi hinnatakse koorimise sügavust.

Kasutusel on ka segmentaalne koorimine, näiteks suu- ja silmaümbrust kooritakse sügavalt ning ülejäänud näole tehakse kergem koorimine. Keskmise sügavusega koorimine on sageli üksik protseduur, kuna efekt on pikaajalisem. Protseduuri võib korrata umbes kolme kuu tagant. Happe pealekandmine nahale on valulik, valu kestab 2–3 minutit ning selle leevendamiseks saab kasutada külmapuhurit. Enne ja pärast protseduuri on oluline pigmendivastane ravi. Taastumisaeg keskmise sügavusega koorimisel kestab umbes 5–7 päeva. Pärast protseduuri võib esineda punetust, turset ja koorikuid. Lõplik paranemine toimub paari kuu jooksul. 2–3 nädalat pärast protseduuri on suurem hüperpigmentatsiooni risk.

Keskmise sügavusega koorimisele alluvad fotovananenud nahk, solaarlaigud, solaarkeratoosid, pigmendihäired, põletikujärgne hüperpigmentatsioon, pindmised kortsud, sügavamad tekstuurimuutused, venitusarmid, silmade ümbruse pigmentatsioon, stabiilne vitiliigo, ksantelasmid, akne jt armid.

Sügav koorimine viiakse enamasti läbi fenooli või fenooli ja krootonõli kombinatsiooniga. Üle näo koorimist tehakse üldnarkoosis operatsioonitoas, kus on võimalused kardiopulmonaalseks seireks, intravenoosseks vedelikraviks, hapnikraviks, arütmia profülaktikaks. Põhjus on fenooli kardiotoksilisus, aine võib tekitada südame rütmihäireid. Taastumine sügavast koorimisest kestab 7–10 päeva (või kuni kaks nädalat) ning koorimisjärgne punetus võib kesta mõned kuud. Sügav koorimine on väga efektiivne ning sellel on pikaaegsed tulemused. Sügav koorimine on näidustatud tugeva fotokahjustuse, kortsude, solaarlaikude, solaarkeratooside, aknearmide ja nn kobrutava lõua korral.

Keemilise koorimise meditsiiniliste näidustuste alla kuuluvad eraldi akne ja aknejärgsed kahjustused, solaarkahjustus (eelkõige prekantseroossed kolded nahavähi suure riskiga patsientidel), armid, periorbitaalne pigmentatsioon, stabiilne vitiliigo ja ksantelasmid.

Keemilise koorimise vastunäidustused

Keemilise koorimise vastunäidustused on järgmised:

1. sklerodermia;
2. frontaalne fibrootiline alopeetsia;
3. aktiivne bakteriaalne, viirus- või seeninfektsioon;
4. viirusevastane profülaktiline tablettravi, mis on alanud kuni kahe päeva vältel enne protseduuri;
5. põletikulised nahahaigused;
6. aspiriiniallergia (salitsüülhappega koorimise korral);
7. lahtised haavad;
8. ebanormaalne armistumine, keloidid, atroofia või põletikujärgne hüperpigmentatsioon anamneesis;
9. ravi Roaccutanega suures doosis kuue kuu jooksul;
10. südamehaigus või rütmihäire, neeru- või maksaprobleemid (fenoolkoorimise korral);
11. rasedus ja imetamine (vältida TCA-d, salitsüülhapet);
12. emotsionaalselt ebastabiilsed patsiendid;
13. patsientide ebarealistlikud ootused protseduuri suhtes.

Botuliintoksiin esteetilises meditsiinis

Lektor: Margarita Rebrov, esteetilise meditsiini arst ja oftalmoloog, Iluekspert Kliinik, Confido Meditsiinikeskus, Turman Silmakliinik

Botuliintoksiini kasutamine on kõige levinum ja populaarsem mittekirurgiline esteetiline protseduur maailmas. See jõudis meditsiini umbes 30 aastat tagasi, kui silmaarst dr Alan Scott süstis botuliintoksiini strabismi ehk kõõrdsilmsuse raviks.

Pärast seda registreeriti 1989. aastast esimesed botulismitoksiini näidustused: kõõrdsilmsus ja blefarospasm (tahmatu sage ja tugev silmapilgutamine). Selle käigus avastati, et vähenesid ka kortsud kulmude vahel. Off-label kortsude silumine botuliinisüstidega sai alguse USA-s 1997. aastal. Tänapäeval kasutatakse botuliintoksiini spastilise düstoonia, hüperhidroosi, üliaktiivse põie, migreeni ning strabismi ja kõõrdsilmsuse ravis, lisaks esteetilises meditsiinis kortsude silumiseks.

A-tüüpi botuliintoksiini toodab bakter Clostridium botulinum, mis põhjustab looduses botulismi nakatumist. Tegu on üsnagi haruldase ja invaliidistava halvatushaigusega, mis saab alguse näo-, suu- ja kõrilihaste halvatusest, enne kui see levib ülejäänud kehale. Kui botulism halvab hingamisel kasutatavad lihased, võib järgneda surm.

Lihtsustatult blokeerib botuliintoksiin närviimpulsi ülekannet närvist lihasesse. Tulemusena tekib ajutine lihase paralüüs ning kortse tekitavad lihased ei kontraheeru. Toime hakkab kujunema 2.–5. päeval pärast süstimist, kuid selle kõrghetk saabub umbes 5–6 nädala jooksul. Närviimpulsside ülekanne taastub vähehaaval 3–4 kuu jooksul.

Esimene näidustus oli kulmudevaheliste kortsude silumiseks

Esimene esteetiline näidustus botuliinisüstide kasutamiseks registreeriti 2002. aastal vertikaalsete kulmudevaheliste kortsude ehk glabellaarkortsude silumiseks. Glabella on anatoomiliselt otsmikuluu ühtlane tõus ninasilla kohal, mis tekitab vertikaalseid kortse salelihase (m. procerus) ja kulmukortsutaja lihaste (m. corrugator supercilii) abil. Hiljem lisandusid esteetiliste näidustuste alla ka lateraalsed silmaümbruskortsud (nn kanavarbad) ning lauba horisontaalkortsud.

Näo esteetiline keskpunkt on näo ülemine osa ehk periorbitaalne ala. Kolm põhilist lihast, mis mängivad suurt rolli vananemises ja põhjustavad muutusi periorbitaalsel alal, on m. corrucator supercilii (tõmbab kogu otsmikku ning kulmu alla- ja sissepoole), m. procerus (tõmbab kulmu mediaalset osa allapoole) ja m. orbicularis oculi ehk silma ringlihas (tõmbab otsmikku ning ülalaugu allapoole, lisaks kulmu mediaalset ja lateraalset osa allapoole). Silma ringlihas on väga kompleksne lihas, mis koosneb kolmest komponendist: orbitaalne osa, mis vastutab silmade tahtliku sulgumise eest, palpebraalne osa, mille funktsioon on tahtmatu silmade sulgemine ehk pilgutamine, ning lakrimaalne osa, mis osaleb pisarakoti funktsioonis ning pisarate drenaažis. Tegu on pindmise, kuid väga tugeva lihasega, mille korduva kontraktsiooni tõttu tekivad dünaamilised kortsud (nn kanavarbad).

Periorbitaalset piirkonda vaadatakse inimese vanuse hindamiseks, aga ka emotsionaalse seisundi määramiseks. Näolihaste stereotüüpne pinge ja kontraktsioon põhjustab muutuse näoilmes. Kortsud tekivad näolihaste korduva kokkutõmbumise ja naha elastsuse vähenemise tõttu .

Kogu näolihaste koostöö on väga sünergiline. Lõdvestades ühte lihast, tugevneb teine ja nõrgema lihase asendab alati tugevam, mis osaleb ka samas funktsioonis. Näiteks m. orbicularis oculii ehk silma ringlihas töötab koos m. zygomaticus’ega ja m. nasalis’ega. Silma ringlihase väljalülitamisel botuliintoksiiniga tekib m. zygomaticus’eja m. nasalis’e stimulatsioon.

Botuliintoksiini toime ei piirdu ainult kortsude silumisega või näokuju muutmisega. Näolihaste aktiivsuse piiramise tulemusena võib muutuda ka inimese emotsionaalne stereotüüp. Aastate jooksul jõuti arusaamani, et õige süstimistehnika kasutamisel saab lisaks miimikakortsude kaotamisele ka välimust modelleerida ning sekkuda miimika ja emotsioonide juhtimisse.

Kõrvaltoimed ja tüsistused

Süsteemseid kõrvaltoimeid ja tüsistusi botuliintoksiini süstimise korral esineb väga harva. Sagedasim neist on peavalu, mis tavaliselt kestab umbes 1–2 päeva ja allub ravile. Harvem tuleb ette neelamisraskusi, nõrgenenud lihaseid ning näo osalist halvatust, mida võib esineda juhtudel, kui botuliintoksiini kasutada vales annuses või ametliku näidustuseta (off-label) piirkondades (näoovaali, lõua vormi või huulte vormi parandamiseks; suunurkade tõstmiseks; hammaste krigistamise vähendamiseks). Enim esineb lokaalseid kõrvaltoimeid, nagu süstekoha hematoom ja/või valu, kulmu ptoos, silmalau ptoos, „spock look“ ning ebapiisav või ebaloomulik toime. Kõrvaltoimed ja tüsistused on enamasti tingitud valest tehnikast, ebapiisavast annusest või vale lihase valikust. Botuliintoksiiniga seoses on hiljuti palju räägitud ka neutraliseerivate antikehade tekkest, mis võivad vähendada raviefekti. Nende olemasolu ei ole siiani teaduslikult tõestatud.

Rinnaoperatsioonid

Lektor: Mart Eller, plastikakirurg, Monmediq

Rinnaoperatsioonid on esteetilise kirurgia protseduuridest olnud aastakümneid esikohal kogu maailmas. Rinnaoperatsioonid jagunevad rekonstruktiivseteks operatsioonideks ja esteetilisteks operatsioonideks.

Rekonstruktiivseid operatsioone tehakse patsientidele rinnavähi järel või kaasasündinud deformatsiooni korral. 2017. aastast alates on tervisekassa võtnud kohustuse tasuda haige rinna implantaadi ja vajadusel ka lipofilling’u eest. Siia alla kuulub ka kontralateraalse ehk terve rinna sümmetriseerimine, kuid mitte terve rinna korral kasutatav implantaat. Operatsioone teevad tervisekassa lepingupartnerid, need on Põhja-Eesti Regionaalhaigla, Tartu Ülikooli Kliinikum ja Taastava Kirurgia Kliinik. Rinna taastamiseks rinnavähi järel on kaks suunda: oma kudedega (jalamil nihutuslappidega, mikrovaskulaarsete lappidega, rasvasiirdega) või võõrmaterjalidega (implantaadiga, ekspanderi ja implantaadiga).

Esteetilised rinnaoperatsioonid on rindade suurendamine, rindade vähendamine, rindade tõstmine ning günekomastia operatsioon. Rindade suurendamiseks kasutatakse silikoonimplantaate, mis võivad olla siledad, makrotekstureeritud, mikrotekstureeritud või michrotane-kattega (ehk polüuretaankattega). Silikoonimplantaatides kasutatav silikoon on tänapäeval kohesiivne ehk oma kuju ja asukohta säilitav, mistõttu silikoonimplantaadi purunemisel jääb silikoon oma endisele kohale seotuks ümbritseva kapsliga. Implantaadid on kujult ümmargused, anatoomilised (implantaat markeerib normaalse rinna kuju ehk ülevalt on implantaat vähem täidetud kui alt), kergimplantaadid või ergonoomilised implantaadid. Võimalikud implantaadi paigutused on näärmealune, osaliselt lihasealune (enim kasutusel) või fastsiaalune (sobiv aktiivselt ja/või professionaalselt spordiga tegelevatele inimestele).

Rindade suurendamine

Rindade suurendamise operatsiooni järel on vajalik bandaaži (kompressioonpesu) kandmine minimaalselt kaheksa nädalat, vajadusel kasutatakse ka kompressioonrihma 7–14 päeva. Operatsiooni järel viiakse läbi 5–7-päevane antibiootikumravi (enamasti tsefalosporiiniga). Klassikaliselt toimub patsiendil järelkontroll kahe nädala, kolme kuu, kuue kuu ning ühe aasta pärast. Silikoonimplantaadid ei ole küll eluaegsed, aga neid ei tule iga kümne aasta tagant vahetada. Lõplikke tulemusi operatsiooni järel võib oodata 6–12 kuu jooksul. Armid n-ö küpsevad kehatüvel 9–12 kuud. Väga oluline on iga-aastane järelkontroll ning soovitatav on ka üle aasta teha ultraheliuuring rindadest.

Operatsiooni tüsistused on hematoomid, turse ja valu (need esinevad peaaegu alati), lisaks võivad kujuneda seroom, haava infektsioon, haava dehistsents, implantaadi paljastumine, rinna ja/või nibu-areola kompleksi tundlikkuse häirumine, implantaadi purunemine või pöördumine, rindade asümmeetria, armi hüpertroofia või keloid, implantaadi vale asetus. Raskem tüsistus võib olla kapsli kontraktuur. Kapsel on sidekoeline moodustis, mis tekib alati võõrkeha ümber ning on osa organismi normaalsest reaktsioonist võõrkehale. Kontraktuur jagatakse nelja raskusastmesse. I astme puhul on rinnal normaalne välimus ja konsistents. II astmes on tekkinud minimaalsed muutused, välimus on normaalne ja konsistents tihedam. III astme korral esineb nähtav visuaalne muutus, kus rind on kõva ja tõusnud kõrgemale. IV astme korral lisandub ka valu. Raviks on kapsulotoomia või kapsulektoomia.

Makrotekstureeritud rinnaimplantaatidega on seostatud anaplastilist suurerakulist lümfoomi. Tegu ei ole rinnavähiga, haigus areneb implantaati ümbritsevas kapslis. 2022. aasta seisuga oli maailmas registreeritud 1277 juhtu. Raviks on implantaatide eemaldamine koos kapsliga, vajadusel ka keemia- ja kiiritusravi (haiguse 3. ja 4. staadiumis).

Silikoonimplantaatidega seoses on veel teada rinnaimplantaadihaigus (ingl Breast Implant Illness, BII), mis kujutab endast süsteemsete sümptomite kogumit. Siia kuuluvad väga paljud erinevad sümptomid, nagu uimasus, migreen, neuralgia, tundehäired, autoimmuunsed haigused, korduvad infektsioonid, lümfisõlmede valulikkus, sage urineerimine, gastriit, südamepekslemine, ärevus, depressioon jm. Sümptomitel puudub omavaheline loogiline seos. BII korral ei ole tegu registreeritud diagnoosiga. On leitud, et suurel osal naistest, kellel sümptomeid tekkis, oli rindade suurendamise operatsioon seotud partneri sooviga või ei olnud patsiendid rahul implantaatide suurusega.

Rindade vähendamine ja rindade tõstmine

Makromastia on rindade suurenemine üle selle, mida peetakse normaalseks. Sümptomid võivad olla kaela- ja seljavalud, rinnahoidja paela tekitatud sügav vagu, rinnavoldi piirkonna matseratsioon või ekseem, probleemid spordiga tegelemisel ja ka psühhosotsiaalsed probleemid. Rinnanäärmete suurenemise korral saab läbi viia rindade reduktsiooniplastika.

Rindade reduktsiooniplastikas kasutatakse nn ankurlõiget ning selle korral jääb arm ümber nibu-areola kompleksi vertikaalselt ja lisaks ka kaarekujuline arm rinnavoldi piirkonda. Ühendus nibu ja näärme vahel säilitatakse, et oleks võimalik rinnaga toitmine. Operatsioonijärgsed tüsistused võivad olla samasugused nagu rindade suurendamise operatsioonil, lisaks ka probleemid rinnaga toitmisel.

Rindade tõstmist ehk mastopeksiat viiakse läbi, kui on kujunenud rindade ptoos. Ptoosi põhjused võivad olla rasedus, rinnaga toitmine, kaalukõikumine, vananemine, gravitatsioon ja pärilikkus.

Rindade tõstmiseks on kolm põhilist punkti: nibu transpositsioon, rinnakoe ümberkohandmine, naha kohandamine. Operatsiooni saab teostada implantaadiga või ilma.

Meeste rindade vähendamine

Günekomastia on rinnanäärme suurenemine meestel. Tõeline günekomastia on tingitud hormonaalsest düsbalansist, milleks on palju eri põhjuseid. Sel juhul tasub operatsiooni tervisekassa. Enamikul juhtudest on rinnanääre suurenenud siiski pseudogünekomastia tõttu, mille korral on rinna suurenemine toimunud rasvkoe arvelt ning on tegu n-ö elustiilihaigusega. Meetoditest kasutatakse liposuktsiooni koos näärmekoe resektsiooniga või mastektoomiat koos nibu-areola kompleksi siirdamisega.

Rasvaimu ehk liposuktsioon kujutab endast subkutaanse rasvkoe vähendamist või eemaldamist. Protseduuri käigus kasutatakse liposuktsioonilahust, mis võib komponentide poolest erineda. Põhiliselt sisaldab see füsioloogilist lahust, lahusele võib olla lisatud adrenaliini, lidokaiini, glükokortikoidi, bikarbonaati. Rasva eemaldatakse minimaalselt sama palju kui palju kasutatakse liposuktsioonilahust. Punktsioonihaavad õmmeldakse või jäetakse lahti. Alates 2.–4. nädalast on protseduuri järel soovitatav lümfimassaaž või LPG-massaaž. Hematoome tuleks peitsida 911 geeliga või Lioton 1000 geeliga.

Tüsistusteks võivad lisaks mainitutele ülevalpool olla veel nahalõtvus, nahanekroos, hüperpigmentatsioon, üle-/alakorrektsioon, kanüüli murdumine, süvakudede vigastus (kõhuõõneelundid, kopsud, närvid, veresooned, lihased), süvaveenitromboos ja kopsuturse.