Tsöliaakia – mis haigus see on, kuidas seda ära tunda ja keda ravida?

Autor: Oivi Uibo, lastearst, Tartu Ülikooli lastekliinik, Tartu Ülikooli Kliinikumi lastekliinik, Tartu Ülikooli Kliinikumi spordimeditsiini ja taastusravi kliinik

Veel 1980. aastatel peeti tsöliaakiat kogu maailmas, ka Eestis, harvaesinevaks haiguseks. Seda haigust tunti siis kõikjal maailmas kui harva esinevat seedetraktihaigust ainult imikutel ja väikelastel, kellel esinesid tüüpilised tsöliaakiale iseloomulikud sümptomid: krooniline kõhulahtisus, kõhupuhitus, kõhnumine. Nüüdseks on täpselt teada, et tsöliaakia võib esmakordselt avalduda igas vanuses, nii imikueas, mil laps hakkab sööma nisu-rukki-odrasisaldusega lisatoitu, kui ka edasises lapse- ja täiskasvanueas. Täiskasvanueas võib tsöliaakia sageli kulgeda atüüpilise või varjatud haigusvormina ning sellepärast ongi tsöliaakia õigeaegne äratundmine muutunud kogu maailmas iseäranis oluliseks meditsiiniteemaks. Seetõttu ongi meditsiinikirjanduses tsöliaakiat nimetatud kogu maailmas üheks sagedasemaks õigeaegselt diagnoosimata krooniliseks haiguseks igas vanuses isikutel. Varem harvaesinenud haigusest on saanud sageliesinev haigus: tsöliaakiat on diagnoositud kogu maailmas populatsiooniuuringute tulemuste alusel 0,3–3,3%-l inimestest. Üks põhjus tsöliaakia sagedasemaks avastamiseks on see, et uutele teadmistele tuginedes osatakse nüüdseks igas vanuses esinevat ja oluliselt muutunud kliinilise väljendusega haigust sagedamini kahtlustada ja seetõttu ka õigeaegselt avastada (1–6).

Tekkepõhjused ja sümptomid

Tsöliaakia tekkemehhanismide ja erineva kliinilise väljenduse olulisima põhjuse selgitab 1997. aastal tehtud teadusavastus. Walburga Dieterichi juhitud Saksamaa, Itaalia ja Šotimaa teadlastest koosnev töörühm avastas, et nisus, rukkis ja odras leiduvate valkude toimel kujuneb tsöliaakiahaigetel kahjustus inimese omaenese kudede vastu – kogu organismis tekib autoimmuunreaktsioon inimese normaalse, paljudes erinevates kudedes esineva valgu transglutaminaas 2-ga (7). See avastus andis teadmise, et tsöliaakia ei olegi ainult peensoolehaigus, vaid on organismi paljusid kudesid kahjustav autoimmuunhaigus. Nii võivadki tsöliaakia korral lisaks peensoolekahjustusele esineda muutused ka organismi muudes kudedes, näiteks nahas, ajus ja närvisüsteemis, maksas, reproduktiivorganites ja mujal.

Tsöliaakia tüüpilised haigusnähud on krooniline või perioodiline kõhulahtisus, krooniline või perioodiline kõhuvalu, kõhupuhitus ning ka vähene või puuduv kaaluiive, väike kaal, kõhnumine, kasvupeetus ja ka muud, kõikide toitainete, mineraalainete, vitamiinide kadude tulemused. Rauavaegusaneemia põhjuseks tsöliaakiahaigetel on eelkõige raua imendumise häire peensoole limaskesta kahjustumise tõttu. Tsöliaakiat võiks kahtlustada ka siis, kui rauavaegusaneemia põhjus jääb ebaselgeks või kui korrektses annuses rakendatud rauaasendusravi ei ole hea, oodatava raviefektiga. Tsöliaakiahaigetel võivad esineda ka retsidiveeruvad haavandid suu limaskestal, aftoosne stomatiit või ka maksa funktsiooninäitajate normist suuremad tulemused, mille põhjus jääb ebaselgeks.

Atüüpilise või varjatud tsöliaakiavormiga haiged võivad arstiabi otsida korduvatel perearstivisiitidel, kuid näiteks ka hematoloogilt, reumatoloogilt, endokrinoloogilt, günekoloogilt, ortopeedilt, stomatoloogilt, dermatoloogilt, neuroloogilt, psühhiaatrilt. Nendetsöliaakia võidakse aga sageli avastada hoopis populatsiooniuuringutel või teadusuuringutel või ka siis, kui need isikud kuuluvad tsöliaakia riskigruppi ning just seetõttu on olnud näidustus-vajadus neile tsöliaakia sõeluuringute tegemiseks.

Ka rasvumine ei ole tsöliaakiat välistav sümptom, kuna esineb isegi 20%-l kuni kolmandikul tsöliaakiahaigetest. Jäävhammaste emaili- ja struktuurimuutused võivad esineda ligi kolmandikul tsöliaakiahaigetest. Nendegi muutuste tekkepõhjus on tsöliaakiapuhused toitainete, eelkõige aga kaltsiumi imendumishäired, mis on tingitud peensoole limaskesta kahjustusest.

Reproduktiivse funktsiooni häireid, eelkõige puberteedi hilinemist, menstruatsioonide hilinemist või menstruaaltsükli häireid, kuid ka sagedasi iseeneslikke aborte, nii meeste kui naiste viljatust, väikese sünnikaaluga vastsündinu sündi, enneaegset menopausi (< 45 aastat) on teaduskirjanduses kirjeldatud seoses diagnoosimata või ravimata tsöliaakiaga.

Erinevad neuroloogilised ja psühhiaatrilised vaevused või haigused(näiteks peavalud, epilepsia, migreen, depressioon, dementsus, skisofreenia jt) võivad nii eelneda, kaasneda kui ka järgneda tsöliaakia iseloomulikele seedetraktivaevustele. Neuroloogiliste vaevuste ja haiguste teket tsöliaakiahaigetel on seletatud vitamiinide, eelkõige B₁₂- ja B₁-vitamiini ja foolhappe, ning ka mineraalainete malabsorptsiooniga, mis on tingitud peensoolelimaskesta kahjustusest.

Osteopeenia või osteoporoos võib olla tsöliaakia tunnus, kuid seda võib käsitleda ka kui tsöliaakia tüsistust. Luu mineraalse tiheduse vähenemise põhjus tsöliaakiahaigetel on eelkõige kaltsiumi imendumise häired peensoole limaskesta kahjustusest tingitud malabsorptsiooni tõttu (1–10).

Kaasuvad haigused

Tsöliaakia riskigruppi kuuluvad tsöliaakiahaigete esimese astme sugulased ja tsöliaakiaga sageli koosesinevad haigused. Tsöliaakiahaige esimese astme sugulastest (isa, ema, õed, vennad, lapsed) on tsöliaakiat diagnoositud 10–20%-l. Oluline ongi rõhutada, et sageli on tsöliaakia avastatud neil alles siis, kui peres on tsöliaakia diagnoositud mõnel teisel pereliikmel ning seetõttu tehtud tsöliaakia seroloogiline uuring ka teistele pereliikmetele. Teades, et tsöliaakia võib eriti just riskigruppide isikutel olla atüüpiline või varjatud, on vaja esimese astme sugulastel määrata tsöliaakia sõeluuringud ja seda kindlasti vaatamata sellele, et neil haigetel ei pruugi esineda tüüpilisele tsöliaakiale viitavaid haigusnähte.

Tsöliaakia kaasneb 5–10 korda sagedamini kui üldpopulatsioonis autoimmuunhaigustega ja sagedamini nende haigustega, millel on iseloomulik tsöliaakiaga sarnane pärilik eelsoodumus. Tsöliaakiaga kaasnevatest haigustest olulisemad on kindlasti 1. tüüpi diabeet, autoimmuunne türeoidiit, autoimmuunne hepatiit, Downi sündroom, Turneri sündroom, Williamsi sündroom, IgA-puudulikkus. Tähelepanu väärib ka tsöliaakia nahavorm – harva esinev villiline dermatoos –herpetiformne dermatiit, mida iseloomustabpiinavalt sügelev nahk, pisikeste villidena esinev lööve sümmeetriliselt jäsemete sirutuspindadel, seljal, tuharatel ja mujal. Sügelemise tõttu on haiged sageli aga villikesed katki kratsinud, mistõttu on nahal näha ekskoriatsioonid, mitte enam villikesi.

Oluline on rõhutada, et tsöliaakia seroloogilist sõeluuringut on kõigil tsöliaakia riskigruppi kuuluvatel isikutel (nii tsöliaakiahaige esimese astme kõikidel sugulastel kui ka tsöliaakiaga sageli koosesinevate haigustega isikutel) vaja määrata korduvalt, soovitatavalt kord aastas või hiljemalt kord kahe aasta tagant, sest ka riskigruppi kuulujatel võib tsöliaakia avalduda igas vanuses (1).

Diagnoosimine

Kuidas siis tsöliaakiat õigeaegselt avastada? Eelkõige on oluline pidada meeles tsöliaakia esinemise võimalust vägagi erinevate vaevuste ja sümptomitena igas vanuses isikutel. Seejärel on oluline nendel isikutel teha tsöliaakia seroloogiline sõeluuring: IgA-tüüpi koe transglutaminaasi antikehade analüüs koos üld-IgA taseme määramisega. Sama analüüs on kindlasti soovitatav määrata ka kõigil tsöliaakia riskigrupi isikutel. Tuginedes tsöliaakia diagnoosimise kõige uuemale juhisele, ei soovitata päriliku eelsoodumuse uuringut (tsöliaakia HLA-analüüsi) määrata tsöliaakia kahtlusel, riskigrupi isikutel ega ka raviefekti, st gluteenivaba dieedi efekti hindamisel, sest 30–40%-l üldpopulatsiooni (sh enamuses tervetel) isikutest esinevadki just needsamad HLA alleelid, kusjuures tsöliaakiat esineb ja tekib nende hulgas kuni 3%-l (1).

Oluline on rõhutada, et tsöliaakia sõeluuringu tulemus peab olema ka korrektselt tõlgendatud. Tsöliaakia sõeluuring on vaja määrata koos üld-IgA taseme määramisega: IgA-puudulikkust esineb tsöliaakia korral kümme korda sagedamini kui üldpopulatsioonis, seega võib seni teadmata IgA-puudulikkuse korral „norm“-väärtuses IgA-tüüpi tsöliaakia sõeluuringu tulemust ekslikult interpreteerida negatiivseks tulemuseks. Tegelikult on tegemist valenegatiivse uuringutulemusega, mille tõttu võib õigeaegne korrektne tsöliaakia avastamine hilineda.

Kui tsöliaakia sõeluuringu tulemus on positiivne, on oluline saata patsient lastegastroenteroloogi või gastroenteroloogi konsultatsioonile, et edasi kinnitada tsöliaakia diagnoos ja määrata ravi.

Ravi

Tsöliaakia praegune ainus ravi on ülimalt range eluaegne gluteenivaba dieet (nisu-, rukki-, odravaba ja soovitatavalt ka eelnimetatud teraviljadega kokkupuutunud/saastunud kaera vaba range dieet; vt infot Eesti Tsöliaakia Seltsi internetileheküljelt www.tsoliaakia.ee). Tsöliaakiahaige vaevused ja sümptomid taanduvad ning organismi kahjustunud koed (sealhulgas peensoole limaskest) taastuvad täielikult ainult range nisu-, rukki, odra- ja soovitatavalt siiski ka saastunud kaera vaba dieedi mõjul. See, niinimetatud gluteenivaba dieet, ongi tsöliaakia ainus ravi, mida tsöliaakiahaige peab järgima väga rangelt kogu elu.

Ülimalt oluline on rõhutada, et gluteenivaba dieedi (kasvõi lühiaegne) proovimine enne tsöliaakia sõeluuringu tegemist põhjustab edasisi diagnostilisi probleeme ega ole seetõttu lubatud, sest gluteenivaba dieedi toimel taastub tsöliaakiahaigetel peensoole limaskest ju täielikult ning tsöliaakia seroloogilise sõeluuringu tulemused muutuvad negatiivseks. Sellises olukorras on arstil võimatu õigesti otsustada ja seega ka patsiendile veenvalt selgitada, kas eelnevalt oligi üldse tegemist tsöliaakiaga, st peensoole kahjustusega, või mitte. Seetõttu ei saa siis teha ka korrektset otsust, kas edasine range eluaegne gluteenivaba dieet on üldse vajalik. Vaevuste-sümptomite põhjus võib olla aga hoopis muu haigus. Patsiendi terviseprobleemide õige ja õigeaegse põhjuse avastamine on aga ju olulisim eesmärk. Seega peab mistahes toidupiirangu määramine mistahes vanuses inimesele olema eelnevalt näidustatud ja põhjendatud, sest kõikide toitainete vajadus on (eriti lapseeas) vägagi oluline. Igas vanuses inimeste kaebuste ja sümptomite põhjuse õigeaegseks avastamiseks on üldtunnustatud soovitus kõigile abivajajatele: vaevuste ja sümptomite tekkel pöörduda kohe oma perearsti ja pereõe poole, mitte aga hakata omaalgatuslikult proovima valikuid, sh gluteenivaba dieeti (1).

Artikkel ilmus esmakordselt mai Pereões.

Kasutatud kirjandus

1. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabo I, Kurppa K, Mearin ML, Ribes-Koninckx C jt. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Guidelines for the Diagnosing Coeliac Disease 2020. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2020; 70: 141157.
2. Denham JM, Hill ID. Celiac disease and autoimmunity: review and controversies. Curr Allergy Asthma Rep 2013; DOI 10.1007/s11882-013-0352-1.
3. Uibo O. Childhood celiac disease in Estonia. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994; 13: 53–55.
4. Ress K, Luts K, Rägo T, Pisarev H, Uibo O. Nationwide study of childhood celiac disease over a 35-year period in Estonia. Eur J Pediatr 2012; 171: 1823–1828.
5. Ress K, Harro M, Maaroos H-I, Harro J, Uibo R, Uibo O. High prevalence of coeliac disease: need for increasing awareness among physicians. Dig Liver Dis 2007; 39: 136–139.
6. Nenna R, Tiberti C, Petrarca L, Lucantoni F, Mennini M, Luparia RP jt. The celiac iceberg: characterization of the disease in primary schoolchildren. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013; 56: 416–421.
7. Dieterich W, Ehnis T, Bauer M. Identification of tissue transglutaminase as the autoantigen of celiac disease. Nat Med 1997; 3: 979–801.
8. Collin P, Salmi TT, Hervonen K, Kaukinen K, Reunala T. Dermatitis herpetiformis: a cutaneous manifestation of coeliac disaease. Ann Med 2017; 49: 23–31.
9. Repo M, Lindfors K, Mäki M, Huhtala H, Laurila K, Lähdeaho ML jt. Anaemia and iron-deficiency in childrem with potential celiac disease. J pediatr Gastroenterol Nutr 2017; 64: 56–62.
10. Charlesworth R. Diagnosing coeliac disease: out with the old and in with the new ? World J Gastroenterol 2020; 26: 1–10.