Tervisekeskuse suurimad plussid on multidistsiplinaarne meeskond ja parem töökorraldus

Artikkel ilmus augusti Perearstis. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Perearsti ja teisi meditsiiniajakirju saab tellida siit.

Millised on praegu Teie arvates tervisekeskuse suure suurimad plussid nii patsientide kui ka töötajate vaates?

Diana Ingerainen, Järveotsa Perearstikeskus
Minu jaoks on tervisekeskus keskkond, kus saavad kokku tervisevajadused ja spetsialistid ning kus osapooled tunnevad, et luuakse uut väärtust, piltlikult öeldes „toodetakse tervist“. Multidistsiplinaarse meeskonnaga on võimalik leida tervisevajadustele kvaliteetsemaid ja kiiremaid lahendusi ning seejuures saavad spetsialistid teha seda tööd, mis pakub neile huvi ja on erialakohane. Samuti annab tervisekeskus võimaluse tööd paremini koordineerida. Kui vaadata elanike tervisevajaduste kogumit, et mida nad vajavad, ning panna sinna kõrvale, et mida nad tahavad, siis väga sageli tahavad nad lihtsalt arstiaega. Tervisekeskuse süsteemsem lähenemine ja suurem töötajate arv võimaldab aga paremini kätte saada inimese tegeliku tervisevajaduse ning korraldada selle lahendamiseks sobilik teenus või suunata patsient õige töötaja juurde, kes oskab seda probleemi lahendada.

Tervishoid läheb järjest keerulisemaks ning perearst ei suuda käia kaasas kõikide uute ja pidevalt arenevate erialadega. Füsioteraapia näitel ja sellise seisundi korral, mis on leevendatav harjutustega: kui muidu läksid ahelad, et saada inimene füsioterapeudi vastuvõtule, väga pikaks – kõigepealt perearst, siis jällegi mingi registratuur, seejärel taastusarst, edasi füsioterapeut –, siis tänu tervisekeskuste mudelile on võimalik selliseid logistilisi käike lühendada ning inimene kiiremini abini suunata. Patsient ei ole küll alati sellega rahul, mõni tahab ikkagi arsti vastuvõtule, kui aga süveneda, et milleks seda arstiaega täpsemalt on vaja, kui selgitada välja pöördumise tegelik põhjus ning suunata patsient õige spetsialisti juurde, siis tegelikult saab ta oma murele õigema ja kiirema lahenduse.

Kadi Tomson , Dr. Tomson Perearstikeskus
Tervisekeskuse põhiline eelis nii patsientidele kui ka töötajatele on „varustus“-kindlus. Pean silmas nii järjepidevust teenuse osutamisel tervisekassa ja patsiendi jaoks kui ka töötajale kindlust, et ta saab puhkust endale soovitud ajal ja mahus, saab käia koolitustel ja olla haige lapsega kodus. Kui oma perearst on puhkusel, ei jää patsient hätta ega pea ootama mitu nädalat, kuni arst on tagasi, ja arst ei pea tööle tulles hakkama kuhjunud probleeme lahendama. Seda muidugi juhul, kui keskuses on piisavalt personali ja kui töö on hästi korraldatud.

Tervisekeskuses jagame vastutust. Arstil on küll oma nimistu, aga administratiivküsimuste, personaliküsimuste ja muu sellisega saab tegeleda kas ühiselt või on need ära korraldanud juht. Tervisekeskuse eelis töötajale on ka vaheldusrikkus tööpäevas või töönädalas, näiteks õdede rotatsioon, kodukontori võimalus. Pidev mitme asja korraga tegemine, üksinda vastutamine terve nimistu eest väsitab, põletab läbi.

Suurim pluss tervisekeskuses on siiski meeskonnatunne. Omavahel saab arutada, jagada, ventileerida. Samuti keeruliste või ebaviisakate patsientidega koos hakkama saamine, n-ö ühisrinne. Tervisekeskuses saab ka asendusarst/resident end kindlamalt tunda, kuna alati on võimalus perearstiga või teiste kolleegidega konsulteerida. Patsiendid ikka vahetuvad, aga iga päev on su kõrval inimesed, kellega ajad ühist asja, see õlg õla kõrval tunne ning omavaheline murede ja rõõmude jagamine on oluline. See kõik aitab ennetada läbipõlemist.

Niida-Anita Morgen, Vändra Arst OÜ
Valisime Vändrasse tervisekeskuse loomise, kuna nii saab paremini korraldada oma tööd, ja muidugi soodustas meie valikut ka Tervisekassa parem rahastus. Oluliselt lihtsam on korraldada tööd patsientidega haigestumiste, puhkuste ja koolituste ajal. Tervisekeskuse eesliin on kõnekeskus ja järgnev lüli on kodukontoris töötav kliiniline assistent, kes teeb ära triaaži elektroonselt saabuva info alusel. Kui kogu nimistuga töötav meeskond on olemas, siis korraldame töö enamasti nimistupõhiselt. Kui mingid lülid erinevatel põhjustel puuduvad, siis jaotuvad patsiendid teiste nimistute pereõdedele ja perearstidele. Kiirema probleemi korral saavad patsiendid õe ja arsti vastuvõtule samal päeval.

Oleme saanud aru, et selline töökorraldus võimaldab pingevabamalt töötada. Patsientide rahulolu sõltub küll sageli varasemast rutiinsest käitumisest: endiselt on patsiente, kes tahavad ette teatamata läbi astuda ka arsti juurest, kui juba kodust välja tuldi, ei soovita edastada oma terviseinfot kellelegi teisele peale oma arsti, osadele patsientidele on perearstikeskuse uus töökorraldus ja elektroonselt info edastamine ebamugav. Aga me saame aru, et üleminekuga eelinfo elektroonsele edastamisele kaasneb üsna pikk sissejuurutamise aeg.

Kontaktvastuvõtu kvaliteet on oluliselt paranenud, kuna saame enamuse tööd ette planeerida, ja nii jääb aega ka kiiremate juhtude vahele võtmiseks. Väga suur osa patsiente loeb meie töökorraldust heaks. Kuna meie keskus asub linnadest kaugel, siis oleme suutnud korraldada kohapeale ka füsioterapeudi, ämmaemanda ja vaimse tervise õe ning toitumisnõustaja teenuse. Sellega on patsiendid küll väga rahul.

Meie asutus osutab ka koolitervishoiuteenust ja koduõendusteenust. Meie arvates on ülivajalik, et erinevate Põhja-Pärnumaa piirkonna hooldusteenust pakkuvate asutuste kliendid/patsiendid on Vändra perearstide nimistutes. See võimaldab mõistliku aja jooksul teha vajalikke konsultatsioone ja visiite. Väga tähtis on, et hooldusel olevad patsiendid/kliendid ei satuks ilma erakorralise vajaduseta EMO-sse.

Kuidas peaks esmatasandi tervisekeskus olema juhitud?

Diana Ingerainen:
Ma arvan, et juhtimine peab olema süsteemne, kaasav, aga kindlasti jällegi tulemusele orienteeritud. Esiteks on meil vaja, et suuremad mõõdikud oleksid ära kirjeldatud tsentraalselt. Põhimõtteliselt oleme Eesti Perearstide Seltsiga olnud täitsa õigel teel – meil on kvaliteedisüsteem, kus on ära kirjeldatud, mis asjad peaksid olema tehtud. Samas aga arvan, et oleme nende indikaatorite või mõõdikutega natukene ajast maha jäänud. Mina vaataksin tervisekeskuste mõttes koolide poole. Koolides tehti ära suur reform ja neilt hakati nõudma arengukavasid, läbimõeldud plaane. Meie kvaliteedijuhend nendele asjadele natuke ka viitab, aga võib-olla on praegu aeg küps, et võtta veidi suuremad eesmärgid. Et tervisekeskused vaataksid pikemalt ette ja oskaksid prognoosida, missugust tööjõudu nad vajavad ja millised on kogukonna eripärad, millega arvestada. Praegu me ei oska veel kohaliku omavalitsusega väga koostööd teha, kogukonnast rääkimata, aga ma arvan, et tervisekeskus tuleviku võtmes peaks kultuurilist konteksti teades püüdma ise kohaneda ja pakkuma selliseid spetsialiste või teenuseid, keda seal on vaja.

Kadi Tomson:
Oluline on, et see oleks juhitud. See, et üksikpraksised moodustavad juriidiliselt ETTK, aga samas kõik toimetavad eraldi, ei ole tervisekeskus. Kui seal on tagatud ühtne patsienditeekond ja töökorraldusreeglid, ühine eelarve, asendamised, personalipoliitika, ühised arutelud ja ühised väärtuspõhimõtted – see on juhitud tervisekeskus.

Noorte põhjal on välja tulnud, et kehv juhtimine on tervishoius üks põhilisi eemalepeletajaid. Noored tahavad töötada heas keskkonnas, ettevõttes, kus on läbimõeldud boonustesüsteem, töökorraldus, kus on hea mikrokliima ja korraldatakse motivatsiooniüritusi, kus juht teeb oma alluvatega arenguvestlusi ja üks-ühele vestlusi sagedamini kui kord aastas, kus järgitakse uusimaid ravijuhendeid ja rakendatakse uuendusi ning kus saab piisavalt end koolitada, kus võimaldatakse paindlikkust tööaegades, kus saab teha arsti tööd. Selliste asjade jaoks on vaja mõelda läbi, mis on tervisekeskuse väärtuspakkumine, millega ta saab noori endale meelitada, kas on mingi standardpakett kõigile või kui palju ja millises suunas saab pakkumist vastavalt individuaalsetele soovidele kohandada ja teha n-ö rätsepalahendusi. Iga arst, iga peremeditsiini arst on väga oluline. Jah, kui arst ei soovi täiskoormust, aga osakoormusel saab töötada, siis teeme nii. Ainult rahaga ei meelita. Töökeskkonda rahaga ei loo, selleks on vaja head juhti, kes loob töökultuuri. Ei ole vahet, kas tervisekeskuse juht on arst või mitte, toimivaid variante on erinevaid.

Tegin TalTechis oma magistritöö sellel teemal, et saada aru, milliseid juhtimiskompetentse on vaja esmatasandi tervisekeskuse edukaks juhtimiseks. Ei ole ühtset juhiprofiili, oluline on soov tegeleda sellega, et on täidetud põhilised ja universaalsed juhtimiskompetentsid: suhtlemisoskused, finantsteadmised, strateegilised oskused, personalijuhtimine. Oluline on valdkonna tundmine. Ideaalis võiks olla kliiniliste teadmistega juht, aga vähe on heade juhtimisoskustega meedikuid. Juhtimisõpet tervishoiuvaldkonna, sh esmatasandi jaoks oleks vaja pakkuda rohkem kasvõi lisamoodulina või mikrokraadina, arvestades õppuri nii meditsiinilist kui ka mittemeditsiinilist tausta.

Meie praegustel esmatasandi tervisekeskuse arstidest juhtidel on raske leida tasakaalu kliinilise ja administratiivse töö vahel ning puudub ressurss, et palgata administratiivjuhte või lisaarste. Praeguse rahastuse juures on põhiline murekoht see, et väikeses tervisekeskuses ei ole lihtsalt inimest, kellele võiks juht ülesandeid delegeerida, ja sageli jätkab juht täiskohaga nii oma perearstinimistu juures arstina kui ka tervisekeskuse juhina, ning lõpuks kannatavad mõlemad rollid. Tervisekeskuse juht on põhimõtteliselt nagu väikeettevõtja, kes tegeleb saja miljoni asjaga korraga arvutite parandamisest kaebuste menetlemise ja meeskonnavaimu hoidmiseni.

Tervisekeskuse juhtimine ei ole ärilises mõttes keerukas. Tegemist ei ole päris klassikalise ettevõtlusega, kuna ettevõtlusele seab piirid tervishoiuteenuste korraldamise seadus. Samas tagab tervisekassa leping selle, et on olemas stabiilne tulubaas ja teenuse osutamise mudel ning suuri riske võtma ei pea. See tähendab minu arvates seda, et tegelikult võiks tervisekeskustes olla mitmete tööprotsesside juhtimine, standardite järgimine ja administratiivtöö universaalne ning tervisekeskuse juhi põhiline ülesanne oleks luua hea ja professionaalne keskkond, komplekteerida meeskond, kellele suunda näidata ja keda inspireerida, toetada, võimestada, juhendada, tagasisidet anda, arendada; tegeleda uuenduste toomisega tervisekeskusesse ja kvaliteedi arendamisega; tegeleda koostöö arendamisega teiste esmatasandi teenuseosutajate ja partnerite vahel ning ka haigla suunal; järelkasvu kasvatamisega. Juhi põhiline ülesanne on tagada, et keskus toimib sujuvalt, et iga meeskonnaliige on õiges kohas. Mõnes kohas on näiteks üks või kaks vanemõde / vastutavat õde, väiksemas keskuses on vastutava õe ülesanded jagatud mitme õe vahel.

Tervisekeskuse juhtimise võlu ongi selles, et ei ole ühtset õiget valemit, mis töötaks igas keskuses – tegemist on inimestega ja iga meeskond on erinev ning juht peab tundma oma meeskonnaliikmete tugevusi ja nõrkusi ning seda ansamblit kokku panema mängima.

Niida-Anita Morgen:
Meie enda kogemusest lähtuvalt (maapiirkond) on kõige efektiivsem, kui väikekeskusi juhivad perearstid ise. See võimaldab keskenduda esmatasandi tervishoiuteenuse kvaliteedile. Omavalitsuse osa võiks olla ikkagi ainult tegevuspindade rentimine. Kui omavalitsus tahab või peab sekkuma tervishoiukorralduslikku valdkonda, siis halveneb kindlasti ka teenuse kvaliteet. Meie arvates peavad tervishoiuteenuse osutamist puudutavad otsused tulema meditsiiniteadmistega inimestelt.

Hajaasutusega piirkondades on kindlasti mõistlik üksikpraksistel keskuseks liituda. Meil on ilmselt palju juba pensionieas või sellesse ikka jõudvaid perearste, kes ei julge või ei tahagi seda keerulist teekonda ette võtta, et kellegagi oma ettevõtlust ühte kappi panna.

Millises suunas peaks liikuma tervisekeskuste kontseptsioon tulevikus?

Diana Ingerainen:
Fookus peab liikuma ennetusele ja riskipõhisele lähenemisele. Kui võrrelda, kuidas toimivad OSCD riigid tervishoius, siis Eestis on efektiivsus ikkagi väike. Näiteks käivad meie inimesed palju rohkem arsti ja õe juures, meil tehakse kordi rohkem analüüse, aga seejuures on tulemust vähem.

Ma leian, et riskipõhine lähenemine on vajalik just ennetuse võtmes – igal vastuvõtul tuleb lähtuda kontekstist, tervikpildist, et süsteemselt üles leida, mida patsient tegelikult vajab. Oluline on, et suudaksime nutika andmetöötlusega jõuda oma sihtrühmadeni – välja selgitada need, kes oma tervisenäitajate poolest tõesti vajavad tegelemist. Ära tuleb lõpetada pidev ja tihti vajaduseta tegelemine „kuldklientidega“. Neile tuleb kätte näidata n-ö sotsiaalring, kuhu nad suunata – ja me peame oskama sedagi, kuidas inimesele põhjendatult ja ilusti selgitada, et ta ei vaja oma probleemile meditsiinilist abi.

Rõhk peab minema proaktiivsele lähenemisele, rohkem õendustegevustele. Arstide ülesannete hulka jääb kindlasti keskendumine ravile koos raviskeemide ja nende korrigeerimisega. Arvestades aga seda, kui vähe meil on arste, siis kogu analüütiline pool ehk patsiendigruppide kaardistamine peaks toimuma tsentraalselt. Seda tegevust ei ole mõtet teha igas perearstikeskuses eraldi. Kui sihtrühm on juba käes, siis ka see, kuidas nendega tervisekeskuses hakkama saada, võiks olla võrgustikutöö, kus saab vaadata teiste edulugusid ja proovida neid maha kopeerida.

Mulle näiteks väga meeldis, kuidas oli korraldatud Taanis, kus perearstid said kahe kuu tagant kokku, võtsid ette oma keerulisemad patsiendid ning vaatasid, kuidas on läinud, ja andsid üksteisele nõu. Keegi ei tundnud ennast süüdi, et ta ei oska ravida või et midagi on valesti. Ka see kokkusaamine oli ilusti korraldatud, keegi ei pidanud hakkama otsima kuskilt mingeid andmeid, vaid selle töö oli ära teinud selleks ettenähtud inimene.

Selle näite juurest jõuan selleni, et meil on mittekliinilist personali liiga vähe. Ainult kliinilise personaliga ei saa ära teha kogu patsientide organiseerimist. Meil on vaja inimesi, kes aitavad organiseerida näiteks infot haiglast tulnud patsientidest õigesse kohta. Seega on kindlasti üks suund, et meeskond laieneks. Meie oma keskuses katsetame praegu tervise teejuhi ametikohaga, et selgitada välja, keda ja mida selleks on vaja, et saada inimesed päriselt oma terviseplaani järgima. Siiani oleme selleks kasutanud arste ja õdesid, aga äkki see ei olegi kõige parem suund, vaid pigem on vaja selle töö peale inimesi, kellel on parem veenmisoskus, piltlikult öeldes „tervise turundamise oskus“. Peame olema väga avatud uutele ideedele ja neid katsetama ning kõige selle juures olema ikkagi tulemusele orienteeritud – et inimene tõesti tunneks ennast paremini.

Kadi Tomson:
Võrgustumine. Eesti Perearstide Selts (EPS) ja Eesti Esmatasandi Tervisekeskuste Liit (ETTKL) tegelevad juba praegu koos tervisekeskuste võrgustumise projekti arendamisega, et leida lahendust, kuidas üksikpraksistel oleks võimalus kasutada piirkonna ETTK teenuseid paremini ja teha koostööd tervisekeskustega arsti või õe puudumisel. Samuti, kuidas võiksid tervisekeskused omavahel teisele keskusele asendust pakkuda.

Katsetasime oma keskuses koostöös Järveotsa perearstikeskusega asendusteenuse võimalust. Näiteks kui tervisekeskusel on vaja korraldada kogu meeskonna koolitus või kui on üheks või kaheks päevaks teenuse osutamine oma keskuses keeruline (probleemid ruumidega, pikem elektrikatkestus või veeavarii, kolimised, tegevusloa viibimine). Selleks et tervisekassa ettenähtud teenuse osutamise tingimused oleksid tagatud, on vaja, et patsiendid saaksid abi vajalikus mahus. Kuidas organiseerida seda koostöös teise tervisekeskusega nii, et teenus ei katkeks ja selle tase säiliks, oligi meie katseprojekti eesmärk. Samasugust asendust võiks vajadusel rakendada ka kriisiolukorras (sõda, suuravarii, looduskatastroof).

Selleks et oleks lihtne korraldada asendusi, on vaja ühtset standardit. Mõte on selles, et kui teine keskus pakub asendust, siis nende arusaam pakutavast tervishoiuteenusest oleks sarnane. Jah, igas keskuses on töökorralduses erisusi ja see on normaalne, aga tegelikult võiks olla terves Eestis patsiendi sujuvama liikumise ja teenuste dubleerimise vähendamiseks esmatasandil ühtne triaaž nii perearsti tasandil, 1220-s, EMO-s. Vaja on ühtseid kokkuleppeid, millest ka kinni peetaks.

Suurem paindlikkus lähtuvalt vajaduspõhisusest nii pakutavate teenuste kui ka personalivajaduse poolest. Kahe suurema linna ja ülejäänud Eesti tervisekeskuste vajadused võivad olla väga erinevad. Hajaasustusega maapiirkonnas võiks olla tervisekeskusel võimalik pakkuda teatud regulaarsusega tervisekeskust külastava ja ambulatoorset vastuvõttu või protseduure tegeva günekoloogi, kirurgi, psühhiaatri, sisearsti teenust. See eeldaks, et on lubatud ka ruumide ristkasutus eriarstiabi/perearstiabi vahel, kui see on põhjendatud. Võiks suureneda ka võrgustumine sotsiaalvaldkonnaga ja et tervisekeskuses tegeletaks suuremas mahus ennetavate teenuste pakkumisega, et tervisekeskus oleks kogukonnakeskus / inimese tervise keskus.

Patsiendi liikumine tervisekeskusepõhiseks. Võiks olla, et patsient valib omale tervisekeskuse enda piirkonnas. Aga see, millise arsti nimistus ta on, oleks tervisekeskuse otsustada/jagada, näiteks inglise- või venekeelsed keeleoskajale, lapsed pediaatritaustaga arstile, keskusesisene n-ö spetsialieerumine, kui selleks on piisavalt eri taustaga perearste. Üldiselt võiksid jääda keerukamad juhud perearstile ja n-ö kergemad mured on juba eelnevalt lahendatud kas pereõdede või üldarsti/asendusarsti poolt või on perearst olnud konsultandi rollis. Olen ise üldmeditsiinilise ja ka erakorralise meditsiini taustaga ning pooldan, et iga arst võiks enne kitsast spetsialiseerumist läbida 1–2 aastat üldmeditsiinilist praktikat perearstikeskuses/tervisekeskuses ja erakorralise meditsiini osakonnas, aga pikas plaanis on ka perearstina teemasid, mis rohkem huvitavad ja milles rohkem süvitsi minna, samuti valdkondi, mis ei ole nii lemmikud. Siis saaks keskusepõhiselt kompetentsi ühtlasemalt jagada ja ka perearstile mõjub selline töö iseloom vähem kulutavalt ning parandab kokkuvõttes tema töö kvaliteeti ja töörõõm kasvab.

Niida-Anita Morgen:
Oluliselt paremaks peaks muutuma suhtlemine eriarstidega. E-konsultatsiooni vastused on sageli üleolevad ja vahel ka liiga tühjad. Kindlasti on võimalik parandada saatekirjade kvaliteeti, aga sooviksime siiski väga head koostööd eriarstidega, et konsultatsioonidest oleks abi ka praktikas. Kui elektroonsel teel efektiivselt suhelda ei õnnestu, siis paratamatult tekib ka EMO mittesihtotstarbelist kasutust.

Kuna Vändra asub haiglatest (Pärnu, Rapla, Paide, Viljandi haiglad) 50 km kaugusel, siis oleme juba enne tervisekeskuse moodustamist rakendanud erinevaid tugiteenuseid kohapeal. 15 aastat tagasi ehitasime spetsiaalselt tervisekeskuseks mõeldud maja, aga ruumi on juba väheseks jäämas. Uusi töötajaid tervisekeskusse tööle rakendada pole enam hästi võimalik. Seetõttu peame rakendama juba ka kodukontoris töötamist.

Ootame, et tulevikus paraneb tugiteenuste kättesaadavust perearstidele, et spetsialist ei peaks olema kohapeal, aga kättesaadavus peaks olema kordades kiirem. See kehtib ka uuringute kohta. Samuti on oluline rahastus. Kui teha enamus konsultatsioone e-konsultatsioonina ja nõuetekohaselt soovitud uuringud enne eriarsti konsultatsiooni, siis kogemusest lähtuvalt jääb puudu 2–3 kuu uuringutefondi rahastus.

Parandamist vajavad tööprogrammide IT-lahendused. Jätkuvalt kulub liigselt aega uuringute kokkukorjamisele erinevatest andmebaasidest. Seda teevad meil endiselt õed ja arstid. IT-lahendused ei pea olema nii keerulised, et eakamad perearstid/pereõed ei suuda nendega hakkama saada.