Treemori diagnoosimine on sageli keeruline

Autor: Sandra Marii Mallene, neuroloog, neurofüsioloog, Lääne-Tallinna Keskhaigla

Treemorina defineeritakse mistahes kehaosa tahtest sõltumatut rütmilist liikumist. Tegemist on kõige levinuma liigutushäirega kliinilises praktikas. Treemor võib olla haiguse ainus manifestatsioon, näiteks essentsiaalse treemori korral, või osa muust neuroloogilistest haigustest, nagu Parkinsoni tõve korral.

Oluline on eristada patoloogilist treemorit füsioloogilisest – füsioloogilise treemori korral esineb jäsemetes ja peas kerge värisemine, mis on tavaliselt märkamatu, kuid võib väsimuse või ärevuse korral intensiivistuda ja nähtavaks muutuda. Treemor pole iseenesest ohtlik, kuid võib põhjustada olulist elukvaliteedi halvenemist, mistõttu on varajane patoloogiliste treemorite äratundmine, korrektne ravi ja vajadusel suunamine neuroloogile oluline. Käesolev artikkel kirjeldab ülevaatlikult levinuimaid treemori sündroome ja annab viiteid nende äratundmiseks ning käsitluseks.

Treemorite klassifitseerimise konsensuslikud kriteeriumid pärinevad aastast 1998 ja neid on aastate jooksul korduvalt täiendatud. Viimased, praegu kehtivad kriteeriumid avaldati aastal 2018 ja selle alusel klassifitseeritakse treemoreid kahel teljel.

Esimesel teljel võetakse arvesse treemori kliinilisi näitajaid, sealhulgas anamneesi iseärasusi (patsiendi vanus treemori tekkel, perekonnaanamnees, ajaline kulg ja eksponeeritus ravimitele ning toksiinidele), treemori omadusi (kehaosa haaratus, aktivatsioonimuster), kaasuvaid sümptomeid ning uuringute leidu. Esimesel teljel määratakse treemori omadustest lähtudes treemori kliiniline sündroom – siia kuuluvad näiteks essentsiaalne treemor, väljendunud füsioloogiline treemor, fokaalne treemor (sh hääle, pea, näo treemor), parkinsonismiga seotud treemor, düstooniline treemor, funktsionaalne treemor.

Teine telg peegeldab treemori etioloogiat (omandatud, geneetiline või idiopaatiline). (1)

Treemori kirjeldamise põhimõtted

Paljusid treemori tüüpe on võimalik kindlaks teha kliiniliselt, võttes arvesse aktivatsioonimustrit, sagedust ja kehaosa haaratust. Treemori aktivatsiooni tuleks kirjeldada kas rahuolekus tekkiva, kineetilise, posturaalse või isomeetrilisena.

Aktsioonitreemor tekib ainult tegevusel ja seda saab omakorda jaotada posturaalseks, kineetiliseks ja isomeetriliseks treemoriks.

Posturaalne treemor võib tekkida mingites kindlates asendites (asendist sõltuv treemor) või siis sellest sõltumatult.

Kineetilist treemorit saab omakorda jagada lihtsaks kineetiliseks treemoriks (treemor püsib ühetaolisena kogu tegevuse vältel), tegevusspetsiifiliseks (seotud kindla tegevusega, näiteks kirjutamise või muusikainstrumendi mängimisega) ning intentsioonitreemoriks (suunitletud tegevustel, näiteks sõrme-nina katsul tekkiv treemor).

Isomeetriline treemor tekib püsiva lihaskontraktsiooni korral ilma kehaosa aktiivse liigutamiseta (näiteks käe rusikasse pigistamisel). (2)

Rahutreemor tekib liikumatus ja gravitatsiooni suhtes toetatud kehaosas ning taandub täielikult tahtlikul liigutamisel. Rahutreemorid on tavaliselt muutliku amplituudiga ja võivad olla mõjutatud stressist, ärevusest, füüsilisest koormusest ja muudest faktoritest. Enamus rahutreemoreid algab ülajäsemetest ning on asümmeetrilised, kuid need võivad esineda ka näos, haarates huuli ja lõuga. Sageli esinev rahutreemor on Parkinsoni haiguse korral nähtav treemor. (3)

Rahutreemori sedastamiseks palub hindaja istuval patsiendil käed sülle asetada. Posturaalse ning kineetilise treemori hindamiseks palutakse patsiendil järgnevalt käed ette sirutada ja seejärel sooritada sõrme-nina kats.

Anatoomiline treemori lokalisatsioon on treemori diagnoosimisel väga oluline ja peaks olema selgelt dokumenteeritud. Treemor võib olla fokaalne (haaratud on vaid üks keha piirkond, näiteks hääl, pea, lõug, üks jäse), segmentaalne (kahe või enama järjestikuse üla- või alakeha osa haaratus, näiteks pea ja käe treemori koos esinemisel), hemitreemor (ühe kehapoole haaratus) või generaliseerunud (treemor esineb nii üla- kui alakeha). Seismise ajal kehatüves või alajäsemetes tekkivat treemorit nimetatakse ortostaatiliseks treemoriks.

Treemori sagedust kasutatakse treemori kirjeldamisel sageli, kuid enamasti ei anna treemori sagedus diagnoosimisel väga palju lisainfot, kuna enamuste patoloogiliste treemorite sagedus jääb vahemikku 4–8 Hz. Erandid on müorütmia ja mõned suulae treemorid, mille sagedus on < 4 Hz, ning primaarne ortostaatiline treemor, millele on omane sagedus 13–18 Hz. Treemori sagedust on võimalik hinnata elektromüograafiliselt. (1)

Treemori sündroomid

Füsioloogiline treemor. See on kõikidel inimestel esinev väikeseamplituudiline suure sagedusega (10–12 Hz) posturaalne treemor. Enamustel juhtudel ei ole füsioloogiline treemor märgatav, kuid väljendunud treemori korral võib see patsiendile olla häiriv. Füsioloogiline treemor võib sümpatomimeetiliste ravimite toimel, samuti une deprivatsiooni ja stressi foonil süveneda, meenutades essentsiaalset treemorit.

Essentsiaalne treemor (ET). Kõige sagedamini kirjeldatav treemori sündroom kliinilises praktikas. ET esineb umbes 1%-il rahvastikust, kuid 4–5%-l üle 65aastastest (4). ET on monosümptomaatiline sündroom, mille korral esineb mõlema ülajäseme aktsioonitreemor (kineetiline > posturaalne) ja puuduvad muud neuroloogilised nähud, nagu parkinsonism, ataksia või düstoonia. Treemor haarab enamasti mõlemat kätt, kuid tavaliselt esineb jäsemete kerge kuni mõõdukas asümmeetria. Tüüpiline treemori sagedus on 4–12 Hz. ET diagnoosikriteeriumeid vt tabelist 1.

Tegemist on progresseeruva seisundiga – aja jooksul treemori amplituud suureneb ning pikka aega kestnud haiguse korral võib lisanduda ka rahu- ja/või intentsioonitreemor. Amplituudi suurenemine või intentsioonitreemori lisandumine võivad mõjutada kirjutamist ja häirida muid igapäevategevusi, näiteks söömist ja hügieenitoiminguid Paljudel ET-ga patsientidel kujuneb haiguse progresseerudes pea, harvem ka keele, hääle ja/või alajäsemete treemor. (5)

Tabel 1. Essentsiaalse treemori diagnoosikriteeriumid

Varem loeti ET kliinilise spektri alla ka mitmeid muid ebaselge tähendusega kergeid mittemotoorseid neuroloogilisi sümptomeid, näiteks mäluhäired, tagasihoidlik tasakaaluhäire ja kerge düstoonia, mida ei ole võimalik seostada muu haigusega. Alates 2018. aastast on selliste sümptomitega patsientide tarbeks kasutusele võetud mõiste "ET pluss“. (1, 2)

Parkinsonismiga seotud treemor. Parkinsoni haigus (PD) on üks kõige levinumaid neurodegeneratiivseid haiguseid ja rahutreemori üks sagedasemaid põhjuseid. Parkinsonistlik treemor algab asümmeetriliselt, tavaliselt ühest käest, harvem jalast. Kui treemor piirdub käe distaalsete lihastega, võib näha tüüpilist 4–6 Hz sagedusega rotatoorset mustrit (nn pillikeeramisfenomen). Haiguse progresseerudes võib treemor tekkida ka teise kätte ja/või samapoolsesse jalga. Haaratud võivad olla ka huuled ja lõug, kuid erinevalt essentsiaalsest treemorist ja väikeaju haigustest on terve pea treemor PD korral pigem harv.

Aeg-ajalt kirjeldatakse PD-patsientidel lisaks rahutreemorile ka posturaalset ja kineetilist treemorit, mis võib viia ebakorrektse ET-diagnoosini. Arvatakse, et PD-ga patsientidel esinev kineetiline treemor võib olla ET või väljendunud füsioloogilise treemori variant. (3)

Düstooniline treemor (DT). Düstoonilises kehaosas tekkiv treemor. DT on tavaliselt posturaalne ja kineetiline, kuid kirjeldatud on ka rahutreemorit, mida seostatakse sageli raskema haiguse ning düstoonia levikuga teistesse kehaosadesse (10). Oma olemuselt to DT tavaliselt muutlik ja järsk. DT võib väljenduda isoleeritud peatreemorina või kaasuva pea ja kaela sundasendina (kaeladüstoonia), mis võib esineda kas isoleeritult või koos asümmeetrilise ülajäsemetreemoriga.

Isoleeritud fokaalsed treemorid. Võivad mõjutada pead, häält, suulage või jäsemeid ning tekivad teatud situatsioonides või kindlate tegevuste ajal, näiteks kirjutamisel, sportimisel või muusikainstrumendi mängimisel. Sellised treemorid on sageli seotud düstooniaga ja neid ei tohiks ET-ga segamini ajada.

Funktsionaalne treemor. Orgaanilise treemori diferentsimine psühhogeensest võib osutuda keeruliseks. Psühhogeensele treemorile viitab treemori järsk teke, spontaansed remissioonid, treemori näitajate muutused ning selle kadumine tähelepanu kõrvalejuhtimisel. Sageli on treemori teke seostatav stressi tekitavasündmusega. (7)

Ravimitega seotud ja metaboolsed treemorid. Neid võivad esile kutsuda või süvendada paljud ravimid, seetõttu tuleks vasttekkinud treemoritega patsientide raviskeem alati üle vaadata. Kõige sagedamini põhjustavad või intensiivistavad treemorit sümpaatilist närvisüsteemi stimuleerivad ja psühhoaktiivsed ravimid. Täpsemat loetelu olulisematest treemorit põhjustavatest ravimitest ja toksiinidest vt tabelist 2.

Alternatiivselt võib järsult tekkinud ja kiiresti süvenev treemor olla seotud metaboolsete haigustega, mistõttu tuleks treemoriga patsiente rutiinselt sõeluda hepaatilise entsefalopaatia, hüpokaltseemia, hüponatreemia, hüpomagneseemia, hüpertüroidismi, hüperparatüroidismi ning vitamiin B₁₂ defitsiidi suhtes. (8)

Tabel 2. Tremorogeensed ravimid ja toksiinid.

Treemori diagnoosimise põhimõtted

Treemori diagnoosimisel tuleks lähtuda kolmest küsimusest.

1. Kas tegemist on erakorralise situatsiooniga? Ägedalt tekkinud treemor ja selle kiire progresseerumine (päevade kuni nädalate jooksul), eriti koos muu neuroloogilise leiuga (näiteks düsartria, ataksia, epileptilised hood või süvenev kõnnaku- ja tasakaaluhäire) on kiire neuroloogilise hindamise näidustus, kuna võib olla immuunvahendatud protsessi väljendus, näiteks kasvajalise haiguse korral.
2. Lisauuringute vajadus. Ülajäseme isoleeritud aktsioonitreemori korral on soovitatav teha vereanalüüsid (neeru- ja kilpnäärmefunktsiooni näitajad) treemori ravitavate põhjuste leidmiseks. Noorematel (< 40-aastastel) patsientidel tuleks välistada ka Wilsoni haigus (maksafunktsiooninäitajad, tseruloplasmiin, vask).
3. Spetsialisti arvamuse vajalikkuse hindamine. Neuroloogile on soovitatav suunata kõik patsiendid, kellel esinev treemor ei vasta ET kriteeriumitele. Lisaks võiks spetsialisti konsultatsioonile saata need ET-ga patsiendid, kelle funktsionaalsust piirav treemor on ravimrefraktaarne. (7)

Treemorite ravi

Treemorite ravi on sümptomaatiline ja hõlmab erinevaid modaalsusi, sealhulgas suukaudseid ja süstitavaid ravimeid, kantavaid seadmeid ning neurokirurgilisi ravimeetodeid. Peamiselt kasutatakse treemorite kontrolliks medikamentoosset ravi. Enam kui pooled ET-ga või PD-ga patsiendid saavutavad piisava kontrolli treemori üle ravimite abil, eriti kui treemor ei ole väga väljendunud. Samas võib ka isegi tagasihoidliku haiguspildi korral olla raviefekt vaid osaline, teisalt seavad ravimite kasutamisele sageli piiri nende halb talutavus või kõrvaltoimed, näiteks uimasuse tekkimine. (8)

Essentsiaalse treemori ravi

Esimese rea farmakoteraapiana kasutatakse ET korral propranolooli, primidooni ja topiramaati (9, 10).

Primidoon ja propranolool on treemori ravis olnud kasutusel juba 1970ndatest. Mõlema ravimi korral on näidatud keskmiselt 50%-list treemori amplituudi vähenemist, koosvõetuna on efekt suurem kui monoteraapia korral. Propranolooli soovitatav päevane annus on 60–360 mg, primidoonil on efekti näidatud annusevahemikus 150–750 mg päevas.

Primidoon ja propranolool erinevad kõrvaltoimete profiili poolest. Kui primidooni seostatakse esimese raviannuse võtmise järel tekkivate akuutsete kõrvalnähtudega, mis leevenevad pikemaajalisemal ravimi tarvitamisel (näiteks sedatsiooni, iivelduse ja vertigoga), siis propranolool põhjustab kroonilisemaid probleeme, nagu bradükardia, hüpotensioon ja hingeldus. (9)

Topiramaat vähendab jäseme treemori amplituudi keskmiselt 41% võrra, kuid sageli vajatakse efekti saavutamiseks suuri raviannuseid (215–333 mg päevas). Ravim on vastunäidustatud rasedatel ja suure rasestumisriskiga naistel. Kõrvaltoimetena kirjeldatakse kaalukaotust, paresteesiaid, mäluhäireid, keskendumisraskusi ja suurenenud riski neerukivide tekkeks.

Kerge kuni mõõduka treemori korral võib abi olla ka lihtsatest mittefarmakoloogilistest võtetest, nagu treemorit süvendavate ainete (kofeiin, energiajoogid) ja võimalusel ravimite tarvitamise vähendamisest. Treemorit võib vähendada ka piisav uni ja lõdvestustehnikad.

ET ravi teise rea valikusse kuuluvad atenolool, sotalool, somisamiid, gabapentiin, alprasolaam, klosapiin ja olansapiin. Ravimitele allumatu ET korral võib kaaluda botuliintoksiini süsteid. (10)

Parkinsonistliku treemori ravi

PD korral puudub efektiivne ravi rahutreemori püsivaks vähendamiseks. Dopamiinergilised ravimid võivad treemorit küll vähendada, kuid suur osa PD patsientidest head raviefekti medikamentoossest ravist ei saa. Lähtuvalt treemori allumisest levodopale ja dopamiinergilistele ravimitele eristatakse dopamiinitundlikku ja dopamiiniresistenset treemorit. Neist esimene ennustab raskemat haiguse kulgu ja on seotud düskineesiate sagedasema esinemisega.

Parkinsonistliku treemori ravis kasutatakse antikolinergilise toimega ravimeid (näiteks apomorfiin), dopamiinergilisi ravimeid (levodopa ja dopamiini agonistid), amantadiini, klosapiini, aga ka beetablokaatoreid (propranolool) ja mirtazapiini. (8)

Muude treemorite ravi

Düstoonia ja sellega kaasneva treemori raviks kasutatakse peamiselt botuliintoksiini.

Ravimitest põhjustatud treemori korral spetsiifiline ravi puudub ja treemori vähendamiseks tuleks seda põhjustava ravimi annust vähendada või ravimi tarvitamine lõpetada.

Väljendunud füsioloogilise treemori korral võib abi olla propranoloolist.

Kokkuvõte

Treemor on levinud ja ohutu, kuid sageli elukvaliteeti halvendav liigutushäire. Treemori sündroomi äratundmine on õige diagnoosi eeldus, sageli on treemori diagnoosimine siiski keeruline. Esimeste sammudena tuleks vaadata üle treemoriga pöörduva patsiendi tarvitatavad ravimid ja teha rutiinsed vereanalüüsid metaboolsete kõrvalekallete tuvastamiseks treemori põhjusena. Ebatüüpilise või ravile allumatu treemori korral on näidustatud patsiendi suunamine spetsialistile diagnoosi ülevaatamiseks ja lisauuringuteks.

Artikkel ilmus märtsi Perearstis. Telli ajakiri siit!

Kasutatud kirjanduse loetelu

1. Bhatia KP, Bain P, Bajaj N, et al. Tremor Task Force of the International Parkinson and Movement Disorder Society. Consensus Statement on the classification of tremors. from the task force on tremor of the International Parkinson and Movement Disorder Society. Mov Disord 2018; 33 (1): 75–87.
2. Lenka A, Jankovic J. Tremor Syndromes: An Updated Review. Front Neurol 2021; 26; 12: 684835.
3. Kamble N, Pal PK. Tremor syndromes: A review. Neurol India 2018; 66 (Suppl S1): 36–47.
4. Elias WJ, Shah BB. Tremor. JAMA 2014 Mar 5; 311 (9): 948–5
5. Shanker V. Essential tremor: diagnosis and management. BMJ 2019; 366: l448
6. Vijiaratnam N, Wirth T, Morris HR. Revisiting the assessment of tremor: clinical review. Br J Gen Pract 2020; 70 (701): 611–614.
7. Crawford P, Zimmerman EE. Differentiation and Diagnosis of Tremor. Am Fam Physician 2011; 83 (6): 697–702.
8. Frei K, Truong DD. Medications used to treat tremors. J Neurol Sci 2022; 15; 435: 120194.
9. Sharma S, Pandey S. Treatment of essential tremor: current status. Postgrad Med J 2020; 96 (1132): 84–93.
10. Hopfner F, Deuschl G. Managing Essential Tremor. Neurotherapeutics 2020; 17 (4): 1603–1621.