Tervise pärast ärev patsient

Autor: Khris-Marii Palksaar, psühholoog, Nõustamis- ja Psühhoteraapiakeskus Katriito

Käesolevas koroonakriisis on kogu ühiskonna tähelepanu enda ja teiste tervise suhtes teravnenud. Mure tervise pärast on olenevalt kontekstist normaalne ja tervise hoidmise seisukohalt isegi tervitatav nähtus. Tavapopulatsioonis on muret tekitavad episoodid, mil tervisega seonduvat tõlgendatakse katastroofilisena ja negatiivselt, mööduvad. Samuti rahunetakse arstilt kinnituse saamise järel ning ärevus tervise pärast taandub. Küll aga on inimesi, kes kogevad tervisega seotud ärevust keskmisest intensiivsemalt ja pikaajalisemalt.

Terviseärevust peetakse mitme erineva psühholoogilise häire osaks, milleks võivad olla näiteks hüpohondria, luululine häire (somaatilist tüüpi) või spetsiifiline foobia (14, 17). Samuti võib esineda terviseärevusele omaseid tunnuseid obsessiiv-kompulsiivse ja paanikahäire korral (14). Terviseärevust ei mõtestata kui spetsiifilist sümptomite klastrit, mis oleks omane ühele kindlale psühholoogilisele häirele.

Äärmuslikus vormis väljendub terviseärevus hüpohondria (17) ja haiguse ärevushäirena (illness anxiety disorder, DSM-5, 2013). RHK-10 (1992) definitsioonist lähtuvalt on hüpohondria seisund, kus inimese tähelepanu on suunatud oletatavale progresseeruvale raskele haigusele ja selle kahjulikele tagajärgedele ning mure tervise pärast säilib vaatamata arstide arvamusele ja uuringutele, mis sümptomite somaatilist alust ei kinnita.

DSM-5-s (American Psychiatric Association, 2013) kirjeldatud haiguse ärevushäire diagnoosi (illness anxiety disorder) iseloomustavad kuus tingimust:

• hõivatus murest, et ollakse raskelt haige;
• somaatilised sümptomid puuduvad või esinedes on need väikese intensiivsusega;
• tervis põhjustab palju ärevust ning inimene on oma oletatava terviseseisundi või tajutud sümptomite tõttu pidevalt erksas olekus;
• inimene teeb tervisega seonduvaid üleliigseid tegevusi (nt pidev sümptomite kontrollimine);
• tervise pärast muretsemine on kestnud vähemalt kuus kuud, kusjuures kardetav haigus võib selle perioodi jooksul muutuda;
• muretsemine ei ole paremini seletatav ühegi muu psüühikahäirega (nt somaatiliste sümptomite häire, paanikahäire, üldistunud ärevushäire, obsessiiv-kompulsiivne häire jms).

Mis iseloomustab terviseärevust?

Terviseärevust iseloomustavad, vallandavad, võimendavad ja säilitavad mitmed erinevad tegurid.

Terviseärevust vallandavad nii sisemised kui välised faktorid. Sisemised terviseärevust vallandavad faktorid võivad olla ohutud ja normaalsed kehalised muutused ja kogemused, nagu näiteks väsimus, higistamine, sügelus, peavalu, uriini värvuse muutumine või muu taoline, mille esinemine on tüüpiliselt seotud ohutu meditsiinilise põhjusega, emotsionaalse seisundiga (nt ärevus), toitumise või keha homöostaasiga (keha eneseregulatsiooniprotsess sisemise tasakaalu säilitamiseks). Tervisega seonduva mure võivad vallandada lisaks kehalistele aistingutele ka välised stiimulid, nagu näiteks lähedase inimese raskest haigusest teadasaamine või selle kogemuse kõrvalt nägemine, rasket haigust kirjeldava saate vaatamine või viiruspuhangust uudisloo lugemine, mis võib muuta viisi, kuidas oma tavapäraseid kehalisi aistinguid tõlgendatakse (16).

Terviseärevust eristavad teatud kognitiivsed iseärasused, nagu näiteks selektiivne tähelepanu, düsfunktsionaalsed uskumused, kallutatud infotöötlus ning pealetükkivad mõtted, kahtlused ja kujutlused. Terviseärevamatel inimestel võivad esineda rigiidsed, ülepaisutatud ja tegelikkusega nõrgas kontaktis olevad uskumused. Need võivad olla haiguste olemuse, raskuse ja kulu kohta, nagu näiteks „Rasked haigused varitsevad igal pool“ või „Inimesed ei taastu rasketest haigustest“. Kehaliste sümptomite tähenduse kohta käivad düsfunktsionaalsed uskumused võivad olla järgmised: „Valu on märk raskest haigusest“ või „Terve inimene peab olema 100% sümptomitevaba“. Uuringute, ravikäsitluse või arstide saamatuse kohta võivad levida sellised uskumused nagu „Arst peab suutma selgitada kõiki mu sümptomeid“ või „Meditsiinilised uuringud on üldiselt mitteusaldusväärsed“. Uskumused enda võimetuse kohta haigusega toime tulla võivad olla näiteks järgmised: „Ma ei suudaks eales raske haigusega toime tulla“ või „Keegi ei aitaks mind, kui ma jääksin raskelt haigeks“ (1). Suurt terviseärevust iseloomustab ka düsfunktsionaalne infotöötlus – näiteks võidakse suure terviseärevuse korral tõlgendada nõrka peavalu kui märki ajukasvajast või muust ohtlikust haigusest. Seetõttu on inimese tähelepanu tavapärasest enam suunatud kehalistele aistingutele ja kardetava haigusega seotud informatsioonile ning võib esineda ka ülitundlikkust haigussümptomite suhtes (6, 13). Eelnev toob kaasa muutusi füsioloogilistes reaktsioonides (näiteks võimendatud kehaliste aistingute kogemine ja sümpaatilise närvisüsteemi aktivatsioon), mis võib saada uueks mureallikaks ning algatada omakorda erinevaid terviseärevust säilitavaid käitumisi (13).

Terviseärevusega seotud käitumismustrite eesmärk on tekkinud mure, kahtluste ja ärevusega toime tulla. Need mustrid võivad olla näiteks pidev keha kontrollimine ja kinnituse otsimine, mis võivad avalduda tiheda arsti juures käimisena, sagedase haigussümptomite otsimisena internetist ning murettekitava kehaosa pideva katsumise ja jälgimisena. Taoline käitumine hoiab tähelepanu kehas toimuva osas ärksana, mistõttu võidakse hakata normaalset keha „müra“ tavapärasest enam märkama ja ohtlikuna tõlgendama. Suur terviseärevus algatab erinevaid turvalisuskäitumisi, nagu näiteks ravimite või telefoni läheduses hoidmine juhuks, kui midagi peaks juhtuma, või teatud toitude range piiramine. Samuti esineb terviseärevuse korral vältimist, mille korral võib inimene hoiduda haiglatest, haigestunud inimestest, haigusi käsitlevatest filmidest, uudistest või näiteks füüsilisest treeningust. Oma turvalisuse tagamine ja teatud tegevuste vältimine võivad tuvastatud terviseprobleemi korral osutada mõistlikuks ja vajalikuks. Küll aga takistavad need suure terviseärevuse korral tervisega seonduvate düsfunktsionaalsete mõtete ümberlükkamist ja uskumuste suhtes kriitiline olemist. Seetõttu võib jääb avastamata, et katastroofimõtted ei pruugigi tõesed olla – näiteks vältimiskäitumismustrit murdes ja siiski õue jooksma minnes võib inimene avastada, et ta on selleks suuteline ning kardetavaid tervist kahjustavaid tagajärgi ei tulnudki. Pikas perspektiivis mõjub vältimine ja turvalisuskäitumine terviseärevust säilitavana ning ebameeldivaid afektiivseid muutusi, nagu meeleolu halvenemine ja ärevuse suurenemine, esile kutsuvana (13), kuna tegevusi ja kohti, mida turvaliseks ja meeldivaks peetakse, jääb järjest vähemaks.

Haavatavustegurid

Hiljutisi ülevaatlikke uuringuid hüpohondria pärilikkuse kohta kahjuks napib. On leitud mõõdukad seosed hüpohondria pärilikkuse kohta (5), kuid suurem osa variatiivsusest sõltub siiski keskkondlikest faktoritest, mille seas üks oluline on sotsiaalne õppimine (10). On leitud, et isiksuslik kalduvus kogeda negatiivseid emotsioone, teada-tuntud kui neurootilisus, võib soodustada somatopsühholoogilise stressi (stress somaatiliste sümptomite tagajärjel) kogemist ning toimida kui üldine haavatavustegur füüsiliste haiguste ja psühholoogilise stressi tekkeks (4).

Erinevad terviseärevuse kujunemisse panustavad keskkondlikud faktorid võivad olla näiteks stressirohked elusündmused, vaatlusel põhinev õppimine ja informatsiooni ülekandumine (1).

Stressirohked elusündmused ja traumaatilised kogemused (näiteks kokkupuude raskete haigustega, füüsiline või psühholoogiline trauma) võivad suurendada ohu esinemise tajutavat tõenäosust, soodustada ettevaatlikku ennetavat käitumist, suunata liigset tähelepanu ohule ja kehalistele sümptomitele, suurendada valutundlikkust (8), tekitada umbusaldust meditsiini vastu või näiteks kujundada uskumusi endast kui nõrgast ja haavatavast inimesest. Düsfunktsionaalsed tervisega seotud uskumused võidakse omandada ka vaatlusel põhineva õppimise kaudu, näiteks nähes lähedasi pidevalt tervisemurede üle kurtmas, tervisega seonduva osas üle reageerimas või hoopis kogedes ülekaitsvat suhtumist vanematelt. Informatsiooni ülekandumine võib väljenduda näiteks uudistest kuuldud ja internetist terviseinfo lugemise järel (sümptomid, prognoos, ravi jms) selliste seisundite raskuse ja tõenäosuse ülehindamise näol, mis sätestab inimest enda keha ohtlike sümptomite osas rohkem jälgima ning kardetava haiguse osas kinnitavaid tõendeid koguma.

Kuidas tunda ära terviseärevat patsienti?

Suure terviseärevusega patsienti iseloomustab tavapärasest suurem ärevus ja mure oma kehaliste sümptomite osas. Raske tervisemure tõttu võib suure terviseärevusega patsient:

• paluda mitmeid erinevaid uuringuid;
• paluda suunamisi erinevate eriarstide juurde või teise arvamuse saamiseks uusi saatekirju;
• pöörduda vastuvõtule väljaspool oma aega, võtta tihti ühendust telefonitsi või e-posti teel;
• jälgida ja detailselt registreerida erinevaid väikeseid kehalisi muutusi;
• anda teada pidevalt muutuvatest sümptomitest või väljendada püsivat mure konkreetsete sümptomite osas;
• pöörduda vastuvõtule erinevate raske diagnoosi hüpoteesidega;
• olla teinud põhjalikku eeltööd internetis haiguseinfot uurides;
• olla vahetanud perearste või pöördunud tasuliste arstide vastuvõttudele;
• olla vastuvõtul nõudlik, rahulolematu või pahur.

Terviseärevuse käsitlemine

Terviseärevust kogeva patsiendi käsitlemisel soovitatakse järgmist (15).

• Usaldusliku suhte loomine – tähelepanelik kuulamine ja empaatiline suhtumine patsiendi kogemusse kinnitab patsiendile, et teda kuulatakse ja tema kaebusi võetakse tõsiselt. Patsiendi jaoks aja võtmine, tema kuulamine ning rahulikult patsiendi küsimustele vastamine võimaldavad jagada korrektset informatsiooni, ennetada tarbetuid visiite ning ootamatuid vastuvõtule ilmumisi.
• Põhjalik hindamise läbiviimine – eelneva haigusloo ja kaebuste põhjalik uurimine ning vajalike uuringute tegemine on oluline, et välistada patsiendi sümptomite pärinemine konkreetsest haigusest. Patsiendiga tegelevale professionaalile võib olla abiks patsiendi sümptomitest narratiivi koostamine ja info kogumine võimalike kaebusi soodustavate (näiteks surmale või haigustele eksponeeritus), võimendavate (näiteks stressirohked elusündmused, kaasuvad füüsilised või psühholoogilised probleemid) ja alal hoidvate tegurite (näiteks sotsiaalse toe puudumine jms) kohta.
• Võimaliku kaasuva psühholoogilise probleemi tuvastamine – suure terviseärevusega võivad tihti kaasneda depressioon, ärevushäired või muud psühholoogilised probleemid, mis vajavad samuti sekkumist ja vajadusel edasisuunamist.
• Patsiendi sümptomite tunnistamine – orgaanilise põhjuse puudumisel on siiski oluline patsiendi sümptomeid tõeliseks tunnistada. Raske haiguse puudumine ei tähenda, et patsient mõtleks sümptomeid välja ega tunneks kirjeldatud ebamugavust. Siinkohal saab patsiendile selgitada, kuidas tema sümptomid võivad olla seotud ärevusega, ning võimalusel ja patsiendi soovi korral suunata psühholoogile või psühhiaatrile (soovitatavalt kognitiiv-käitumusliku teraapia väljaõppe läbinud spetsialistile).
• Regulaarsete visiitide planeerimine – see annab patsiendile märku, et arst ei väldi ega tõuka patsienti eemale, vaid on tema jaoks jätkuvalt kättesaadav. Arstile annab see võimaluse kehalisi sümptomeid jälgida ning kaasuvaid psühhosotsiaalseid faktoreid põhjalikumalt uurida. Visiidid võiksid toimuda kindlate intervallide tagant (võimalusel järjest pikemate vahedega), mis võib anda ennetava efekti patsiendi erakorraliste kõnede ja ootejärjekorda ilmumise osas.
• Mõõdukas analüüside ja uuringute tegemine – uuringute tegemine peaks piirduma sellega, mida peab sobivaks arst, mitte patsient. Arst peab seadma piirid ja neile kindlaks jääma. Patsiendi nõudmistele vastamine ja teda erinevatele (tegelikkuses ebavajalikele) uuringutele või kordusanalüüsidele saatmine võib esmapilgul tunduda talle rahu toovat, kuid tegelikkuses see kinnitab patsiendi muremõtteid, et midagi on jäänud avastamata või et arst ei ole endas kindel. Samuti suurendavad kordusanalüüsidel saadud erinevad tulemused patsiendi muret ning veendumust, et temaga on midagi tõsist lahti.
• Ravimite väljakirjutamine ettevaatusega – selleks et ennetada sõltuvust meditsiinilisest sekkumisest ja määratud ravimite kõrvaltoimeid (mis on patsiendi jaoks uued ärevust tekitavad sümptomid), tuleb ravimeid määrata ettevaatusega. Ravimite määramine võib patsiendile tunduda aktiivne sekkumine, mille eesmärk on alloleva füüsilise probleemi lahendamine. Tähelepanu tuleks suurendada sekkumistele, mis on mittemedikamentoossed, nagu näiteks toitumise jälgimine, unehügieen, füüsiline aktiivsus, meditatsioon ja lõõgastustehnikad, vitamiinid, stressijuhtimine, füsioteraapia, tähendusrikaste ja meeldivate tegevuste planeerimine.

Edasisuunamine

Patsiendi võiks edasi suunata juhul, kui tervisega seonduv ärevus on liiga intensiivne, pikaajaline, üldist toimetulekut (näiteks kooli-, töö- ja kodukohustused) või tavapäraseid tegevusi takistav. Osa patsiente võivad suunamist psühhiaatrile või psühholoogile pidada solvavaks või nende sümptomeid tühistavaks. Selgitades, et suunamise eesmärk on potentsiaalsete kaasuvate psühholoogiliste probleemide (näiteks depressioon ja ärevus) tuvastamine, kehaliste sümptomitega kaasneva mure ja stressi või muude keeruliste elusündmustega toimetuleku parandamine, võib tunduda suunamine patsiendile vastuvõetavam.

Prognoos ja ravivastused

Suure terviseärevuse ja hüpohondria prognoosi osas on leitud erinevaid tulemusi. Näiteks Hartmani jt (2009) koostatud süstemaatiline ülevaade leidis, et hüpohondria diagnoos säilis 50–70%-l patsientidest ka 1–5 aasta möödudes (ravi määramist polnud uuringutes registreeritud). Jälgides hüpohondria diagnoosi saanud inimesi ühe aasta möödudes, leiti, et ühel kolmandikul patsientidest olid stabiilsed, ühel kolmandikul kõikuva kuluga sümptomid ning järelejäänud kolmandikul olid sümptomid taandunud üksikute jääknähtudega (12). Kognitiiv-käitumuslik teraapia on näidanud kõige paremaid ravitulemusi teiste psühhoteraapiatega võrreldes (11), näidates 60% ulatuses patsientide sümptomite täielikku või olulist paranemist (9).

Artikkel ilmus märtsi Pereões.

Kasutatud kirjandus

1. Abramowitz JS, Braddock AE. Psychological treatment of health anxiety and hypochondriasis: a biopsychosocial approach. Hogrefe & Huber Publishers; 2008.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.
3. APA. (). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association; 201
4. Deary V, Chalder T, Sharpe M. The cognitive behavioural model of medically unexplained symptoms: a theoretical and empirical review. Clinical Psychology Review 2007; 27 (7): 781–797.
5. DiLalla DL, Carey G, Gottesman II, Bouchard TJ, Jr. Heritability of MMPI personality indicators of psychopathology in twins reared apart. Journal of Abnormal Psychology 1996; 105 (4): 491–499.
6. Gerolimatos LA, Edelstein BA. (). Predictors of health anxiety among older and young adults.International Psychogeriatrics 2012; 24 (12): 1998–2008.
7. Hartman TC, Borghuis MS, Lucassen PL, et al. Medically unexplained symptoms, somatisation disorder and hypochondriasis: course and prognosis. A systematic review. Journal of Psychosomatic Research 2009; 66 (5): 363–37
8. Heim C, Ehlert U, Hanker JP, Hellhammer DH. (). Abuse-related posttraumatic stress disorder and alterations of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in women with chronic pelvic pain. Psychosomatic Medicine 1998; 60 (3): 309–31
9. Hiller W, Leibbrand R, Rief W, Fichter MM. Predictors of course and out- come in hypochondriasis after cognitive-behavioral treatment.Psychotherapy and Psychosomatics 2002; 71: 318–325.
10. Köteles F, Freyler A, Kökönyei G, Bárdos G. (). Family background of modern health worries, somatosensory amplification, and health anxiety: A questionnaire study. Journal of HHHHHealth Psychology 2015; 20(12): 1549–1557.
11. Maass U, Kühne F, Maas J, Unverdross M, Weck F. Psychological interventions for health anxiety and somatic symptoms: A systematic review and meta-analysis. Zeitschrift für Psychologie 2020; 228 (2): 68–80.
12. Noyes R, Kathol RG, Fisher MM, Phillips BM, Suelzer MT, Woodman CL. One-year follow-up of medical outpatients with hypochondriasis. Psychosomatics 1994;35: 533–545.
13. Salkovskis PM, Warwick HMC, Deale AC. Cognitive-Behavioral Treatment for Severe and Persistent Health Anxiety (Hypochondriasis).Brief Treatment and Crisis Intervention 2003; 3: 353–367.
14. Simos G, Hofmann SG. CBT for Anxiety Disorders: A Practitioner Book(lk 135–160). Hoboken, New Jersey: Wiley-Blackwell; 2013.
15. Starcevic V, Noyes R. Hypochondriasis and Health Anxiety: a Guide for Clinicians. New York: Oxford University Press; 2014.
16. Taylor S, Asmundson GJG. Treating Health Anxiety: A Cognitive-Behavioral Approach. New York: Guilford Press; 2004.
17. World Health Organization. RHK-10 Psüühika- ja käitumishäired. Kliinilised kirjeldused ja diagnostilised juhised. Veiko Vasar (toim.). Tartu: Tartu Ülikooli psühhiaatria kateeder; 1992.