Tervisekontrolli eesmärgiks saab suure haigusriskiga isikute leidmine

Autor: Lona-Liisa Pruks, peremeditsiini eriala arst-resident, Ränilinna Perearstikeskus. Artikkel ilmus mai Perearstis. Telli ajakiri siit!

Alates 20. sajandi algusest on arenenud maades hakanud levima soovitus pöörduda arstlikule läbivaatusele ka ilma tuntavate tervisehäireteta. Tänapäeval on taoliste visiitide kõige sagedasem eesmärk ennetada ja varakult avastada enamlevinud kroonilisi haiguseid. Samas on see märkimisväärne lisakoormus tervishoiutöötajatele ja lisakulu ravikindlustusele. Seepärast on oluline, et selline tervisekontroll oleks efektiivne ja kulutõhus.

Teiste riikide praktika

Alustasime tõenduse kogumist teiste riikide praktika kaardistamisega. Rahvastikupõhiseid kontrolle tehakse 2009. aastast Inglismaal (NHS Health Check programm) (2) ja Saksamaal, kuid viimase kohta polnud uuringuid. Hea kvaliteediga tervisekontrollide uuringuid leidus Taanist (3–7). Vähem ja madalama kvaliteediga tõendust oli ühest 1960-ndatel aastatel Ameerikas toimunud programmist, Austraaliast ja Rootsist.

Tervisekontrollidesse kaasati 30–74-aastaseid terveid inimesi. Kontrollid algasid südame-veresoonkonnahaiguste (SVH) riski hindamisega, millele järgnes inimesele riski selgitamine ja seejärel riski juhtimine (sh eluviisi nõustamine, vajadusel ravi määramine). Kõikides tervisekontrollides hinnati eluviisidega seotud riskitegurite esinemist, mõõdeti osalejate vererõhku, pikkust ja kaalu ning määrati veres üldkolesterooli sisaldus. Enamikus tervisekontrollides määrati ka veresuhkrutaset. Ülejäänud sekkumiste kasutamises oli erinevusi.

Tervisekontrollide kasutegur ja efektiivsus

Uusim tõendus pärines 2021. aasta juunis ilmunud Lissi et al. süstemaatilisest ülevaateuuringust (8), kuhu kaasati esmatasandil tervete täisealiste seas tehtud tervisekontrollide uuringud, mis olid avaldatud alates 2000. aasta jaanuarist. Autorid tõid esile, et varasemad ülevaated on kaasanud vanu uuringuid, mis on tehtud enne mitmete tänapäevaste ravimeetodite (näiteks statiinide) kasutusele tulekut. Seepärast soovitigi uuendada teadmist tervisekontrollide kasuteguri kohta.

Ülevaates leiti, et tervisekontrollides osalemise tulemusel paranes mõõdukalt riskitegurite (näiteks vererõhk, kolesterool) kontroll, suurenesid ennetustegevustes osalemine ja krooniliste haiguste diagnoosimine.

Tervisekontrollid ei vähendanud SVH-de ega kardiovaskulaarsete sündmuste esinemist ega mõjutanud üldsuremust. Ka üheski teises uuringus ega süstemaatilises ülevaates ei leitud, et rahvastikupõhised tervisekontrollid mõjutaksid üldsuremust (4, 9–14). Seega polnud organiseeritud tervisekontrollidega seotud tervisekasu suur ning need polnud SVH-de ennetuses efektiivsemad praegusest tavapraktikast ehk oportunistlikust sõelumisest. Kokkuvõttes ei soovitatud kaasatud uuringutes organiseeritud rahvastikupõhiseid tervisekontrolle teha.

Uuringutulemuste tõlgendamisel tuleb arvestada piirangutega. On võimalik, et tervisekasu oli piiratud, sest enamus uuringuid tehti väikese SVH haiguskoormuse ja riskiga riikides, nagu Inglismaa ja Taani. SVH-suremus Eestis on endiselt suur ning võimalik kasu krooniliste haiguste ennetusest ja varasest avastamisest võib olla oodatust suurem.

Samas tuleb arvestada, et tervisekontrollidega kaasnes väike kuni mõõdukas riskitegurite parem kontroll, sagedamini suitsetamise vähenemise kaudu ja tänu kolesteroolitaseme langusele, mis oli seotud intensiivsema statiinravi määramisega.

Lissi et al. ülevaates (8) leiti erinevalt varasemast, et paranesid ka inimeste endi kirjeldatud näitajad, nagu tervisega seotud elukvaliteet ja tervise enesehinnang. See on oluline, sest on näidatud seost suremuse ja inimeste kirjeldatud terviseseisundi vahel (15, 16). Lisaks on üha tähtsam, et tervishoiuteenuste kujundamisel ja pakkumisel võetaks arvesse ka inimeste endi arvamust, vajadusi ja kogemusi. Seetõttu järeldati, et tervisekontrollide tegemist esmatasandil võib kaaluda ennekõike suure riskiga inimestele (need, kes pöörduvad liiga hilja, on kontrollimata riskiteguritega, kehva tervisega ja raske ligipääsuga arstiabile) (8).

Seega on tervisekontrolli olemus hakanud muutuma: tervete inimeste lauskontrolli asemel soovitatakse fookustatud lähenemist, et leida suure SVH- ja diabeediriskiga inimesi.

Ennetustegevus Eestis

Alates 2006. aastast on Eesti Haigekassa koos Eesti Perearstide Seltsiga arendanud perearstide kvaliteedisüsteemi (PKS), milles osalemine on 2015. aastast kõikidele perearstidele kohustuslik. Tänu PKS-ile on tagatud mitmete krooniliste haigustega patsientide pidev jälgimine. Samas jäävad süsteemist kõrvale inimesed, kellel pole veel haigust diagnoositud, kuid kellel on selle avaldumiseks suur risk ja tõenäosus ning kes on seepärast ennetuse peamine sihtrühm.

2015. aastal oli SVH-de ennetuseks PKS-i raames vaja määrata kord viie aasta jooksul üldkolesterooli taset 40–60-aastastel inimestel, kel polnud varem SVH-d diagnoositud. Eesmärk oli saavutada nimistus hõlmatus 80%. Praktika käigus selgus, et eri põhjustel (inimeste vähene huvi osaleda, liigne lisatöö personalile) ei ole eesmärk saavutatav. (17)

Lisaks on Eestis tööandjal kohustus tagada, et töötajad käiksid töötervishoiuspetsialisti juures tervisekontrollis (18). 2020. aasta juulis sotsiaalministeeriumile valminud töötervishoiuteenuse uuringus (19) toodi esile, et üks peamisi Eesti töötervishoiusüsteemi probleeme on, et tervisekontroll ei ole vajaduspõhine ega lähtu töötajate individuaalsetest tervisenäitajatest. Praegune seadusandlus ei sätesta töötervishoiu tervisekontrolli teenuse sisu, mistõttu pole nende sisu täpselt teada ega ühene.

2021. aasta andmetel (20) oli 20–64-aastastest tööturult eemal (töötud ja mitteaktiivsed) 159 000 inimest. 2015. aasta andmete põhjal (21) pole 20–64-aastastest töötajatest tervisekontrollis käinud 37,2%. 2021. aasta tööturu hõlmatuse andmete põhjal (20) on see arv 227 000 inimest. Tervisekontrollidega on seega katmata kokku 386 000 inimest.

Aastatel 2018–2021 tehti uuring „Personaalmeditsiini kliinilised juhtprojektid rinnavähi ja südame-veresoonkonnahaiguste täppisennetuses“ (EstPerMed) (22). Kliinilises juhtprojektis uuriti, kuidas on personaliseeritud haigusriske ja geneetilist infot arvesse võttes võimalik SVH-sid tõhusamalt ennetada. Selleks lisati SCORE riskiküsimustikule paljude geenide väikesi muutusi summeeriv polügeenne riskiskoor. Uuringusse kaasati 30–65-aastased mehed ja 40–70-aastased naised, kellel polnud varem diagnoositud SVH-d või diabeeti, kes ei kasutanud statiine ning kellel oli suur SVH pärilikkusrisk. Osalejad juhuslikustati sekkumisrühma, mis käis aasta jooksul kolmel visiidil, ja kontrollrühma, mis käis jälgimisperioodi lõpus ühel visiidil.

Uuringu lõpus ei erinenud kahe rühma tervisenäitajad. Kümne aasta kumulatiivne SVH-surmarisk ei erinenud uuringurühma ja kontrollrühma vahel ainult traditsioonilisi riskitegureid arvestades ega polügeensete riskitegurite lisamisel. Kahe rühma vahel ei leitud statistiliselt olulisi erinevusi ka liikumisaktiivsuses, suitsetajate osakaalus, KMI-s, vööümbermõõdus, vererõhus ega veresuhkru sisalduses. Autorid järeldasid, et teadmine suurest polügeensest SVH-riskist koos kaasuva elustiilinõustamise ja raviga ei vähendanud SVH-surmariski ega isheemilise südamehaiguse riski.

Samas leiti erinevus uurimisrühmade keskmises kolesteroolitasemes, mis oli sekkumisrühmas oluliselt väiksem. Sekkumisrühma viimase visiidi ja kontrollrühma väärtused olid statistiliselt oluliselt erinevad (5,4 mmol/l vs. 5,7 mmol/l (erinevus 0,23, 95% CI 0,06–0,39, p = 0,004)). LDL-kolesterooli sisaldus vähenes oluliselt sekkumisrühma 2. ja 3. visiidil. Kontrollrühma keskmine LDL-kolesterooli sisaldus oli oluliselt suurem sekkumisrühma viimase visiidi omast (keskmiselt 0,19 mmol/l suurem (95% CI 0,03–0,36, p = 0,01)). Paremat kolesteroolitaseme kontrolli seostasime intensiivsema statiinraviga sekkumisrühmas. Modelleerides SVH-riski eluea perspektiivis, viitas see 25%-lisele südameinfarkti haigestumise vähenemisele ja oli üks uuringu tähtsamaid tulemusi, näidates SVH riskipõhise ennetuse potentsiaali Eestis.

Tervisekontrollide võimalik ülesehitus Eestis

Eeltoodud tulemuse alusel soovitasime Eestis rakendada oportunistlikku tervisekontrolli (vt joonis 1), mille eesmärk on leida üles suure SVH- ja diabeediriskiga inimesed ning nende regulaarse jälgimise, nõustamise ja vajadusel ravi abil vähendada haigestumust rahvastikus. Taoliste tervisekontrollide sisu on praegune esmatasandi tavapraktika. Raportis ei pakuta välja uusi tegevusi. Meie väljapakutud tervisekontrollide võimaliku ülesehituse eesmärk on praegust praktikat ühtlustada ja tõhustada.

Soovitasime Eestis pakkuda tervisekontrolle 35–65-aastastele inimestele eesmärgiga leida üles suure SVH- ja diabeediriskiga isikud, et vähendada haigestumust ja suremust suure haiguskoormusega elustiilihaigustesse. Eestis on SVH-desse haigestumus ja suremus ning risk haigestuda noores eas suured, seepärast otsustasime analüüsi teha nooremas eas algavate tervisekontrollide kohta. Selles vanuserühmas on kõige suurem tõenäosus leida piisavalt varakult üles suure riskiga inimesed ning rakendada meetmeid haigestumise ärahoidmiseks või edasilükkamiseks.

Joonis 1. Tervisekontrolli võimalik ülesehitus Eestis

* Kutsumine on vabatahtlik lisavõimalus; eelarvemõju analüüsis eeldame, et tervisekontrolle tehakse ainult oportunistlikult.

Kui sihtrühma kuuluv inimene pöördub perearsti või -õe vastuvõtule ning tal tuvastatakse mõni SVH või diabeedi riskitegur, suunatakse ta tervisekontrolli. Tervisekontrollis kogutakse eluviiside anamnees, mõõdetakse vererõhku, vööümbermõõt ja arvutatakse KMI, tehakse vereanalüüs kolesterooli ja veresuhkru taseme määramiseks. Tulemuste põhjal hinnatakse SVH- ja diabeediriski. Edasine eluviisinõustamine ja ennetav ravi toimub vastavalt riskitasemele ja individuaalsetele riskiteguritele.

Joonisel 1 väljapakutud tervisekontrollide ülesehitus organiseerib ja ühtlustab praegused tegevused ning annab soovituse süsteemsemaks ennetuseks. Kui tavapraktikas leitakse vastuvõtul mõni riskitegur, siis sageli ei jõuta või ei meenu katta ka kõiki teisi. Näiteks tõusnud vererõhu korral uuritakse küll toitumise ja suitsetamise kohta, kuid alkoholi tarbimine ja diabeedi suhtes sõelumine võivad jääda tagaplaanile. Lisaks tehakse analüüse vastavalt leiule ja väljakujunenud tavale, mis erineb arstide seas palju – esineb nii üle- kui ka alauurimist. Diabeedi suhtes sõelumine ravijuhendi järgi on samuti veel igapäevatavasse juurutamata. Selle maht võiks tänu käsitlemise korrastamisele ning vastavate digitaalsete tööriistade olemasolul märkimisväärselt suureneda.

Kui tulevikus peaksid taolised tervisekontrollid saama osaks tavast ning esmatasandil vabaneb ressursse, et alustada inimeste kutsumist tervisekontrollidesse, siis tuleks alustada nendest, kes pole perearstile pöördunud või kellel on viimasest kontaktist möödunud kõige pikem aeg. Uuringutes näidati, et liiga hilja pöördujate ja arstiabi raske kättesaadavusega inimeste seas on oodata suuremat tervisevõitu.

Eelarvemõju analüüsi tulemused

Raporti lähteülesandest tulenevalt tegime taoliste tervisekontrollidega lisanduva eelarvemõju analüüsi. Statistikaameti 2021. aasta andmetel on 35–65-aastaseid elanikke 552 500 (23), neist ilma krooniliste haigusteta on 36% (24) ehk ligi 200 000 inimest. Eeldati, et neist 60% osaleb tervisekontrollides, võttes arvesse organiseeritud sõeluuringute osalusmäärasid Eestis (42–52%) (25). Analüüsis eeldasime, et ilma krooniliste haigusteta 35–65-aastaste kohort sõelutakse riskitegurite osas läbi kolme kuni viie aastaga ehk aastas kaasatakse tervisekontrolli 23 870 – 39 783 inimest. See teeb keskmiselt 30–51 inimest perearsti nimistu kohta aastas (26). Igal järgneval aastal hõlmatakse lisaks uusi sihtrühma vanusepiiridesse jõudnuid, keda on 6621 (keskmiselt kaheksa inimest nimistu kohta) (23, 24).

Eelarvemõju analüüsi eesmärk on eelkõige arvutada uue sekkumisega kaasnev lisakulu eelarvele, s.o võrdluses tavapraktikaga. Kulude arvutamisel arvestati, et tervisekontrolliga lisandub üks tavavisiit, üks jätkuvisiit ja vereanalüüs üldkolesterooli, HDL- ja LDL-kolesterooli ning veresuhkru taseme määramiseks.

Tervisekontrollide rakendamisega 35–65-aastaste inimeste kohordile kaasneb ühekordne lisakulu hinnanguliselt 7,80 miljonit eurot, mis jagati kolme või viie aasta peale (vastavalt 2,60 ja 1,56 miljonit eurot aastas). Lisanduvate 35-aastaste kaasamisel tervisekontrollidesse on iga-aastane lisakulu 0,43 miljonit eurot. Lisakulu tuleneb eelkõige visiitide lisandumisest, vereanalüüside arvu suurenemisel ei ole nii märkimisväärset mõju. Tervisekontrollidega lisanduv kulu ühe osaleja kohta on 65,33 eurot. Lisanduv kulu võib olla suurem, kui jätkukontrolle tehakse rohkem kui praeguses tavapraktikas, teisalt võib kulu olla väiksem, arvestades, et ka praeguses praktikas võidakse juba rakendada sarnast süstemaatilist kaardistamist.

Vähendades aastas kaasatavat sihtrühma ühekordne lisakulu ei vähene, vaid jaguneb pikema perioodi peale. Alustades tervisekontrollidega hilisemas eas, 40-aastaselt, oleks ühekordne lisakulu 40–65-aastaste kohordi sõelumisele 6,43 miljonit eurot (–18%) ja iga-aastane lisakulu uute 40-aastaste lisandumisel 0,41 miljonit eurot (–6%).

Raporti järeldused ja soovitused

Teaduskirjanduse ülevaate põhjal ei vähenda tervete ja kaebusteta täiskasvanute rahvastikupõhised organiseeritud tervisekontrollid SVH-haigestumust, üldsuremust ega suremust SVH-desse. Seetõttu soovitame Eestis jätkata oportunistlike tervisekontrollidega.

Kuna teiste riikide programmides on tervisekontrollide efektiivsus olnud piiratud ning osalusmäärad väiksed (keskmiselt 50%), on Eestis efektiivsuse saavutamiseks vajalikud muutused esmatasandil. Esmalt tuleb leppida kokku oportunistlike tervisekontrollide tegemise protsessis, et ühtlustada ja optimeerida patsientide käsitlust. Seda saab teha ravijuhendi koostamisega. Esmatasandi töölauale tuleks luua digitaalne riskihindamise tööriist ning lahendus eri riskitasemetega inimeste jälgimiseks ja järelkontrolliks.

Esmatasandile on aastatega kohustusi aina lisandunud ning keskmisest suuremate nimistute teenindamiseks ei piisa enam isegi kahest pereõest. Praegu on tervisekeskustel võimalus võtta tööle spetsialist. Patsientidele teenuste kasutamise võrdväärsuse tagamiseks tuleks välistada olukord, kus tervisekeskustega liitumata nimistutel ei ole piisavalt õdesid. Seega on koormuse haldamiseks tähtis tagada kolmanda pereõe või terviseõe rahastamine perearsti nimistu juures.

Lisaks tuleks edaspidi kaaluda võimalike riskifaktoritega ja perearsti mittekülastanud inimeste aktiivset kutsumist tervisekontrollidesse, kontrollieelse patsiendiküsimustiku loomist ja geneetilise riski hindamist tervisekontrolli osana.

Tänan väärtusliku tagasiside eest Mikk Jürissoni ja dr Anneli Rätsepat!

Kasutatud kirjandus

1. Pruks L-L, Suurna M, Rätsep A, Laisaar K-T, Alloja J, Kiivet R, Jürisson M. Tervisekontrollid südame-veresoonkonnahaiguste ja diabeedi ennetuseks, TTH56. Tartu: Tartu Ülikooli peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut; 2022.
2. NHS Health Check – NHS (külastatud 13.04.2021). https://www.nhs.uk/conditions/nhs-health-check/
3. Lauritzen T, Leboeuf-Yde C, Lunde IM, et al. Ebeltoft project: baseline data from a five-year randomized, controlled, prospective health promotion study in a Danish population. Br J Gen Pract 1995 Oct; 45 (399): 542–547.
4. Jørgensen T, Jacobsen RK, Toft U, et al. Effect of screening and lifestyle counselling on incidence of ischaemic heart disease in general population: Inter99 randomised trial. BMJ 2014 Jun 9; 348: g3617.
5. Jørgensen T, Borch-Johnsen K, Thomsen TF, et al. A randomized non-pharmacological intervention study for prevention of ischaemic heart disease: baseline results Inter99. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2003 Oct; 10 (5): 377–386.
6. Maindal HT, Støvring H, Sandbaek A. Effectiveness of the population-based Check your health preventive programme conducted in primary care with 4 years follow-up [the CORE trial]: study protocol for a randomised controlled trial. Trials 2014; 15: 341.
7. Bjerregaard AL, Dalsgaard EM, Bruun NH, et al. Effectiveness of the population-based ‘check your health preventive programme’ conducted in a primary care setting: a pragmatic randomised controlled trial. J Epidemiol Community Health 2022; 76 (1): 24–31.
8. Liss DT, Uchida T, Wilkes CL, et al. General Health Checks in Adult Primary Care: A Review. JAMA 2021 Jun 8; 325 (22): 2294–2306.
9. Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database Syst Rev 2019;1(1):CD00900
10. Dales LG, Friedman GD, Collen MF. Evaluating periodic multiphasic health checkups: A controlled trial. J Chronic Dis 1979 Jan 1; 32 (5): 385–404.
11. Friedman GD, Collen MF, Fireman BH. Multiphasic Health Checkup Evaluation: A 16-year follow-up. J Chronic Dis 1986 Jan 1; 39 (6): 453–463.
12. Dales LG, Friedman GD, Ramcharan S, et al. 3. Outpatient clinic utilization, hospitalization, and mortality experience after seven years. Prev Med 1973 Jun 1; 2 (2): 221–235.
13. Bernstorff M, Deichgræber P, Bruun NH, et al. A Randomised Trial Examining Cardiovascular Morbidity and All-Cause Mortality 24 years Following General Health Checks: the Ebeltoft Health Promotion Project (EHPP). BMJ Open 2019; 9 (10): e030400.
14. Si S, Moss JR, Sullivan TR, et al. Effectiveness of general practice-based health checks: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract 2014 Jan; 64 (618): e47–53.
15. Lorem G, Cook S, Leon DA, et al. Self-reported health as a predictor of mortality: A cohort study of its relation to other health measurements and observation time. Sci Rep 2020 Mar 17; 10 (1): 4886.
16. Schnittker J, Bacak V. The Increasing Predictive Validity of Self-Rated Health. PLOS ONE 2014 Jan 22; 9 (1): e84933.
17. Perearsti kvaliteedisüsteemi indikaatorite kirjeldused 2015. Eesti Haigekassa. https://www.haigekassa.ee/sites/default/files/PKS/indikaatorikirjeldused_2015.pdf
18. Töötervishoiu ja tööohutuse seadus. Riigi Teataja; 2022. https://www.riigiteataja.ee/akt/113032019177?leiaKehtiv
19. Rätsep A, Trumm E, Aaviksoo E, et al. Töötervishoiuteenuse uuring. Sotsiaalministeerium; 2020. https://www.sm.ee/sites/default/files/ttu_lopparuanne.pdf
20. Eesti Statistikaamet. Statistika andmebaas: TT0151: tööturu põhinäitajad soo ja vanuserühma järgi (kvartalid). 2022. https://andmed.stat.ee/et/stat/sotsiaalelu__tooturg__heivatud__aastastatistika/TT0151
21. Eesti Statistikaamet. Statistika andmebaas: TKU50: töötajad töötajate rühma ja ettevõttes töötamise ajal töötervishoiuarsti juures tervisekontrollis käimise järgi. 2015. https://andmed.stat.ee/et/stat/sotsiaalelu__tooelukvaliteet__tootervishoid/TKU50
22. Konsortsium estPerMed I. Personaalmeditsiini kliinilised juhtprojektid rinnavähi ja südame-veresoonkonnahaiguste täppisennetuses 2018–2021. Eesti Teadusagentuur; 2021. https://www.etag.ee/wp-content/uploads/2021/07/L%C3%B5pparuanne.pdf
23. Eesti Statistikaamet. Statistika andmebaas: Tabel RV021: rahvastik soo ja vanuserühma järgi, 1. jaanuar. 2021.
24. Eesti Statistikaamet. Statistika andmebaas: ETU31: pikaajalise haiguse või terviseprobleemi olemasolu soo ja vanuserühma järgi. 2021. https://statistika.tai.ee/pxweb/et/Andmebaas/Andmebaas__05Uuringud__01ETeU__03Haigused/ETU31.px/information/
25. Tervisestatistika ja terviseuuringute andmebaas. Haigestumus. Vähi sõeluuringud. 2021. https://statistika.tai.ee/pxweb/et/Andmebaas/Andmebaas__02Haigestumus__07Soeluuringud/?tablelist=true
26. Terviseameti registrid. Perearsti nimistud. Statistika. (13.12.2021 seisuga). https://mveeb.sm.ee/